加速康復(fù)外科理念下食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展

加速康復(fù)外科理念下食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展

凌紅霞1, 徐金中2

(1.江蘇省泰興市人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 泰興, 225400;

2. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普外研究所, 江蘇 南京, 210000)

關(guān)鍵詞:加速康復(fù)外科; 早期腸內(nèi)營養(yǎng); 食管癌術(shù)后

加速康復(fù)外科(FTS)理念最早于20世紀(jì)90年代由丹麥的外科醫(yī)師Kehlet[1]提出，又稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的程序(ERAS)，目的主要是盡力降低手術(shù)治療對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)[2]。食管癌手術(shù)后患者大都處于應(yīng)激狀態(tài)且代謝率明顯高于正常水平，此時應(yīng)積極采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展并有效促進(jìn)患者的早日康復(fù)[3]?？傊缙谀c內(nèi)營養(yǎng)作為加速康復(fù)外科的一個重要部分，用于食管癌術(shù)后患者可促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低對免疫功能的影響，加速患者的康復(fù)。

1心理護(hù)理

1.1食管癌患者的心理特點

食管癌根治術(shù)目前仍是治療食管癌的首選方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。賀紅娟等[4]研究說明食管癌患者的心理狀況明顯差于正常人，存在嚴(yán)重的心理問題、情緒問題、行為問題，其中尤以抑郁和焦慮癥狀最明顯，與相關(guān)報道[5]相一致。

1.2心理護(hù)理方法

心理護(hù)理是加速康復(fù)外科理念中一個重要組成部分，針對患者不同的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理需求，實施細(xì)致的心理護(hù)理，可達(dá)到緩解患者的恐懼、焦慮情緒和增強(qiáng)其信心與自我控制感的目的，從而減輕患者術(shù)后應(yīng)激的程度，使其平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，護(hù)理人員術(shù)前、術(shù)后應(yīng)向患者及家屬說明留置腸內(nèi)營養(yǎng)管的重要性和必要性，告知患者配合要點，向患者解釋應(yīng)用營養(yǎng)液的種類、灌注方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹EN的優(yōu)點，增強(qiáng)患者的信心[7]。此外，傾聽患者主訴并及時處理，介紹已經(jīng)康復(fù)的病例，鼓勵患者打消顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。

2早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

2.1食管癌患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)選擇

食管癌患者術(shù)后小腸吸收功能一般不受影響，胃腸蠕動功能一般在 3～5 d內(nèi)即可完全恢復(fù)[9]。馮華青等[10]研究說明在食管癌術(shù)后24 h內(nèi)小腸消化吸收及運動均已恢復(fù)正常，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)并不會提高胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，患者耐受性較好。幾乎所有的無重大手術(shù)并發(fā)癥的食管癌患者，均能在術(shù)后24 h內(nèi)接受幽門以下腸內(nèi)營養(yǎng)支持[11]。

2.2輸注原則

史艷萍等[12]認(rèn)為食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)需注意“三度”，即溫度、濃度、速度。李桂香等[13]認(rèn)為輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時要“四度”，即床頭角度、營養(yǎng)液溫度、濃度、速度。于健春[14]認(rèn)為在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意把握5個度，即濃度、速度、溫度、潔凈度、適應(yīng)度?？稻S明等[15]總結(jié)出腸內(nèi)營養(yǎng)臨床規(guī)范應(yīng)用的“六度”，即濃度、速度、溫度、潔凈度、適宜度、耐受度。本研究認(rèn)為營養(yǎng)液輸注遵循的“六度”原則為速度、濃度、溫度、清潔度、角度、舒適度。

2.3“六度”原則

2.3.1輸注速度：康維明等[15]提出管飼速度根據(jù)患者胃腸道功能狀況應(yīng)從20 mL/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加，可每日遞增20 mL/h。陳克能等[16]認(rèn)為以低速輸注20 mL/h開始，根據(jù)患者胃腸道功能的恢復(fù)情況逐漸提高輸注速度，多在2 d后輸注速度達(dá)到并維持在80～100 mL/h。輸注方式推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵持續(xù)輸注。

2.3.2輸注濃度：營養(yǎng)液的濃度要根據(jù)患者情況及時調(diào)整。一般從等滲濃度開始，逐漸增加到患者能適應(yīng)且能滿足需要為標(biāo)準(zhǔn)。輸注營養(yǎng)液早期，用量由少到多，濃度從低到高，循序漸進(jìn)，便于胃腸適應(yīng)。隨著消化吸收功能的逐漸恢復(fù)，逐漸增加營養(yǎng)液的量[17]。

2.3.3輸注溫度：康維明等[15]認(rèn)為管飼時應(yīng)使用加溫器，溫度一般保持在38～40 ℃。倪元紅等[18]認(rèn)為通常將營養(yǎng)液加溫至37 ℃為宜。國內(nèi)外腸內(nèi)營養(yǎng)指南對營養(yǎng)液的溫度控制范圍及方法均沒有詳細(xì)說明，歐美國家腸內(nèi)營養(yǎng)無需加熱。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南僅要求輸注前后溫水沖洗管道，營養(yǎng)液溫度為室溫即可。

