主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理

主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理

祖麗

(安徽省安慶市立醫(yī)院 導(dǎo)管室, 安徽 安慶, 246003)

關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈夾層; 手術(shù)配合; 護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是由各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈腔內(nèi)高壓血流灌入中膜形成真、假“雙腔”主動(dòng)脈，是常見的致命性疾病，起病急、病情進(jìn)展快、早期死亡率高，50%的患者死于起病48 h內(nèi)[1]。夾層累及主動(dòng)脈弓部可引起腦供血不足，甚至昏迷、偏癱等。夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血，破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量咯血或嘔血，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。因此，內(nèi)科保守治療的預(yù)后兇險(xiǎn)，然而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、技術(shù)水平與設(shè)備條件要求高，病死率也較高。近年來發(fā)展的介入治療技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的一種有效的治療方法[2]。并且，主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期的護(hù)理也是患者生命安全和手術(shù)成功的重要保證。本研究探討主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年1月—2014年5月經(jīng)CT確診為主動(dòng)脈夾層的患者33例，其中男29例，女4例，年齡37～73歲，平均年齡(54.9±8.2)歲。均為Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者，并以突發(fā)胸痛、持續(xù)撕裂樣，并向腰背部放射急診入院。33例患者中，31例患者有高血壓病史，1例有心包積液合并肺心病。所有患者均經(jīng)CT確診為Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層，常規(guī)于支架置入術(shù)前行主動(dòng)脈造影檢查，顯示破口位置。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，沿右側(cè)股動(dòng)脈徑路切開4～5 cm小口，顯露股動(dòng)脈，在股動(dòng)脈前方縫合一直徑約0.5 cm荷包，荷包縫線內(nèi)直視下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘置入標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管并于升主動(dòng)脈處造影。測(cè)量破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離。置入金屬交換導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲置入主動(dòng)脈覆膜支架，定位后釋放支架，隔絕主動(dòng)脈破口。造影復(fù)查支架隔絕情況，見到破口完全封閉，真腔血流恢復(fù)正常后撤出豬尾巴導(dǎo)管，結(jié)扎荷包，常規(guī)縫合切口。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染及抗凝治療3個(gè)月[3]。

2結(jié)果

33例患者覆膜支架均成功植入，復(fù)查見動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)完全能被血栓填充，假腔較前明顯縮小，真腔血流通暢。所有患者均在術(shù)后4周內(nèi)康復(fù)出院。

3討論

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1一般護(hù)理原則:入院后即刻心電監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床休息，減少家屬探視；保持病室安靜、舒適；低鹽、低脂飲食，飲食宜清淡易消化。指導(dǎo)患者避免用力排便，避免劇烈咳嗽，保證患者較好的睡眠[3]。

3.1.2監(jiān)測(cè)生命體征:本組患者均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量等變化。遵醫(yī)囑予口服ACEI類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等?？刂菩穆试?0～70次/min，對(duì)使用硝普鈉控制血壓的患者，血壓維持在110/70 mmHg左右，嚴(yán)格控制泵入的劑量，并在輸注時(shí)注意避光。

3.1.3術(shù)前患者準(zhǔn)備:測(cè)量患者身高、體質(zhì)量，準(zhǔn)確計(jì)算術(shù)中肝素用量；問既往有無過敏史及記錄碘過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備。查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與手術(shù)有關(guān)的各種簽字。觸診雙下肢足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察下肢皮膚顏色與溫度。術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，遵醫(yī)囑術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使患者充分休息。

3.1.4術(shù)前訪視:導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)前1 d向患者及家屬簡(jiǎn)單說明手術(shù)的必要性、手術(shù)大致過程、手術(shù)安全性及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)。做好患者及家屬的思想工作，使患者及家屬正確對(duì)待疾病，不可過分緊張，也不可過度輕視。避免緊張情緒引起血壓升高和輕視造成不遵醫(yī)囑行為發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.2手術(shù)配合

