部分國家區(qū)域衛(wèi)生信息共享做法及啟示*

李 娟 郭珉江 胡紅濮 閆 昕

(中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所/圖書館 北京 100020)

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部分國家區(qū)域衛(wèi)生信息共享做法及啟示*

李 娟 郭珉江 胡紅濮 閆 昕

(中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所/圖書館 北京 100020)

從組織機構設置、戰(zhàn)略規(guī)劃制定、技術架構以及運營模式的建立等方面,對美國、英國、加拿大3個國家在區(qū)域衛(wèi)生信息共享建設中的具體做法進行介紹與分析，闡明其實施模式與發(fā)展特點，根據(jù)我國區(qū)域衛(wèi)生信息共享建設現(xiàn)狀及存在的問題，結合以上各國的建設經(jīng)驗，提出相關建議。

區(qū)域衛(wèi)生信息化； 信息共享； 實施模式

1 引言

隨著信息技術在醫(yī)療衛(wèi)生領域的廣泛應用，我國各地已建立起覆蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、綜合管理等多個業(yè)務領域的信息系統(tǒng)，形成了大量可利用的信息資源。但由于系統(tǒng)之間相互獨立、缺乏整體規(guī)劃，使分散在各個機構不同系統(tǒng)中的信息資源未能得到有效共享，造成了系統(tǒng)孤島和數(shù)據(jù)孤島的現(xiàn)象[1]。信息共享是實現(xiàn)信息價值最大化的重要途徑之一，區(qū)域衛(wèi)生信息共享是信息化發(fā)展的必然趨勢。美國、英國和加拿大的政治環(huán)境、文化理念、醫(yī)療衛(wèi)生制度雖然各不相同,但各國均在實現(xiàn)信息交換與系統(tǒng)互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息共享建設方面進行了有益探索與實踐，制定了較為完善的戰(zhàn)略規(guī)劃，采用可操作性較強的技術架構，并成立相關機構予以組織和實施，形成了特征鮮明的發(fā)展模式，在很多方面值得我國參考借鑒。本文對美國、英國、加拿大在區(qū)域衛(wèi)生信息共享建設中的戰(zhàn)略規(guī)劃、組織機構、技術架構、運營模式等方面進行研究與分析，總結其建設經(jīng)驗，為我國區(qū)域衛(wèi)生信息共享建設提供參考與借鑒。

2 組織機構設置

為實現(xiàn)跨機構的衛(wèi)生信息共享，不僅需要政府部門的引導和支持，還需要借助社會各方力量，調動信息提供方、加工方和使用方主動參與的積極性，建立全行業(yè)共同協(xié)調推進、統(tǒng)籌監(jiān)管的建設模式。在非政府層面，美國的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設主要由區(qū)域衛(wèi)生信息組織(Regional Health Information Organization，RHIO)推進。在政府方面，為推進電子病歷的有效使用和信息交換，聯(lián)邦醫(yī)療保險和聯(lián)邦醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)、健康信息技術國家協(xié)調辦公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC)、衛(wèi)生信息化技術標準委員會(Healthcare information，Technology Standards Panel，HITSP)3個部門建立了分工協(xié)作的工作機制。為適應戰(zhàn)略發(fā)展，英國將“設計、人力和伙伴關系”(Design，People and Partnership)作為衛(wèi)生信息化建設與管理的組織架構的核心要素[2]。衛(wèi)生部、NHS委員會(NHS commission board，NHS CB)、英格蘭公共衛(wèi)生組織(Public Health England，PHE)、衛(wèi)生和社會保障信息中心(Health and Social Care Information Center，HSCIC)負責全國衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設及相關數(shù)據(jù)的收集與利用，一些非政府執(zhí)行機構則主要配合HSCIC開展本領域內(nèi)的信息收集工作。加拿大成立了第3方機構Infoway，與加拿大衛(wèi)生部和各省/地區(qū)政府之間建立起了分工明確、協(xié)調配合的關系，重點推動電子健康檔案(Electronic health records，EHRs)的開發(fā)和運用。各國衛(wèi)生信息共享建設中相關組織機構的性質及主要職責，見表1。

