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    后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)

    2016-11-17 12:32:51楊勝男
    今日健康 2016年12期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)配合腹腔鏡護(hù)理

    楊勝男

    【摘 要】 目的:總結(jié)經(jīng)后腹腔行腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除的手術(shù)配合護(hù)理體會(huì)。方法:經(jīng)后腹膜入路腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除55例, 進(jìn)行護(hù)理配合。結(jié)果: 手術(shù)時(shí)間45min~125min,平均72min。術(shù)中出血量10mL~150mL,術(shù)后無腹腔出血、腎上腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,病人在術(shù)后7~12天出院?;颊咴谀跏中g(shù)配合和精心護(hù)理下順利完成手術(shù)。結(jié)論: 后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是治療腎上腺腫瘤的有效方法。完善的術(shù)前準(zhǔn)備保證了微創(chuàng)手術(shù)的順利開展, 配合以心理護(hù)理和健康教育方法,密切的術(shù)后監(jiān)測(cè),可減少并發(fā)癥的發(fā)生。熟練掌握手術(shù)器械的性能特點(diǎn)和正確使用方法, 熟悉腎上腺相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟, 是后腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)順利完成的重要保證。

    【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 嗜鉻細(xì)胞瘤 手術(shù)配合 護(hù)理

    嗜鉻細(xì)胞瘤是交感神經(jīng)系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞發(fā)生的腫瘤,約90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),其余發(fā)生于交感神經(jīng)結(jié)、副交感神經(jīng)結(jié)或腹膜后其他部位,好發(fā)年齡為30歲~50歲,內(nèi)源性兒茶酚胺過多是嗜鉻細(xì)胞瘤的基本病理生理變化。臨床上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓,伴頭痛、多汗和心悸三聯(lián)癥狀,長(zhǎng)期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀動(dòng)脈供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎和糖尿病等。手術(shù)是該疾病目前主要的治療手段。現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用范逐漸擴(kuò)大,有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡腎上腺手術(shù)是治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。該手術(shù)切口小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,容易被患者所接受。本院2013年3月至2015年3月共施行后腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)55例,取得滿意效果,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組55例,男31例,女24例;年齡24~75

    歲,平均45歲。病程3個(gè)月至3.5年。左側(cè)29例,右側(cè)26例。

    所有患者均有不同程度的陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、面色蒼白、頭痛、大汗、頭昏、

    心悸及一系列代謝紊亂癥候群。經(jīng)B超、CT及腎上腺磁共振、間羥基麻黃素PET

    檢查臨床診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。

    1.2 手術(shù)方法 全身麻醉,患者取健側(cè)側(cè)臥位,腰部抬高,可視球囊擴(kuò)張器監(jiān)視下擴(kuò)張腹膜后間隙,經(jīng)后腹腔途徑放入腹腔鏡。用超聲刀、電鉤、吸引器等分離,找暴露腎上腺區(qū)腫瘤,充分止血并完全游離切除后,徹底止血,將腎上腺腫瘤裝入標(biāo)本袋中完整取出,放置腹腔引流管。關(guān)閉切口。

    1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45min~125min,平均72min。術(shù)中出血量10mL~150mL,術(shù)后無腹腔出血、腎上腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,病人在術(shù)后7~12天出院。患者在默契手術(shù)配合和精心護(hù)理下順利完成手術(shù)?;颊呋謴?fù)良好,無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

    2 手術(shù)配合

    2.1 術(shù)前配合

    2.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查 術(shù)前常規(guī)檢查,除包括心、肺、肝、腎等各臟器功能檢查外,還應(yīng)檢查內(nèi)分泌、凝血功能等檢查,并檢測(cè)血壓及心率。手術(shù)前12h要求病人禁食,6h禁飲,前一天晚上行清潔灌腸。此外,嗜鉻細(xì)胞瘤病人血管長(zhǎng)期收縮,會(huì)使血容量減小,在后腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)后,會(huì)加劇血壓的降低,增加低血容量休克、心動(dòng)過速的危險(xiǎn),危及病人的生命安全[2]。因此,術(shù)前應(yīng)用血管活性藥物(主要為α受體阻滯劑)控制血壓,并以適量的血漿替代品、血漿或全血來補(bǔ)充血容量并適當(dāng)擴(kuò)容;同時(shí),以β受體阻滯劑控制心率,降低患者心臟負(fù)荷,減少術(shù)中術(shù)后兒茶酚胺性心肌病所導(dǎo)致的心衰等意外可能。應(yīng)這是該類病人術(shù)前準(zhǔn)備不可忽視的重要內(nèi)容。

