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    在IVF-ET 中低劑量長效GnRH-a與短效GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)的評(píng)價(jià)

    2015-08-10 09:19:32李潔詹雪君高軍王瓊鐘依平歐建平周燦權(quán)莊廣倫
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2015年10期
    關(guān)鍵詞:卵母細(xì)胞垂體卵泡

    李潔,詹雪君,高軍,王瓊,鐘依平,歐建平,周燦權(quán),莊廣倫

    (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,廣州 510080)

    隨著GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合促卵泡生成激素控制性卵巢刺激(COS)方案在IVF-ET 中廣泛應(yīng)用,越來越多的資料顯示GnRH-a劑量與劑型在COS中的作用差異,降低GnRH-a劑量與減輕垂體卵巢軸抑制和COS強(qiáng)度相關(guān)。超排卵治療中適當(dāng)降低卵巢刺激強(qiáng)度(Mild or Minimal COS)有利于減少中-重度OHSS發(fā)生、促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟、改善卵母細(xì)胞受精、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎接受性,提高移植周期胚胎種植率和臨床妊娠率。也有作者認(rèn)為其能減少與排卵治療相關(guān)的卵巢癌和乳腺癌。

    減少COS強(qiáng)度(Mild or Minimal COS)方法主要包括:遞減(Step down)方案、中斷FSH(Coasting)治療和低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)。前兩者作用機(jī)理主要是減少成熟卵泡數(shù)目、降低血清E2水平。實(shí)施Step down方案的困難是確定FSH 減量時(shí)機(jī)和劑量需要個(gè)體化。Coasting治療的問題是卵泡成熟后期E2水平快速下降可能影響卵母細(xì)胞質(zhì)量,并且不能夠限制重度OHSS的發(fā)生。低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)理論是在抑制內(nèi)源性LH 峰基礎(chǔ)上,利用體內(nèi)低水平LH 維持卵泡發(fā)育和促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟,同時(shí)減少使用Gn劑量和時(shí)間達(dá)到降低卵巢刺激程度。

    目前低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)方案包括:(1)降低GnRH-a劑量;(2)縮短使用GnRH-a時(shí)間。為了評(píng)價(jià)低劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)方案在COS中的作用,我們?cè)谇捌诠ぷ骰A(chǔ)之上回顧性分析本中心2011年7 月至2011年12 月1 928個(gè)低劑量長效GnRH-a降調(diào)節(jié)IVF-ET 治療周期資料,比較長效低劑量與短效GnRH-a 方案參數(shù),評(píng)估低劑量GnRH-a長方案降調(diào)節(jié)在IVF-ET 中的應(yīng)用。

    資料與方法

    一、一般資料

    2011年7月~12月在本院生殖中心進(jìn)行IVFET 治療的不孕癥夫婦共1 928個(gè)周期。不育原因包括輸卵管因素、男方因素、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙及不明原因不育。女性患者年齡23~43歲,平均(34.3±5.2)歲,不育年限為(5.02±3.53)年。

    二、COS方案

    黃體中期使用長效或短效GnRH-a(達(dá)菲林,Triptorelin,博福-益普生,法國)肌肉注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié),根據(jù)GnRH-a劑量與劑型分為短效組、長效0.375mg、0.8mg、1.0mg組。月經(jīng)第5~7天開始肌肉注射FSH(150~300 U/d)誘導(dǎo)卵泡發(fā)育,采用陰道超聲檢查和血、尿激素測(cè)定監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,當(dāng)2個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線≥18mm,于當(dāng)日21時(shí)給予HCG 6 000-10 000IU或重組HCG 250μg注射觸發(fā)卵母細(xì)胞成熟。獲卵數(shù)<5 個(gè)視為低反應(yīng)組,≥20個(gè)為高反應(yīng)組。

    三、IVF-ET

    HCG 注射36h后取卵進(jìn)行體外培養(yǎng)和授精,卵母細(xì)胞受精第3 天進(jìn)行ET。采用HCG 2 000 IU,Q3D×4或黃體酮40mg/d肌肉注射或陰道栓劑支持黃體。移植胚胎第14天測(cè)定尿妊娠實(shí)驗(yàn),第21~28天進(jìn)行陰道超聲檢查,B 超顯示有胚囊和胎心者確定為臨床妊娠。

    四、血清激素測(cè)定

    采用雅培12000全自動(dòng)免疫發(fā)光儀化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定FSH、LH、孕酮(P)、E2水平。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表達(dá),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、各方案組患者基本情況比較