表1 美國、英國、加拿大衛(wèi)生信息共享建設中組織機構設置

3 戰(zhàn)略規(guī)劃制定

區(qū)域衛(wèi)生信息共享的實現(xiàn)涉及到不同系統(tǒng)的整合和各級機構之間的協(xié)調配合，因此需要在區(qū)域范圍進行統(tǒng)籌規(guī)劃，制定詳細的發(fā)展戰(zhàn)略，為信息交換與共享的實施提供總體架構。美國、英國、加拿大通過制定詳細的戰(zhàn)略規(guī)劃，分步驟實現(xiàn)衛(wèi)生信息共享。各國戰(zhàn)略規(guī)劃的制定時間及主要內(nèi)容,見表2。

表2 美國、英國、加拿大衛(wèi)生信息共享建設中制定的戰(zhàn)略規(guī)劃

4 信息共享技術架構建設

4.1 多種架構并存的美國模式

在信息共享建設中，美國采取了集中式架構、分布式互聯(lián)架構和電子病歷倉庫架構3種模式[13]。集中式架構是通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺提供數(shù)據(jù)共享交換服務，該架構適用于醫(yī)療機構較少、地區(qū)差異小、數(shù)據(jù)流量相對較小的情況。分布式互聯(lián)架構是以統(tǒng)一的信息共享政策、標準和協(xié)議為依據(jù)，連通分布式的醫(yī)療機構，數(shù)據(jù)仍然被存儲在地方系統(tǒng)，該技術架構將資源集中于開發(fā)共同服務。該架構可以兼顧統(tǒng)一性和多樣性，但病人的隱私和數(shù)據(jù)安全隱患使大中型醫(yī)療機構不愿開放接口，而是將重新組織后的數(shù)據(jù)存放在前置機上供相關機構提取，造成數(shù)據(jù)冗余，并影響數(shù)據(jù)的真實性和時效性。電子病歷倉庫架構則是通過建立集中的患者病歷數(shù)據(jù)倉庫，通過患者賬戶定位系統(tǒng)來確定每個患者的病歷信息，醫(yī)療機構、患者或其他使用方可通過不同權限來查詢、存取或修改患者的健康信息。在實際建設中，多數(shù)區(qū)域會將不同模型進行機整合以應對不同需求。分布式互聯(lián)架構的典型代表是路易斯安那州鄉(xiāng)村醫(yī)療信息共享平臺項目[14]。該平臺所使用的數(shù)據(jù)仍然存儲在原來的數(shù)據(jù)庫，無需建立龐大的中心數(shù)據(jù)庫，并為平臺提供高安全性的實時接入和快速部署。印第安納州衛(wèi)生信息交換平臺采取了病歷倉庫架構模式。印第安納州的衛(wèi)生信息交換( Indiana Health Information Exchange, IHIE )[15]通過印第安納波利斯病人護理網(wǎng)絡(Indiana Network for Patient Care,INPC)實現(xiàn)了印第安納波利斯地區(qū)9 個縣的信息共享，在該平臺的基礎上建立了較為完整的印第安納州衛(wèi)生信息交換平臺IHIE[16]。IHIE建立的臨床數(shù)據(jù)倉庫[17]每個月從醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構、診所、影像中心等機構采集將近1 300萬條HL7消息，進行標準化處理，構建成以病人為單位的完整的健康記錄。在數(shù)據(jù)獲取與共享方式中遵循HL7 消息機制和術語標準，提供通用的接口標準和單點登錄功能。佛羅里達州采用以企業(yè)級應用集成(Enterprise Application Integration, EAI)技術為基礎的“混合式”架構模型，將州下屬的醫(yī)院按地區(qū)分成不同區(qū)域，并在每個區(qū)域都建立相應的RHIO。這些區(qū)域的RHIO負責直接和各個醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)連接管理區(qū)域內(nèi)的數(shù)據(jù)源，進而使其能在州級范圍內(nèi)提供醫(yī)療信息。在整個系統(tǒng)的中心端，僅提供病人索引服務和記錄定位服務，病人的信息通過Web services在系統(tǒng)內(nèi)傳輸[18]。