    2.1.2 心理護(hù)理 腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),患者多不了解,對(duì)手術(shù)存在恐懼心理,擔(dān)心手術(shù)會(huì)出現(xiàn)意外。嗜鉻細(xì)胞瘤患者可合并高血壓,病人情緒波動(dòng)劇烈時(shí)可加重原有病情。因此,術(shù)前1 天手術(shù)護(hù)士應(yīng)到病房了解患者的情況,與患者溝通,耐心地向病人告知后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的創(chuàng)傷較少、術(shù)后臥床休息時(shí)間短、切口感染發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),讓病人要情緒平穩(wěn),不要產(chǎn)生緊張和焦慮的情緒,積極配合醫(yī)生的治療[3]以良好的心態(tài)接受手術(shù),樹立堅(jiān)定的信心去戰(zhàn)勝疾病。

    2.1.3 器械物品準(zhǔn)備 術(shù)前一天檢查調(diào)試手術(shù)儀器,保持功能完好,熟悉操作及調(diào)試方法。器械包括:腹腔鏡顯像系統(tǒng)一套,超聲刀、腹腔鏡器械一套( trocar、氣腹針、30°或0°鏡頭、分離鉗、剪刀、鈦夾、吸引器、Hem-o-lok施夾鉗等) 、可視球囊擴(kuò)張器、碘伏紗布等。另外,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較其他腎上腺腫瘤大,此外該種腫瘤血供豐富,術(shù)中易出血,腹腔鏡手術(shù)有可能因出血等原因中轉(zhuǎn)開放。因此,手術(shù)護(hù)士也需要準(zhǔn)備常規(guī)開放手術(shù)器械,并且手術(shù)前應(yīng)該詢問術(shù)者對(duì)該手術(shù)有無特殊的要求。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 巡回護(hù)士配合

    除術(shù)前一天到病房訪視患者并了解病情外,手術(shù)當(dāng)天,應(yīng)進(jìn)行:

    (1)病人入手術(shù)室前,先調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度,檢查儀器設(shè)備功能是否正常,使之處于正常工作狀態(tài)。準(zhǔn)備好麻醉和擺手術(shù)體位的用品。

    (2)患者入室后,核對(duì)患者的病歷、床號(hào)、姓名、禁食禁飲等情況,確認(rèn)手術(shù)部位與切口標(biāo)識(shí),嚴(yán)防差錯(cuò)事故;

    (3)主動(dòng)與其交流,以避免由于術(shù)前高度緊張導(dǎo)致高血壓發(fā)作[4]。采取保暖措施,避免寒冷等刺激加重患者的緊張情緒。

    (4)協(xié)助麻醉醫(yī)師建立有效的靜脈通道,保持患者的有效循環(huán)量,從而確保在患者發(fā)生意外的時(shí)候能夠在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)液以及用藥搶救。

    (5)協(xié)助麻醉師做好麻醉誘導(dǎo)、氣管插管以及監(jiān)測(cè)等工作。

    (6)然后根據(jù)手術(shù)方式合理安置體位,一般選健側(cè)臥位,患側(cè)朝上,腰部稍微頂高,使腰背筋膜稍具張力[5],還應(yīng)注意體位對(duì)呼吸的影響,腋下墊軟枕,防止臂叢神經(jīng)牽拉受壓,腰部稍抬高,雙上肢固定于托手架上; 健側(cè)下肢彎曲,患側(cè)下肢伸直,兩膝間墊軟枕。注重避免患者裸露的皮膚直接與手術(shù)床及體位架的金屬部分接觸,以免使用高頻電刀時(shí)電流灼傷。