2.3.4清潔度：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，瓶裝營養(yǎng)液開啟后不超過8 h使用，暫時不用者應(yīng)置于4 ℃冰箱內(nèi)保存，超過24 h應(yīng)丟棄。洗手、保持器具衛(wèi)生，避免抗生素、制酸藥過度使用，以減少和避免腹脹、腹瀉[14]?？稻S明等[15]認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，杜絕腸內(nèi)營養(yǎng)制劑污染。

2.3.5角度：美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)和中華醫(yī)學(xué)會推薦接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者在無醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，鼻飼時頭部抬高30～45°, 可減少吸入性肺炎的發(fā)生[19-20]。輸注完畢維持體位30～60 min[21]。但是Paul[22]最新研究表明，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時選擇10～30°臥位，并不會比45°更能增加誤吸的發(fā)生，舒適度卻明顯增加。

2.3.6舒適度：患者輸注營養(yǎng)液的前、中、后，護(hù)理人員要詢問和觀察患者是否舒適及給予正確的指導(dǎo)。

2.4營養(yǎng)液種類選擇

目前中國臨床上常用的營養(yǎng)制劑種類繁多，常用的有能全力、百普力、百普素、安素、瑞高、瑞能、瑞代、維沃等。營養(yǎng)制劑應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)要求和胃腸道功能來選擇[23]。

2.5輸注途徑

黃旭等[24]主張胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管，放置深度為進(jìn)入十二指腸約30 cm至空腸。由于鼻腸管簡便易行且不必給患者另行造瘺，避免了與空腸造瘺相關(guān)的并發(fā)癥，故目前臨床上較多使用鼻腸管。食管癌的常見術(shù)式是食管胃部分切除—食管胃吻合術(shù)。營養(yǎng)管放置在幽門下，不僅降低了反流及誤吸的風(fēng)險，也避免了腸內(nèi)營養(yǎng)液增加殘胃張力所致的吻合口瘺的風(fēng)險[16]。此外，陳克能等認(rèn)為營養(yǎng)管也不宜置于低于Treitz韌帶太遠(yuǎn)的位置。如果鼻飼管在Treitz韌帶40 cm以外的空腸，腸內(nèi)營養(yǎng)則不會起到刺激胰腺分泌的作用，從而影響患者的消化吸收導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生[25]。但置管太淺，如在Treitz韌帶近端，則可能會有營養(yǎng)液反流入胃帶來相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險?！肮軤钗浮币蛴拈T是胃的最低點，極大改善了胸胃的排空功能，在臨床實踐中，幾乎見不到由于腸內(nèi)營養(yǎng)引起反流和誤吸的患者。

2.6管路護(hù)理

2.6.1妥善固定方法：李培等[26]報道，EN管的意外拔管多與導(dǎo)管固定不牢和EN不配合有關(guān)。蔣愛軍[27]將胃管和空腸營養(yǎng)管以棉線妥善固定，雷蓉等[28]將胃管、十二指腸營養(yǎng)管分別固定，選擇黏性好的膠布分別經(jīng)營養(yǎng)管交叉后，將營養(yǎng)管粘牢，貼于鼻翼兩側(cè)，再用棉線繩經(jīng)營養(yǎng)管打結(jié)勒緊后，分別繞過患者耳郭上方，在枕部相系。葉向紅等[29]采用抗過敏膠布以分叉交織法固定鼻腸管，以增加膠布和導(dǎo)管的接觸面積，使拔管率從9.34%下降至3.64%, 同時抗過敏透氣膠布具有致敏性低、透氣性好、彈性好等優(yōu)點，使患者感覺舒適，從而降低患者因局部不適而自行拔管的概率。唐蓉蓉等[30]將鼻腸(胃)管用分叉交織固定法固定于同側(cè)鼻翼上，再將體外多余的喂養(yǎng)管約26 cm處折成與患者耳郭相符合的弧度，將喂養(yǎng)管穿過剪好的固定圈，調(diào)整合適的長度，懸掛于患者同側(cè)耳廓，有方便、美觀、清潔、舒適、經(jīng)濟(jì)實惠的優(yōu)點。

