掌握自然周期取得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞時(shí)機(jī)的探討

王鳳，鄧偉芬，楊尚武

（1.廣東省武警邊防總隊(duì)醫(yī)院生殖中心，深圳 518000，2.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院生殖中心，深圳 518001）

自控制性超排卵（COH）在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)中使用，IVF 成功率已大幅度提升，但仍有部分不孕患者并不能因COH 而獲益，如激素依賴性腫瘤疾病乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等患者使用促排卵藥物可增加其復(fù)發(fā)率，不孕癥合并子宮肌瘤患者使用促排藥物可能使肌瘤增大或變性，卵巢低反應(yīng)患者應(yīng)用COH 技術(shù)獲卵率低等［1］。對(duì)于此類患者，自然周期取卵往往更具優(yōu)越性。然而自然周期取卵獲卵率低且取消率高一直困擾著生殖醫(yī)學(xué)研究者。為探討掌握自然周期取得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞的時(shí)機(jī)，本文分析并統(tǒng)計(jì)本中心自然周期取卵75例患者臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

一、資料與方法

1.一般 資 料：選 擇2012 年12 月～2013 年12月，因卵巢低反應(yīng)采用其他促排方案獲卵率低，合并激素依賴性相關(guān)腫瘤疾病、卵巢良性腫瘤不宜使用促排藥物而采用自然周期取卵的患者共75例，共147個(gè)取卵周期，有5個(gè)周期卵已排，剔除研究，納入研究共142個(gè)周期，平均年齡（38.4±5.8）歲，不孕年限（5.9±4.7）年，卵巢低反應(yīng)32例，子宮肌瘤8例，子宮腺肌癥5例，子宮肌瘤合并卵巢低反應(yīng)13例，子宮腺肌癥合并卵巢低反應(yīng)7 例，乳腺癌根治術(shù)后2 例，卵巢畸胎瘤8 例，基礎(chǔ)LH（5.74±3.3）U／L、FSH（11.98±6.68）U／L、E2（199.8±140.2）pmol／L，共取得卵母細(xì)胞117 個(gè)，其中成熟卵共97 個(gè)，未取得卵共25 個(gè)周期，周期取消率17.6%（25／142），形成可用胚胎84個(gè)。

