骨科老年手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染的病原菌分析及臨床防治

骨科老年手術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染的病原菌分析及臨床防治

趙學(xué)寨

(河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 骨外科, 河南 平頂山, 467000)

關(guān)鍵詞:骨科手術(shù); 老年患者; 醫(yī)院感染; 病原菌; 耐藥性監(jiān)測

隨著交通意外等因素導(dǎo)致的骨創(chuàng)傷病例的增加，中國接受骨科手術(shù)治療的患者不斷增加，老年人群易合并骨質(zhì)疏松、慢性基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等其它疾病，所以發(fā)生骨傷、骨病及術(shù)后感染的機(jī)率更高[1], 且治療難度也更大。本研究針對骨科老年手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的病原菌分布及臨床防治措施進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2014年12月在本院骨科接受手術(shù)治療的800例老年患者作為研究對象，根據(jù)其術(shù)后是否合并感染，將其分為感染組(102例)和未感染組(698例)。患者男418例，女382例，年齡60～75歲，平均(68.2±4.9)歲。

1.2檢測方法

采集感染組患者的手術(shù)切口膿液、尿液、血液、引流液、糞便等樣本，應(yīng)用全自動培養(yǎng)系統(tǒng)對樣本中的病原菌進(jìn)行分離培養(yǎng)，對在同一患者檢出的重復(fù)菌落予以剔除，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)和大腸埃希菌(ATCC 25922)，應(yīng)用K-B瓊脂法對培養(yǎng)分離出的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)手冊進(jìn)行結(jié)果判定(藥敏紙片購自法國生物梅里埃公司)。

1.3觀察指標(biāo)

對2組患者的年齡、性別、住院時間、合并高血壓、高血糖、高脂血癥、癌癥等情況及應(yīng)用呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、預(yù)防性抗生素治療情況進(jìn)行觀察和比較。

<1)，且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立．

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1老年骨科手術(shù)患者術(shù)后感染部位的分布

在發(fā)生術(shù)后感染102例老年骨科手術(shù)患者中，患者感染部位：手術(shù)切口感染29例(28.4%); 呼吸系統(tǒng)感染18例(17.6%); 消化系統(tǒng)感染14例(13.7%); 泌尿生殖系統(tǒng)感染14例(13.7%); 血液系統(tǒng)感染10例(9.8%); 皮膚感染9例(8.8%); 神經(jīng)系統(tǒng)感染5例(4.9%)?？梢姡中g(shù)切口是最為常見的感染部位(28.4%)，其次為呼吸系統(tǒng)(17.6%)。

2.2老年骨科手術(shù)患者術(shù)后感染病原菌標(biāo)本

來源及菌種分布

在本組發(fā)生術(shù)后感染102例老年骨科手術(shù)患者中，共檢出病原菌115株，多重感染病例為13例。其中，膿液檢出菌株36株(31.3%); 尿液25株(21.7%); 血液19株(16.5%); 引流液13株(11.3%); 糞便10株(8.7%); 其它12株(10.4%)?？梢?，在膿液中檢出的菌株最多(31.3%), 其次為尿液(21.7%)。

骨科老年手術(shù)患者術(shù)后感染的病原菌種類分布：金黃色葡萄球菌: 23株(20.0%); 溶血葡萄球菌: 14株(12.2%); 表皮葡萄球菌: 12株(10.4%)。鮑氏不動桿菌：28株(24.3%); 銅綠假單胞菌: 17株(14.8%); 肺炎克雷伯菌: 14株(12.2%)。在檢出菌株中，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占57.4%和42.6%, 檢出率最高的菌種為鮑氏不動桿菌(24.3%)和金黃色葡萄球菌(20%)。

2.3老年骨科手術(shù)患者術(shù)后感染主要病原菌的

耐藥性

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，檢出的革蘭陽性病原菌對青霉素G、紅霉素、氯霉素的耐藥率較高，均超過65%，而對萬古霉素、替考拉寧、乙酰唑胺的耐藥率較低，均低于10%，見表1。檢出的革蘭陰性病原菌對諾氟沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮的的耐藥率較高，均超過40%，而對美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低，均低于5%，見表2。