    (7)調(diào)節(jié)好燈光,同時(shí)做好病人的保暖工作。

    (8)將電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)擺放在正確的位置。電刀負(fù)極貼于患者臀部或下肢肌肉豐厚處,正確連接超聲刀與高頻電刀,調(diào)節(jié)輸出功率,腳踏擺放在適宜位置,以便術(shù)者操作。正確連接冷光源光纖和儀器管道,調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度,對(duì)白平衡;調(diào)節(jié)視頻清晰度,如為3D腹腔鏡,應(yīng)準(zhǔn)備好3D手術(shù)眼鏡。設(shè)定氣腹機(jī)參數(shù),一般設(shè)定氣腹壓力為10~15mmHg。

    (9)手術(shù)醫(yī)師切皮前,參加開皮前患者信息再次確認(rèn)(time out),包括患者信息,手術(shù)側(cè)別等。

    (10) 協(xié)助醫(yī)師建立氣腹,并及時(shí)檢查氣腹管道有無漏氣與堵塞狀況; 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程,及時(shí)提供手術(shù)臺(tái)上所需物品;

    (11)配合麻醉師嚴(yán)密觀察患者、血壓心率的變化,必要時(shí)配合麻醉醫(yī)師使用降壓或升壓藥,維待生命體征的正常范圍。尤其注意:循環(huán)功能的監(jiān)測(cè):連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率和心電圖,如有可能還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)外周血管總阻力(SVR)和心排血量(CO)等;呼吸功能的監(jiān)測(cè),主要監(jiān)測(cè)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)、PaCO2或呼氣終末CO2濃度,以及氣道壓力、潮氣量和每分通氣量(MV)等監(jiān)測(cè)。術(shù)中隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展,與麻醉師、術(shù)者保持密切聯(lián)系。

    (12)準(zhǔn)確記錄出入量,做好輸血準(zhǔn)備, 隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的器械準(zhǔn)備。

    (13)手術(shù)中及手術(shù)后,與器械護(hù)士共同做好臺(tái)上手術(shù)所需的物品、器械清點(diǎn)工作,及時(shí)做好相關(guān)記錄。

    (14)術(shù)畢處理好各導(dǎo)線,按操作規(guī)范關(guān)閉機(jī)器。密切觀察患者病情,保持引流管通暢,觀察引流液的量和顏色,查看有無皮下氣腫。協(xié)助麻醉醫(yī)生,復(fù)蘇患者,并送患者返回麻醉復(fù)蘇室。

    2.2.2 器械護(hù)士配合

    器械護(hù)士手術(shù)過程中主要負(fù)責(zé)手術(shù)臺(tái)上的配合,其主要是配合主刀醫(yī)生確保手術(shù)的順利進(jìn)行,同時(shí)做好臺(tái)上器械、敷料、縫針等手術(shù)物品的管理工作。因此,器械護(hù)士必須掌握各種器械的特點(diǎn)以及使用方法,并且熟悉解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)的步驟,熟悉手術(shù)步驟,做到術(shù)中快、穩(wěn)、準(zhǔn)確傳遞器械[6]。此外,必須有嫻熟的配合常規(guī)開放手術(shù)的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn),具備較強(qiáng)的應(yīng)激能力,以便在發(fā)生意外損傷、大出血等情況下轉(zhuǎn)換手術(shù)方式。

    器械護(hù)士提前20 min洗手, 檢查手術(shù)器械并擺放有序, 與巡回護(hù)士清點(diǎn)敷料、器械、縫針等數(shù)目, 將電視系統(tǒng)、氣腹機(jī)、超聲刀連線與各儀器接好, 檢查調(diào)測(cè)腹腔鏡的清晰度。按操作程序安裝超聲刀并測(cè)試。