    0.375mg組患者年齡、不育年限、FSH 水平顯著高于其余3組(P<0.005)(表1)。

    二、各方案組垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)程度比較

    0.375mg組HCG 日LH 水平顯著高于其余3組(P<0.005)。短效GnRH-a組HCG 日P 水平顯著低于其余3組(P<0.005)(表2)。

    三、各方案組IVF-ET 周期卵巢反應(yīng)性與Gn使用情況比較

    短效GnRH-a 組Gn 使用天數(shù)、Gn 總劑量、HMG 天數(shù)、HMG 總量和平均獲卵數(shù)均低于其余3組(P<0.005)(表3)。

    四、各方案組患者IVF-ET 周期促排情況及妊娠結(jié)局比較

    4組間MⅡ卵母細(xì)胞率、正常受精率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);長效GnRH-a 0.8mg組卵母細(xì)胞利用率顯著高于其它3組(P<0.005);長效GnRH-a 1.0mg組臨床妊娠率和種植率高于長效GnRH-a 0.375mg組和短效方案組(P<0.005)(表4)。

    表1 各方案組患者基本情況比較(±s)

    表1 各方案組患者基本情況比較(±s)

    注:與其他3組比較,**P<0.005

    組別 周期數(shù) 年齡(歲) IVF周期數(shù)體重指數(shù)(BMI)(kg/m2)不育年限(年)基礎(chǔ)FSH(U/L)基礎(chǔ)E2(pmol/L)短效方案 835 31.9±4.1 1.5±0.9 21.0±3.5 4.6±3.1 5.9±1.7 129.2±69.9長效 0.375mg 115 32.7±4.8** 1.5±0.8 21.2±2.3 5.3±4.0** 6.2±2.3** 136.2±61.9 0.8mg 180 31.6±4.6 1.5±1.0 20.7±2.3 4.6±3.0 6.0±2.0 630.3±58.7 1.0mg 798 30.2±3.9 1.3±0.6 20.7±2.6 4.2±2.9 5.6±1.3 127.4±64.4

    表2 各方案組患者血清激素水平比較(±s)

    表2 各方案組患者血清激素水平比較(±s)

    注:與其他3組相比,**P<0.005

    組 別 周期數(shù) 啟動(dòng)日FSH(U/L)啟動(dòng)日LH(U/L)啟動(dòng)日E2p(mol/L)HCG 日FSH(U/L)HCG 日LH(U/L)HCG 日E2(pmol/L)HCG 日P(nmol/L)**短效方案 835 2.9±1.3 0.8±0.7 49.8±26.7 12.9±6.0 0.8±0.6 10 866.2±7 515.1 1.9±1.0長效 0.375mg 115 2.9±1.5 1.0±0.5 45.8±18.7 14.0±5.3 1.0±0.6** 11 401.0±5 086.7 2.2±1.3 0.8mg 180 1.7±1.1 0.9±0.5 41.4±13.5 12.9±5.9 0.6±0.5 11 093.5±5 597.6 2.5±1.6 1.0mg 798 1.6±0.9 0.9±0.5 41.0±17.9 11.4±5.9 0.5±0.5 10 778.0±5 825.3 2.2±1.6

    表3 各方案組卵巢反應(yīng)性與Gn使用情況比較(±s)

    表3 各方案組卵巢反應(yīng)性與Gn使用情況比較(±s)

    注:與其他3組比較,**P<0.005

    組 別 周期數(shù) Gn啟動(dòng)劑量(IU)Gn天數(shù)(d)Gn總量(IU)HMG 天數(shù)(d)HMG 總量(IU)平均獲卵數(shù)(個(gè))短效方案 835 202.0±62.2 9.7±2.3** 2 092.6±778.3** 3.1±2.3** 230.0±229.2** 12.8±6.6**長效 0.375mg 115 216.8±60.3 10.7±2.0 2 415.5±850.6 3.5±2.7 303.8±390.7 14.0±8.5 0.8mg 180 195.3±71.0 11.6±2.5 2 427.8±938.9 4.5±3.0 384.1±377.1 16.0±8.6 1.0mg 798 184.4±56.1 11.3±2.9 2 251.8±870.2 4.4±2.8 356.3±314.0 17.0±8.8

    表4 各方案組患者IVF-ET 周期促排情況及妊娠結(jié)局比較[(±s),n(%)]

    表4 各方案組患者IVF-ET 周期促排情況及妊娠結(jié)局比較[(±s),n(%)]