表1　老年骨科手術(shù)患者術(shù)后感染主要革蘭陽性

表2　骨科老年手術(shù)患者術(shù)后感染主要革蘭陰性

2.4老年骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素分析

感染組與未感染組患者在年齡、住院時間、合并癥、應(yīng)用呼吸機(jī)、應(yīng)用導(dǎo)尿管、預(yù)防性抗生素治療方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而2組患者在性別方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

3討論

由于骨科手術(shù)的創(chuàng)面暴露范圍較大，而且老年患者術(shù)后的身體狀態(tài)較差、抵抗力較低，因此，術(shù)后感染是老年骨科手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥。骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的多發(fā)部位主要包括手術(shù)切口、皮膚軟組織和泌尿生殖系統(tǒng)等，大部分患者均可伴有體溫升高、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增高等全身性表現(xiàn)[2]。術(shù)后感染可嚴(yán)重影響手術(shù)的治療效果、延緩切口愈合速度和患者的康復(fù)速度、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的術(shù)后感染可危及患者生命，所以預(yù)防、控制和治療術(shù)后感染是骨科臨床醫(yī)生的重要任務(wù)[3]。

表3　骨科老年手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)因素分析[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，在本組發(fā)生術(shù)后感染的102例老年骨科手術(shù)患者中，手術(shù)切口病例最多，占28.4%。共檢出病原菌115株，其中，在膿液中檢出的菌株最多，占31.3%。在檢出菌株中，革蘭陰性菌占57.4%，檢出率最高的菌種為鮑氏不動桿菌(24.3%), 革蘭陰性菌對諾氟沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮的的耐藥率較高，對美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低。革蘭陽性菌42.6%, 檢出率最高的菌種為金黃色葡萄球菌(20%)，革蘭陽性菌對青霉素G、紅霉素、氯霉素的耐藥率較高，對萬古霉素、替考拉寧、乙酰唑胺的耐藥率較低。這說明切口感染仍然是老年骨科術(shù)后感染患者的最常見感染部位，對切口化膿液的提取和檢測對于鑒定病原菌具有重要的意義，致病菌對傳統(tǒng)的青霉素類和喹諾酮類抗生素的耐藥率均較高。值得引起臨床醫(yī)生注意的是，檢出的金黃色葡萄球菌和銅綠假單孢菌對傳統(tǒng)抗生素的耐藥率較高。金黃色葡萄球菌是常見的致病菌，特別是近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已成為醫(yī)院感染重要的致病菌，MRSA具有高耐藥、高致死率的特點(diǎn)，其耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶水解β-內(nèi)酰胺類抗生素、編碼產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白2a從而表現(xiàn)為對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥[4]。針對MRSA感染的防控已發(fā)展成為一項(xiàng)威脅全球公共衛(wèi)生安全的重要課題，而且MRSA的多重耐藥現(xiàn)象呈現(xiàn)日益嚴(yán)重的趨勢[5]，隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，國外已出現(xiàn)了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)，而這種細(xì)菌被稱為超級細(xì)菌或沉默的殺手[6]，已成為醫(yī)學(xué)界共同面臨的巨大挑戰(zhàn)。銅綠假單胞菌是一種能引起人和動物感染的條件致病菌，也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要菌屬[7]。近年來，銅綠假單孢桿菌對喹諾酮類等多種抗生素的耐藥率呈現(xiàn)出了增高的趨勢，這與細(xì)菌的藥物敏感DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ各亞基編碼基因的突變有關(guān)，而且細(xì)菌的外膜通透性屏障和主動外排系統(tǒng)的協(xié)同作用也會使其對多種類型抗菌藥物耐藥。因此，對骨科術(shù)后感染中的銅綠假單孢桿菌的耐藥性監(jiān)測也具有十分重要的意義。