4.2 英國

英國一直致力于建設一個全國統(tǒng)一的中心化系統(tǒng)，實現(xiàn)居民健康信息的集中式管理。NPfIT建設的電子健康記錄(Electronic Health Records, EHR)系統(tǒng)采用集中式架構，見圖1，將英國劃分為5大區(qū)域，由CSC聯(lián)盟、BT健康倫敦、埃森哲和富士通聯(lián)盟4大地方IT服務承建商負責區(qū)域衛(wèi)生信息化建設[10]。每一位患者都擁有本地醫(yī)療詳細記錄(Detailed Care Records，DCRs)和概要記錄(Summary Care Records, SCR)。醫(yī)療詳細記錄存在于本地系統(tǒng)中，包含有患者過去和現(xiàn)在的身體狀況、健康評估、診斷、治療和護理計劃等完整信息。它通過鏈接或者共享本地信息提供者(家庭醫(yī)生、醫(yī)院或者社區(qū)等)的系統(tǒng)來生成一個獨立的、詳細的電子病歷，在本地的醫(yī)療機構中共享。這意味著如果患者在國家的不同地區(qū)接受過治療，他可能有多個DCR[19]?；颊吒乓涗浲ㄟ^提取詳細記錄中的信息而形成，主要包括用藥史、過敏史以及重要的醫(yī)療干預措施紀錄，當?shù)叵到y(tǒng)會自動上傳重要信息到骨架(Spine)，存儲患者概要記錄。Spine作為英國國家醫(yī)療服務(National Health Service, NHS)醫(yī)療記錄服務(Care Records Service)的一部分，是存儲患者概要記錄的全國性中心數(shù)據(jù)庫，雖然患者有權選擇退出，但是SCR在整個英格蘭地區(qū)都是可以獲得的。

圖1 英國電子健康信息共享架構

4.3 加拿大

根據(jù)Inforway EMRs藍圖的規(guī)劃，加拿大主要通過服務站點應用軟件(Point of Service Applications，PoS)獲取數(shù)據(jù)建立EHR數(shù)據(jù)倉儲，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的共享，并通過健康信息處理層(Health Information Access Layer，HIAL)將不同區(qū)域的信息基礎結構層(EHR Infrastructure，EHRi)互聯(lián)，進而實現(xiàn)醫(yī)療機構之間、區(qū)域、省(市)甚至是國家范圍的信息共享，見圖2。醫(yī)療服務場所使用的PoS可以無縫獲取來自醫(yī)生辦公室或者初級保健診所的電子醫(yī)療檔案，醫(yī)院急診部或藥房的信息系統(tǒng)等不同系統(tǒng)的信息，并向EHR數(shù)據(jù)倉儲推送或發(fā)布數(shù)據(jù)，EHR數(shù)據(jù)倉庫將接收的信息存儲在當?shù)財?shù)據(jù)庫中。在用戶獲取和使用數(shù)據(jù)時，注冊服務系統(tǒng)(Registry Services)提供關鍵屬性的標識符，包括用戶/患者、衛(wèi)生保健提供者、地點和臨床術語4個數(shù)據(jù)庫，來確保正確的臨床醫(yī)師針對正確的用戶/患者來獲得和提供正確的信息。EHRi也可以把數(shù)據(jù)返回給服務站點的應用程序，供醫(yī)療服務過程中該患者/客戶的醫(yī)療人員共享?？缭饺珖腅HRi的互聯(lián)性能形成點對點網(wǎng)絡的互操作系統(tǒng)，可以存在于不同層次區(qū)域內(nèi)，如醫(yī)療機構內(nèi)、區(qū)域、省(市)甚至是國家范圍。每一個EHR可以與覆蓋了一定地理范圍內(nèi)的所有服務點的系統(tǒng)進行通訊，一旦連接到任何一個EHRS實施點，這些經(jīng)過授權的服務點可以安全訪問所有經(jīng)共享的信息[12]。