2.方法：卵泡監(jiān)測(cè)及分組：（1）自月經(jīng)第10天開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑≥14mm 時(shí)查性激素：LH、E2、孕酮（P），根據(jù)激素水平及卵泡大小決定取卵時(shí)間，根據(jù)P值判斷LH 是上升支還是下降支，P＜3.17nmol／L為上升支，P＞3.17nmol／L 為下降支。上升支E2接近峰值（900～1 100）pmol／L，LH＜10U／L，P＜3.17nmol／L，當(dāng)晚注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，曲普瑞林，博福-益普生，法國(guó)），32～33h取卵；E2接近到達(dá)峰值（1 100pmol／L左右），45＞LH＞10U／L，P 接近3.17nmol／L，立即注射GnRH-a，一般24～31h取卵，即第2天取卵；LH 每相差5U／L，增加或減少1h，并用布洛芬（中美天津史克制藥有限公司，0.3g／粒）2粒、Q8h口服延遲排卵；E2剛過(guò)峰值，LH≥45U／L，P 在3.17 nmol／L，24h以內(nèi)緊急取卵，無(wú)需注射GnRH-a，并用布洛芬延遲排卵；下降支E2（350～750）pmol／L，LH 下降支（15～45）U／L，P（3.17～6.34）nmol／L，無(wú)需注射GnRH-a，當(dāng)天適時(shí)取卵。根據(jù)是否獲卵，分為獲卵組和未獲卵組。根據(jù)HCG 日LH 水平將LH 上升支分為＜10U／L、10～20U／L、20～30U／L、30～40U／L、＞40U／L 5個(gè)水平段，將每個(gè)水平段的獲卵情況及優(yōu)質(zhì)獲卵情況繪制成立方圖。（2）卵母細(xì)胞質(zhì)量的評(píng)估：根據(jù)劍橋Bourn Hall醫(yī)療中心的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卵冠丘分為6級(jí)［2］：極不成熟卵：卵母細(xì)胞和放射冠緊密圍繞卵母細(xì)胞周圍，脫顆粒后見(jiàn)卵母細(xì)胞中大的細(xì)胞核，無(wú)第一極體形成。不成熟卵母細(xì)胞：放射冠仍舊緊密圍繞卵母細(xì)胞，卵丘細(xì)胞開(kāi)始發(fā)育，無(wú)第一極體形成。排卵前卵泡（成熟卵泡）：放射冠呈放射狀排卵，卵丘擴(kuò)散但仍然有細(xì)胞形態(tài)，極體形成。非常成熟卵泡：放射冠近于消失，不再緊密圍繞在卵母細(xì)胞周期，卵母細(xì)胞明顯可見(jiàn)，卵丘進(jìn)一步擴(kuò)散但仍有細(xì)胞形態(tài)，第一極體常見(jiàn)。黃素化卵母細(xì)胞：部分卵丘細(xì)胞堆積成團(tuán)圍繞在卵母細(xì)胞周圍，原來(lái)放射冠位置的其余卵丘細(xì)胞已經(jīng)變成含有少量細(xì)胞的凝膠團(tuán)。閉鎖的卵母細(xì)胞：卵母細(xì)胞周圍仍有少量的顆粒細(xì)胞，無(wú)卵丘或少量卵丘，卵母細(xì)胞發(fā)黑。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用spss17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和率（%）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，四格表資料采用Fisher 確切概率法；結(jié)果均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.獲卵組與未獲卵組患者一般情況：年齡、不孕年限、疾病構(gòu)成比、基礎(chǔ)FSH、LH、E2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HCG 日LH 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而E2、P、卵泡大小，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.HCG 日不同LH 水平比較：結(jié)果顯示LH 在上升支10～20 U／L 組獲得成熟優(yōu)質(zhì)卵最多，與其他幾組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）。

表1 獲卵組與未獲卵組臨床資料比較（±s）

表1 獲卵組與未獲卵組臨床資料比較（±s）

注：與未獲卵組比較，＊P＜0.05

組 別 年齡（歲） 不孕年限（年）疾病構(gòu)成比 基礎(chǔ)性激素水平卵巢低反應(yīng)（例）合并腫瘤（例） LH（U／L） E2（pmol／L） FSH（U／L）獲卵組 38.9±5.93 5.52±4.05 44 35 5.98±2.88 209±141.2 10.62±5.30未獲卵組 35.0±5.93 7.00±4.30 4 2 5.13±3.96 189±112.3 12.45±9.38組 別 月經(jīng)周期（d） 誘發(fā)排卵日LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 卵泡直徑（mm）獲卵組 12.73±2.45 21.85±18.24＊1 333.70±420.0 2.15±1.09 16.58±2.91未獲卵組 11.75±2.37 42.88±28.78 1 146.60±597.7 2.28±0.73 16.40±2.01

圖1 不同LH 水平獲卵及優(yōu)質(zhì)卵情況比較圖

3.移植情況：根據(jù)患者移植日內(nèi)膜情況、輸卵管病變情況及既往移植情況及胚胎個(gè)數(shù)，選擇冷凍胚胎或鮮胚移植。75例患者新鮮周期／同時(shí)解凍前次胚胎移植或采用自然周期凍融胚胎移植（FET）1～3枚胚胎，共移植57 例，12 例成功妊娠，妊娠率21.1%（12／57）。

三、討論

1.自然周期取卵的優(yōu)劣：自然周期可杜絕促排卵藥物引起卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)于有激素依賴性腫瘤患者及卵巢低反應(yīng)反復(fù)促排卵獲卵率低的患者提供了IVF 的機(jī)會(huì)。研究認(rèn)為卵巢低反應(yīng)患者采用自然周期取卵的妊娠率較其他促排卵方案高［3］。莊廣倫等［4］認(rèn)為超生理劑量的Gn反復(fù)多次應(yīng)用可能是一部分人發(fā)生激素依賴性腫瘤的原因，同時(shí)，反復(fù)大劑量的Gn應(yīng)用可能造成卵巢功能的衰竭。自然周期具有費(fèi)用少、患者痛苦小、可連續(xù)性操作等優(yōu)勢(shì)［5-6］。但自然周期取卵時(shí)機(jī)較難掌握，不容易獲得成熟的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞，形成可用胚胎少，成功率相對(duì)較低。