    協(xié)助手術(shù)醫(yī)生髂嵴上2cm處作2cm左右橫行切口,逐層鈍性分離肌層至后腹腔,置入可視球囊擴(kuò)張器,監(jiān)視下擴(kuò)張腹膜后間隙。后置入穿刺器并連接CO2輸入管,向后腹腔注入CO2氣體。壓力維持在12~15 mm Hg,置入觀察鏡。直視下建立另外2個(gè)通道。根據(jù)手術(shù)步驟遞分離鉗及超聲刀等器械,于腎上腺區(qū)分離并找到瘤體,遞血管夾,夾閉腫瘤血管及腎上腺中央靜脈及動(dòng)脈; 完整切除腎上腺腫瘤; 遞鈦夾,經(jīng)創(chuàng)面止血后,遞給術(shù)者無菌標(biāo)本袋取出標(biāo)本;放置引流管,清點(diǎn)用物無誤后關(guān)閉切口; 在整個(gè)手術(shù)過程中為了保持清晰的視野,器械護(hù)士應(yīng)該經(jīng)常用熱水紗布或碘伏棉球擦拭鏡頭,并且在煙霧過多時(shí)用吸引器吸引或是通過鎖孔放煙。術(shù)畢,器械護(hù)士按照腹腔鏡器械清洗規(guī)程認(rèn)真清洗器械,經(jīng)保養(yǎng)后妥善放置。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù) 術(shù)后麻醉蘇醒拔管后仍需密切觀察生命體征,因血液中腎上腺素和去甲腎上腺素減少,可導(dǎo)致血壓、心率和心律變化,注意低血壓休克和兒茶酚胺性心肌病的情況。并遵醫(yī)囑及時(shí)給予激素替代,防止腎上腺危象的發(fā)生。

    2.3.2 腹腔鏡術(shù)后護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)后注意有無CO2蓄積,有無皮下氣腫的發(fā)生,防止高碳酸血癥的發(fā)生,配合醫(yī)生及時(shí)處理。

    3 護(hù)理體會(huì)

    3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利和成功的保障。嗜鉻細(xì)胞瘤患者常合并有高血壓及心悸等多種癥狀,做好術(shù)前訪視工作了解患者的病情,并做好患者術(shù)前的心理護(hù)理,解除其焦慮情緒和恐懼心理,提高手術(shù)耐受力[7],有助于手術(shù)的安全進(jìn)行,及術(shù)后順利恢復(fù)。

    3.2 正確的體位是手術(shù)順利的前提。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位,能夠暴露患者手術(shù)部位,并利于手術(shù)操作,確?;颊呤中g(shù)順利成功。保證手術(shù)順利的同時(shí),保護(hù)易受壓部位,進(jìn)行局部按摩,防止壓瘡,特別是肥胖患者要尤其注意。擺放體位時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn),避免拖、拉、拽等,尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤的患者安置體位時(shí)動(dòng)作要輕,盡可能減少對(duì)瘤體的擠壓和刺激。

    3.3 手術(shù)器械是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。術(shù)前檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,器械有無遺漏。熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng),同時(shí)要掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法。熟練掌握儀器及器械的性能、使用原理和操作方法,能與手術(shù)醫(yī)生熟練溝通合作,增加手術(shù)流暢性,從而避免器械故障、傳遞錯(cuò)誤等,影響手術(shù)的進(jìn)行。

    3.4 注意保養(yǎng),延長(zhǎng)器械使用壽命。腹腔鏡器械結(jié)構(gòu)精細(xì),大多可拆卸,有的管腔、零部件多,且價(jià)格昂貴,所以術(shù)后要嚴(yán)格清洗與保養(yǎng)。腹腔鏡設(shè)備及器械應(yīng)指定由專人管理,定期進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù),術(shù)后及時(shí)清洗,以延長(zhǎng)其使用壽命。

    4 小結(jié)

    腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤因其分泌大量的兒茶酚胺可引起陣發(fā)性或持續(xù)性的高血壓以及一系列代謝紊亂癥候群,手術(shù)是目前治療嗜鉻細(xì)胞瘤唯一有效的方法[8]。腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì),但同時(shí)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也較大。

    因此,手術(shù)室護(hù)士良好的配合尤為重要,參與手術(shù)的護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和操作技能。熟練掌握腹腔鏡器械和各儀器的性能、維護(hù)、正確使用方法及注意事項(xiàng), 熟悉手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟, 才能術(shù)中默契配合。手術(shù)中密切關(guān)注患者變化,有預(yù)見性地、及時(shí)地應(yīng)對(duì)手術(shù)中突發(fā)的緊急情況,積極地采取有效的護(hù)理措施,便能確保手術(shù)平穩(wěn)、順利地實(shí)施,有利于患者順利康復(fù)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]杜愛華,鄭莉莉,黃靜.腹腔鏡下手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤56例圍手術(shù)期觀察與護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(5):168-169.

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