2.6.2沖管方法：臨床上常通過定時沖管、正確安排給藥順序、使用營養(yǎng)輸注泵等來預(yù)防堵管的發(fā)生。EN堵管也是臨床常見現(xiàn)象，最常見的原因為經(jīng)導(dǎo)管給藥和EN液過于黏稠[31]。針對堵管，應(yīng)防大于治。若必須經(jīng)鼻腸管給藥，應(yīng)掌握5條原則[32]，即在給藥前停止EN、沖洗營養(yǎng)管、藥物盡可能碾碎溶解后用、不允許將不同的藥片混用或?qū)⑺幬锛尤霠I養(yǎng)液中、每給1種藥后都要沖洗導(dǎo)管。梁桂珍等[33]研究發(fā)現(xiàn)采用40～42 ℃溫開水脈沖式?jīng)_管方式能有效降低EN喂養(yǎng)管的堵管率，可在臨床推廣使用。王麗等[34]每8 h應(yīng)用生理鹽水20 mL沖洗后，再予液狀石蠟10 mL脈沖式推注沖洗營養(yǎng)管，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用液狀石蠟脈沖式推注營養(yǎng)管能有效預(yù)防管道堵塞，保障患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。倪元紅等[35]認(rèn)為若喂養(yǎng)管完全堵塞，可用碳酸氫鈉15 mL, 采用邊抽吸邊推注交替進(jìn)行的方式，使凝塊松動，松脫的凝塊以抽吸出為佳。若仍不夠通暢，隔30 min后再行以上操作，通常在30 min至數(shù)小時可以通暢。黃迎春等[36]認(rèn)為不能疏通時可用含胰酶的堿性溶液沖洗、抽吸，以利于凝塊的松脫。王麗等[34]研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生堵管時應(yīng)用1 mL注射器抽取液狀石蠟反復(fù)脈沖式?jīng)_管，同時用手反復(fù)捏擠體外部分管道，增加沉積物的脫落，直至管道再通為止，沖洗時逐漸增加壓力，避免使用強(qiáng)力沖管，否則易致導(dǎo)管破裂。粱翠瓊等[37]實踐證明, 5%碳酸氫鈉溶液能在10 min內(nèi)溶解凝塊，堵塞率從采用溫開水的61.11%降至36.67%(P<0.05), 耗時短，效果明顯，保障了腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進(jìn)行。

2.7常見胃腸道并發(fā)癥

2.7.1腹瀉：以往觀點認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時患者發(fā)生腹瀉與管飼技術(shù)、營養(yǎng)液成分及營養(yǎng)液被污染等因素有關(guān)。近有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者應(yīng)用抗酸藥和胃動力藥后易引起腹瀉[38]。湯友珍等[39]也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胃動力藥、抗酸藥、鉀制劑是腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危險因素，藥物因素是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的危險因素之一。楊凡等[40]認(rèn)為常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)后鼻飼食醋20 mL，可降低腹瀉的發(fā)生率。

2.7.2腹脹：患者術(shù)后早期胃腸蠕動功能下降，營養(yǎng)液中高滲透壓導(dǎo)致乳糖不能耐受，營養(yǎng)液輸注速度過快、溫度過低等也是影響因素。呂紅利等[41]研究說明腹部按摩可有效增加胃腸蠕動，減少腹脹。

2.7.3便秘：患者術(shù)后臥床或活動減少，會抑制腸道功能，使腸蠕動緩慢，腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維及水分減少，低鉀導(dǎo)致腸麻痹引起便秘；腹肌和骨盆底部肌肉因活動減少而致肌張力降低，排便環(huán)境不良，心理受到傷害，從而影響排便[42-44]。

2.7.4常見預(yù)防及護(hù)理措施: ① 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作[45-46], 保證輸注系統(tǒng)各環(huán)節(jié)不被污染; ② 嚴(yán)格控制好營養(yǎng)液的量，營養(yǎng)液輸注過程中遵循“六度”原則(速度、濃度、溫度、清潔度、角度、舒適度); ③ 恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)，根據(jù)患者的胃腸道適應(yīng)能力精確調(diào)控各參數(shù)，避免腸道刺激，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，降低腹脹、腹瀉的發(fā)生率，即使需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)，患者也能很好地適應(yīng)和配合[47-48]; ④ 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用會引起腹瀉的藥物; ⑤ 觀察并記錄患者的糞便性狀、顏色及次數(shù)。腹瀉時，盡早查找腹瀉原因、盡早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理; ⑥ 對于便秘的患者，推薦增加食物纖維尤其是可溶性纖維的攝入，可以增加排便的次數(shù)和量。鼓勵并協(xié)助患者攝入充足的水分及保持一定的運動量，必要時給予緩瀉劑或開塞露通便[49-50]。

3小結(jié)

將心理護(hù)理貫穿于術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的全過程，加強(qiáng)營養(yǎng)管的護(hù)理，營養(yǎng)液輸注過程中遵循“六度”原則，可減輕患者焦慮及降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，能促進(jìn)患者快速康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源獲得充分的使用，充分展現(xiàn)了加速康復(fù)外科理念下食管癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的護(hù)理發(fā)展。護(hù)理人員應(yīng)牢記，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，醫(yī)護(hù)人員要做到“三心”，即用心、細(xì)心和耐心，以提高護(hù)理質(zhì)量，更好地服務(wù)患者。

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通信作者:徐金中, E-mail: xuxu0904@126.com

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-175-04

DOI:10.7619/jcmp.201512063