2.掌握自然周期取卵時(shí)機(jī)的關(guān)鍵：LH 峰通過(guò)作用于顆粒細(xì)胞LH 受體，使卵丘細(xì)胞產(chǎn)生促成熟蛋白質(zhì)，從而使細(xì)胞內(nèi)腺苷酸（cAMP）環(huán)化酶活性、磷酸化蛋白質(zhì)速率及胞漿內(nèi)微絲微管合成增加，卵母細(xì)胞成熟抑制因子（OMI）下降，成熟促進(jìn)因子（maturation promoting factor，MPF）增加，誘導(dǎo)胞核、胞漿及胞膜成熟。同時(shí)LH 峰通過(guò)受體結(jié)合作用激活特異性酶活性，促進(jìn)卵丘膨脹與顆粒細(xì)胞分離，卵泡壁生產(chǎn)纖溶酶原激活物，顆粒細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素最終導(dǎo)致排卵，其常在LH 峰持續(xù)34～35h后發(fā)生［7］。從而我們推測(cè)在LH 峰出現(xiàn)的時(shí)候取卵較容易取得優(yōu)質(zhì)的成熟卵母細(xì)胞。故監(jiān)測(cè)血清中的LH 值變化，有助于我們掌握自然周期取卵時(shí)機(jī)。本文通過(guò)密切監(jiān)測(cè)75例患者的142個(gè)自然周期取卵中卵泡發(fā)育及血激素水平變化，根據(jù)卵泡及激素水平估計(jì)排卵時(shí)間，適時(shí)取卵發(fā)現(xiàn)在LH 激素水平處于上升支10～20 U／L 誘發(fā)排卵（trigger），獲得成熟優(yōu)質(zhì)卵率高（100%），與其他不同LH 水平各組比 較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P ＜0.05）。當(dāng)LH ＞30U／L后獲卵下降，LH＞40 U／L 組獲卵率最低，僅為63.6%。高彥等［8］的研究認(rèn)為L(zhǎng)H＞30 U／L時(shí)卵母細(xì)胞取卵前排出率高達(dá)72.73%，本資料與其相符。本文中LH＜10 U／L 組獲的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞率為60%，低于10～20 U／L 組，預(yù)示LH＜10 U／L時(shí)LH 峰尚未出現(xiàn)，卵母細(xì)胞可能尚未成熟，若想獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞，需進(jìn)一步研究。但LH峰監(jiān)測(cè)困難，且自然周期卵泡發(fā)育各不相同，每個(gè)人的LH 峰值并不相同，早排卵或取得未成熟卵常有發(fā)生?？镅悠降龋?］采用分段取卵，非緊急狀態(tài)下32～34h取卵，當(dāng)誘發(fā)排卵第2 日E2下降超過(guò)一半或LH 出現(xiàn)峰值后緊急取卵（24h內(nèi)取卵），獲得較高的獲 卵 率（91.4%）。Nargund 等［10］研 究 認(rèn) 為 布洛芬或消炎痛等非甾體類消炎藥有助于延長(zhǎng)排卵時(shí)間，最長(zhǎng)者延長(zhǎng)72h，本中心對(duì)LH 處于上升支＞10U／L～下降支前患者常規(guī)給予布洛芬延遲排卵，其總獲卵率91.1%（92／101），似有一定效果，但未進(jìn)行分組比較，不能得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。楊嫦玉等［11］研究認(rèn)為采用雙腔取卵針可以避免卵母細(xì)胞的漏吸，在自然周期中應(yīng)用可以獲得較高的獲卵率。然而個(gè)體間存在較大差異，且自然周期卵泡發(fā)育各不相同，LH 峰可能出現(xiàn)在一天的某個(gè)時(shí)辰或一周中的某一天不易掌握，所以掌握自然周期獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞取卵的時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步研究。

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