    注:與其他3組比較,**P<0.005;與0.375mg組和短效方案組比較,#P<0.005

    組 別 周期數(shù) MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)(個(gè))MⅡ卵母細(xì)胞率(%)正常受精數(shù)(個(gè))正常受精率(%)移植胚胎數(shù)(個(gè))短效方案 835 10.7±6.3 80.7±17.1 7.5±4.7 67.4±21.6 2.4±0.6長效 0.375mg 115 11.8±8.7 78.2±17.0 8.3±5.8 67.2±22.9 2.3±0.6 0.8mg 180 12.4±8.3 77.3±26.2 9.0±6.4 65.6±22.4 2.4±0.6 1.0mg 798 14.1±7.1 81.8±14.2 9.9±6.3 67.8±22.6 2.2±0.5組 別 周期數(shù) 可用胚胎數(shù)(個(gè))卵母細(xì)胞利用率(%)臨床妊娠率 種植率短效方案 835 5.3±3.8 43.8±21.6 299/662(45.2) 437/1 583(27.6)長效 0.375mg 115 5.9±4.5 43.0±21.2 44/95(46.3) 59/216(27.3) 0.8mg 180 5.6±4.7 56.4±25.4** 59/116(50.9) 77/274(28.1) 1.0mg 798 6.8±5.2 41.3±21.5 284/520(54.6)# 408/1 154(35.4)#

    五、不良反應(yīng)與并發(fā)癥

    長效GnRH-a 1.0mg組卵巢低反應(yīng)(獲卵數(shù)≤5個(gè))率和取消移植率均顯著低于其余3 組(P<0.005);長效GnRH-a 1.0mg組和0.8mg組卵巢高反應(yīng)(獲卵數(shù)≥20 個(gè))率顯著高于長效GnRH-a 0.375mg組和短效方案組(P<0.005)(表5)。

    表5 各方案組患者IVF-ET 周期不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

    討 論

    在COS治療中,基于GnRH-a短時(shí)給藥對(duì)垂體激發(fā)作用引起的血清LH 和FSH 升高有利于增加卵泡募集,而長期給藥導(dǎo)致垂體局部受體脫敏和消耗能夠有效地抑制排卵前LH 峰出現(xiàn)和降低晚卵泡期血清LH 水平,從而具有減少卵泡過早黃素化和取消周期、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。GnRH-a聯(lián)合Gn方案成功應(yīng)用于體外受精-胚胎移植(IVFET)的控制性超排卵治療已20 余年。但是隨著GnRH-a不同劑型、劑量和方案應(yīng)用數(shù)據(jù)的積累,文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]和我們的前期研究[3]都顯示:GnRH-a對(duì)垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用呈現(xiàn)劑量依賴性;當(dāng)垂體-卵巢軸出現(xiàn)過度抑制時(shí)可能導(dǎo)致卵巢反應(yīng)性降低,臨床表現(xiàn)為卵巢反應(yīng)不良(獲卵數(shù)≤4個(gè),HCG日血清E2≤3 670pmol/L)或使用Gn 劑量增加和時(shí)間延長。此外人群中還存在個(gè)體差異導(dǎo)致的對(duì)GnRH-a同一劑量或劑型垂體-卵巢軸降調(diào)節(jié)程度不同、卵巢對(duì)后續(xù)Gn 刺激反應(yīng)不一。

    一、垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用

    經(jīng)典的GnRH-a降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)指在Gn啟動(dòng)治療前卵巢達(dá)到靜息狀態(tài):血清E2≤50 pg/ml(183pmol/L),卵泡直徑≤5~10 mm 或子宮內(nèi)膜厚度<5mm。文獻(xiàn)報(bào)道在IVF-ET 中GnRH-a短效劑型的全量、半量和長效劑型的全量、半量與1/3量的應(yīng)用均能滿足上述降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。早期實(shí)驗(yàn)研究表明長效GnRH-a全量、半量單次給藥和短效GnRH-a 0.1mg/d連續(xù)給藥后GnRH-a血藥濃度分別在0.23、0.11和0.11ng/ml水平,并可維持在50~60d,而0.11ng/ml的GnRH-a血藥濃度已足以有效地抑制血清LH 水平[6]。我們前期報(bào)道短效GnRH-a制劑全量和半量方案、長效GnRH-a制劑全量、半量與1/3量方案在降調(diào)節(jié)2~3周或Gn啟動(dòng)治療時(shí)血清LH 水平存在顯著差別,LH 水平恢復(fù)時(shí)間也存在顯著差異[3]。本研究中短效方案組與長效0.375 mg 組 血 清LH 水 平 相 似,Gn 啟 動(dòng) 日LH 水平[(0.8±0.7)vs.(0.9±0.5)U/L]和HCG 日LH 水平[(0.8±0.6)vs.(0.5±0.5)U/L]分別低于和高于0.8mg和1.0mg組,但E2水平無差別,提示隨劑量降低長效GnRH-a也呈現(xiàn)出對(duì)垂體的不完全抑制作用,而在卵巢水平對(duì)E2合成沒有顯著影響。