年齡和合并癥是患者臨床特征因素，高齡和復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致患者的免疫力低下，抵抗致病菌侵襲的能力降低。住院時間因素是一項(xiàng)重要的相關(guān)指標(biāo)。有研究[8]結(jié)果顯示，骨科手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生時間大多在住院后的3～4周，住院后一周內(nèi)的發(fā)生率最低，隨著住院時間的加長，發(fā)生感染的機(jī)率也越高，而且住院等待手術(shù)的時間越長，其切口感染率也越高[9]。機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作在增加術(shù)后感染風(fēng)險方面的作用已被大量研究所證實(shí)。因此，在骨科手術(shù)術(shù)后的治療和護(hù)理中，應(yīng)該注意各種操作的無菌，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。預(yù)防性抗生素應(yīng)用是影響術(shù)后感染率的重要因素，應(yīng)用時機(jī)及方法的選擇也是重要的臨床研究課題。有研究[10]顯示，在預(yù)防骨科術(shù)后感染方面，圍術(shù)期合理應(yīng)用抗生素的療效要好于術(shù)后應(yīng)用抗生素且不良反應(yīng)小，而術(shù)后使用抗生素抗感染治療的使用時間長，不但給患者帶來不便，隨著使用時間的延長還會增加感染和抗生素耐藥的風(fēng)險。有研究[11-12]還證實(shí)，在一般的骨科手術(shù)術(shù)后，使用兩種抗菌藥物并不能觀察到優(yōu)勢，聯(lián)合用藥反而會增加藥物治療費(fèi)用和藥物對機(jī)體的損害。因此，在臨床應(yīng)用時應(yīng)遵循抗菌藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，嚴(yán)格控制二聯(lián)用藥。事實(shí)上，影響骨科手術(shù)術(shù)后感染的潛在因素多種多樣，除上述因素外，切口類型、手術(shù)類型及部位、手術(shù)時間和地點(diǎn)、是否是接臺手術(shù)、手術(shù)人員等其它因素也是影響骨科手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險的潛在因素[13]。同時，由于骨科手術(shù)切口閉合要去除切口中微粒物質(zhì)和細(xì)菌等異物，而沖洗是減少切口上沾染的細(xì)菌數(shù)量、預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。因此，正確的清創(chuàng)、沖洗對于降低骨科術(shù)后感染的發(fā)生也具有重要的意義[14-15]。總之，在醫(yī)院管理和臨床實(shí)踐中，必須通過加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)重控制操作程序，加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理和消毒滅菌管理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免手術(shù)中的過大或粗暴操作，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后管理等多種方式才能達(dá)到降低骨科手術(shù)術(shù)后感染率的效果[16-17]。

參考文獻(xiàn)

[1]楊群英, 楊園園, 陶樹平, 等. 骨科手術(shù)患者切口感染的危險因素分析與預(yù)防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(7): 1711.

[2]陳細(xì)毛.骨科手術(shù)感染臨床分析[J]. 中國民族民間醫(yī)藥, 2010, 16(20): 143.

[3]匡春玲. 骨科手術(shù)切口感染的預(yù)防護(hù)理對策及其效果[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(27): 666.

[4]俞蕙, 吳霞. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥機(jī)制及研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2012, 31(22): 1704.

[5]于旭紅, 王冬, 王睿. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的研究進(jìn)展[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2011, 27(4): 306.

[6]廖遠(yuǎn)泉. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染研究進(jìn)展[J]. 疾病監(jiān)測, 2012, 27(7): 580.

[7]王麗娟, 徐修禮, 史皆然, 等. 多藥耐藥銅綠假單胞菌研究進(jìn)展[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 34(13): 1713.

[8]艾民. 淺談骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的預(yù)防護(hù)理[J]. 大家健康：學(xué)術(shù)版, 2014, 8(5): 288.

[9]杭靈燕.骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的預(yù)防護(hù)理[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(4): 831.

[10]周倫, 蘇昕. 骨科手術(shù)后抗感染治療體會[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2013, 15(3): 544.

[11]梁智明, 何錦鈞, 梁碧怡.48例骨科手術(shù)術(shù)后抗生素聯(lián)用對比分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2010, 10(7): 635.

[12]肖夕鳳, 龔秀萍, 王加寬.骨科老年手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)因素及護(hù)理對策[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(8): 20.

[13]趙松濤, 段澤敏, 方慶山, 等.引起骨科手術(shù)切口感染潛在因素及預(yù)防措施探討[J]. 貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 36(4): 122.

[14]任華.骨科手術(shù)清創(chuàng)沖洗的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2010, 45(6): 522.

[15]余江, 蔣科, 吳思宇, 等. 骨科老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險因素評估[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2013, 35(11): 1160.

[16]王桂先.基層醫(yī)院骨科手術(shù)切口感染因素與防控對策[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2010, 23(7): 2338.

[17]羅穗萍. 骨科老年患者術(shù)后的護(hù)理體會[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(12): 63.

收稿日期:2015-03-27

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-145-03

DOI:10.7619/jcmp.201512052