3.2.1導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備:①環(huán)境準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格按照消毒隔離制度進(jìn)行手術(shù)間的處理，做好消毒工作。調(diào)節(jié)手術(shù)間最佳溫濕度，做好防寒保暖；②儀器設(shè)備準(zhǔn)備：除顫儀、麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、有創(chuàng)壓力監(jiān)護(hù)儀、氧氣、負(fù)壓吸引器、微量輸液泵等擺放到手術(shù)間內(nèi)適當(dāng)位置，檢查數(shù)字化DSA設(shè)備、高壓注射器、影像處理工作站等計(jì)算機(jī)設(shè)備，保證其功能良好，能正常使用；③手術(shù)器械及介入耗材準(zhǔn)備：如主動(dòng)脈切開包、切開用手術(shù)器械、動(dòng)脈鞘、標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管、260 cm交換導(dǎo)絲、各型號(hào)的人工血管、血管縫線和各型號(hào)覆膜支架等常規(guī)介入耗材；④術(shù)中用藥準(zhǔn)備：向麻醉師介紹患者病情，如血壓、心率、有無合并癥等，準(zhǔn)備相關(guān)的麻醉藥品備用。各種急救藥品及常規(guī)用藥、重點(diǎn)急救藥品，如利多卡因、阿托品、多巴胺等，術(shù)前抽入注射器做好標(biāo)記，以備搶救；⑤患者準(zhǔn)備：協(xié)助放好患者體位，平臥，雙下肢伸直略外展，妥善固定，暴露并注意保暖； 連接心電監(jiān)護(hù)，避開手術(shù)入路側(cè)肢體建立3條輸液通路或留置中心靜脈導(dǎo)管，以備緊急輸液輸血及搶救用藥的應(yīng)用。

3.2.2導(dǎo)管室護(hù)士的手術(shù)配合:臨床已證明了通過介入的方法治療Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的有效性，良好的術(shù)中配合也直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。導(dǎo)管室護(hù)士需要配合[3-4]：①準(zhǔn)備手術(shù)器械臺(tái)。本手術(shù)應(yīng)準(zhǔn)備介入手術(shù)器械和外科手術(shù)器械臺(tái)，備齊各種手術(shù)器械；②由于手術(shù)器械較多，因此在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前、縫合至皮下時(shí)應(yīng)分別與手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)、查對(duì)并核驗(yàn)手術(shù)器械；③導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)進(jìn)程，按需、及時(shí)、準(zhǔn)確提供術(shù)者所需器械和物品，留取植入物標(biāo)簽貼于一次性介入材料粘貼單及病歷上，及時(shí)執(zhí)行術(shù)中醫(yī)生醫(yī)囑，密切配合，從而縮短手術(shù)時(shí)間；④儀器連接：連接吸引器，輸液泵、高壓注射器；⑤協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉并作好護(hù)理配合，建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切觀察動(dòng)脈壓變化及動(dòng)脈波形，加壓袋壓力保持300 mmHg以上維持管路通暢，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒期應(yīng)注意保護(hù)患者，防止墜床；⑥根據(jù)手術(shù)進(jìn)程合理調(diào)節(jié)血壓，維持血壓在100～120/60～80 mmHg，在支架置入到位后，根據(jù)醫(yī)生的要求快速降壓，收縮壓降至80 mmHg左右時(shí)，通知術(shù)者迅速釋放支架，完成后調(diào)節(jié)血壓至術(shù)前水平；⑦手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征的瞬間變化及肢體血液循環(huán)，保證呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)告知醫(yī)生并給予正確處理。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理:持續(xù)吸氧2～4 L/min，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量變化。觀察尿量、顏色。囑患者多飲水，可適當(dāng)翻身，但避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后24 h可活動(dòng)術(shù)肢，若切口無明顯滲血，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

3.3.2并發(fā)癥觀察和護(hù)理[5-6]: ① 出血：由于主動(dòng)脈支架置入術(shù)中使用較大的鞘管，切開的股動(dòng)脈不易壓迫且容易滲血，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)每30 min測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次; ② 栓塞是支架術(shù)的主要并發(fā)癥，術(shù)后15～30 min應(yīng)觀察切口有無滲血，周圍有無淤斑、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好; ③ 心肌梗死與急性左心衰竭：術(shù)后觀察患者有無疼痛及疼痛部位的性質(zhì)，觀察心電圖改變及實(shí)驗(yàn)室檢查; ④ 內(nèi)支架置入術(shù)后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板下降，注意體溫的變化，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎對(duì)癥處理。

參考文獻(xiàn)

[1]McClarren-Curry C, Shaughnessy K. Acute thoracic aortic dissection: can your nurses defuse a time bomb[J]. Nurs Manage, 1999, 30(12): 32.

[2]Nauer K A. Acute dissection of the aorta: a review for nurses[J]. Crit Care Nurs Q, 2000, 23(1): 20.

[3]秦懿. 主動(dòng)脈夾層介入治療19例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(36): 74.

[4]鄭雯, 翟鳳平, 張梅. 介入治療主動(dòng)脈夾層的手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(17): 362.

[5]Mitchell M E, Rushton FW Jr, Boland AB, Emergency procedures on the descending thoracic aorta in the endovascular era[J]. J Vasc Surg, 2011, 54(5): 1298.

[6]Chen T, Crozier J A. Endovascular repair of thoracic aortic pathologies: postoperative nursing implications[J]. J Vasc Nurs, 2014, 32(2): 63.

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)12-135-02

DOI:10.7619/jcmp.201512047