    二、卵泡發(fā)育同步性

    文獻(xiàn)報(bào)道在COS中卵巢反應(yīng)不良發(fā)生率為5%~22%,差別較大,提示與使用的GnRH-a/Gn方案有關(guān)。盡管GnRH-a的早期激發(fā)作用有利于卵泡募集,增加同步化。但是降調(diào)節(jié)作用階段的極低LH 水平和外源性Gn劑量不足時(shí)都會(huì)造成卵泡發(fā)育與成熟的不同步現(xiàn)象。目前,垂體-卵巢軸降調(diào)節(jié)程度與GnRH-a存在量效關(guān)系和IVF-ET治療周期中不需要完全降調(diào)節(jié)作用的觀點(diǎn)已得到公認(rèn)。臨床實(shí)踐也證明了長效GnRH-a全量存在垂體-卵巢的過度抑制。長效GnRH-a全量、半量與1/3量方案在Gn啟動(dòng)日和HCG 日LH 水平存在顯著差別,卵巢異常反應(yīng)率增加[3,7-8]。有研究證實(shí)長效GnRH-a全量、半量單次給 藥 和 短 效GnRH-a 0.1mg/d連 續(xù)7d 給 藥 后GnRH-a血藥濃度分別為0.23ng/ml、0.11ng/ml和0.11ng/ml,并可維持40d。而GnRH-a血藥濃度達(dá)0.11ng/ml已足以有效地抑制LH 合成與分泌[4]。因此有必要探討能夠滿足IVF-ET 治療要求的GnRH-a最低劑量或方案。

    由于不同GnRH-a存在生物學(xué)效價(jià)和半衰期的差別以及不同個(gè)體對(duì)GnRH-a敏感性的差異導(dǎo)致卵巢對(duì)后續(xù)誘導(dǎo)排卵藥物反應(yīng)的不同[9]。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)長效方案中隨劑量增加獲卵數(shù)增多,高反應(yīng)率在0.8 mg和1.0 mg組顯著增高,而低反應(yīng)率明顯下降,均與短方案存在顯著差異,提示長方案中卵母細(xì)胞發(fā)育同步性較好。目前認(rèn)為這種現(xiàn)象主要與GnRH-a降調(diào)節(jié)后卵泡期血清FSH、LH、E2水平有關(guān)。導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)卵泡發(fā)育不均一性,在臨床上表現(xiàn)為獲卵數(shù)減少,使用Gn劑量增加、時(shí)間延長,但E2水平?jīng)]有顯著下降,與卵巢儲(chǔ)備下降或者反應(yīng)不良存在差別。本研究的不足是回顧性分析,4組間年齡和基礎(chǔ)FSH 水平存在差異,未能根據(jù)竇前卵泡計(jì)數(shù)和抗苗勒管激素(AMH)水平等評(píng)估后再選擇方案和Gn啟動(dòng)劑量,尚不足以說明COS治療中卵巢反應(yīng)性差異的真實(shí)原因。

    三、IVF-ET 相關(guān)參數(shù)與結(jié)局

    IVF-ET 周期中成功的COS治療包括:獲得足夠數(shù)目的高質(zhì)量卵母細(xì)胞或胚胎、最低限度的黃體功能缺陷和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究資料表明3個(gè)長效低劑量方案組獲卵數(shù)、MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)和可用胚胎數(shù)均顯著高于短效組,但MⅡ卵母細(xì)胞率、正常受精率無顯著差異;短效組卵母細(xì)胞利用率、妊娠率和種植率顯著低于長效組,流產(chǎn)率高于長效組,可能與胚胎質(zhì)量受到影響有關(guān)。由于4組間存在年齡、移植胚胎數(shù)目和黃體支持方案的差異,同時(shí)還缺乏累計(jì)臨床妊娠率和冷凍胚胎周期資料,不足以說明對(duì)IVF-ET 結(jié)局的影響。

    垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用與GnRH-a劑型和劑量有關(guān),短效方案組Gn啟動(dòng)日血清LH 水平低于1.0mg和0.8mg組;0.375mg組HCG 日高于1.0mg和0.8mg組,提示隨劑量降低長效GnRHa也呈現(xiàn)對(duì)垂體的不完全抑制作用,在卵巢水平對(duì)E2合成沒有顯著影響。綜合考慮COS與IVF-ET相關(guān)因素與結(jié)局關(guān)系,從這部分較大樣本的資料中可以初步看到GnRH-a降調(diào)節(jié)的劑型與劑量對(duì)卵巢反應(yīng)性、后續(xù)使用Gn 啟動(dòng)劑量與時(shí)間、血清FSH、LH、E2水平和IVF-ET 結(jié)局密切相關(guān)。長效低劑量方案組具有卵泡發(fā)育同步性較好、胚胎種植率、臨床妊娠率高、患者依從性好,治療過程簡單、方便、沒有多次局部注射的痛苦等優(yōu)勢(shì),與傳統(tǒng)的長方案明顯不同,是值得推薦的COS方案。但低劑量長效GnRH-a對(duì)IVF-ET 結(jié)局的影響還有待于前瞻隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步闡明。

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