圖2 EHRi數(shù)據(jù)共享架構

5 運營模式

區(qū)域衛(wèi)生信息共享涉及多方的利益，只有充分調動各方的積極性，建立可持續(xù)發(fā)展的運營模式，才能夠建立暢通的信息共享渠道。美國RHIO在區(qū)域衛(wèi)生信息共享建設中充分發(fā)揮了市場的作用，在組織結構、資金籌集、服務提供內(nèi)容和方式等方面采取靈活的方式適應不同區(qū)域的發(fā)展特點和需求。在組織領導形式方面， RHIO的形式可以是地區(qū)或州級的，也可以是醫(yī)院間或醫(yī)院與醫(yī)師組織、獨立實驗室、長期護理機構等之間自由形成的團體組織。在資金籌集方面，由州政府直接負責的RHIO作為州衛(wèi)生部的附屬機構是ONC基金的直接接收方，聯(lián)邦和州政府的資金支持是其主要資金來源；而其他組織形式的RHIO的資金來源較為多元化，包括聯(lián)邦政府、州政府、醫(yī)院、醫(yī)院、商業(yè)保險、慈善機構等。在服務提供內(nèi)容方面，有緊密利益聯(lián)系的醫(yī)療機構自發(fā)組成的HIE受參與方自我利益的限制，其所提供的服務集中在醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)生和獨立檢驗中心間的自動臨床數(shù)據(jù)交換，如醫(yī)院幫助醫(yī)師私人診所購買電子病歷[13]；州一級RHIO的目標是協(xié)調公私資源，滿足各州公共政策和消費者保護的要求，并充當連接地方到中央的媒介與橋梁，實現(xiàn)更廣泛的衛(wèi)生信息互操作。如印第安納州的HIE項目建立了完整的、可持續(xù)的運營模式。其前期研發(fā)由Regenstrief 研究院負責，IHIE 作為獨立機構負責市場推廣。IHIE主要提供數(shù)據(jù)轉化、加工及傳送等服務，將數(shù)據(jù)作為產(chǎn)品提供給需要的獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村衛(wèi)診所、聯(lián)邦衛(wèi)生服務中心等，此外獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師及診所也通過接受IHIE平臺提供的部分服務支付相應服務費用。各類醫(yī)院、公衛(wèi)機構、醫(yī)生、支付方(醫(yī)療保險)、實驗室、影像中心等機構全部以自愿的原則通過“花錢買服務”的方式使用該平臺，并無償向平臺傳輸數(shù)據(jù)。

6 結論與建議

6.1 多方合作的建設模式是實現(xiàn)信息共享的有力保障

針對衛(wèi)生信息資源的空間分布較為分散、且隸屬機構跨越層級和業(yè)務領域的特點，要實現(xiàn)信息交換共享，必須在充分發(fā)揮政府主導作用的同時，聯(lián)合多方力量共同建設。如美國成立了多個政府部門和覆蓋醫(yī)院獨立實驗室、研究機構、商業(yè)保險機構等團體的社會組織機構共同推動信息共享建設，英國則建立了分工明確、功能完善的衛(wèi)生信息化建設與管理的組織架構。目前我國衛(wèi)生信息化建設的實施主體主要是政府部門和醫(yī)院，建設模式較為單一。在政府方面，我國于2013年才成立了中央政府級別的衛(wèi)生信息化建設統(tǒng)籌部門——國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司，尚未與地方政府形成完善的縱向行政管理體系；在社會組織方面，相關協(xié)會組織的主要作用仍集中于學術交流與科研合作方面，與政府、醫(yī)療機構等尚未建立完善的信息化項目合作機制。因此首先應充分發(fā)揮政府的主導作用，建立結構完善、高效運行的衛(wèi)生信息化建設部門，形成縱向指導規(guī)范和橫向協(xié)調交互的工作制度；利用相關社會組織團體廣泛汲取信息共享所涉及的多方機構，通過建立多方共贏、共同監(jiān)管的合作機制，加強其他機構深度參與的積極性與主動性，建立暢通持續(xù)的衛(wèi)生信息交換渠道。

6.2 注重頂層設計和統(tǒng)籌規(guī)劃

加拿大和英國的衛(wèi)生信息共享建設項目在實施之前均進行了較為詳細的規(guī)劃設計，為系統(tǒng)互聯(lián)互通與信息共享的實現(xiàn)提供了依據(jù)。Infoway在加拿大EHR實施成功的重要原因之一就是從項目建設開始就使用了世界公認的架構，并在規(guī)范的藍圖指引下進行標準化建設。英國則在2002年出臺的全國性NPfIT項目中就明確了項目目標與實施計劃，在政府的指導下統(tǒng)籌5大集群通過建立全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，促進信息互操作的實現(xiàn)。而我國區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設當中存在著多個開發(fā)商共建、多種標準共存，系統(tǒng)建設模式不同，接口不統(tǒng)一，且各地信息化建設發(fā)展程度參差不齊等問題，為系統(tǒng)整合帶來了困難。造成該現(xiàn)象的主要原因是在系統(tǒng)建設之前缺乏全局范圍的統(tǒng)籌規(guī)劃與統(tǒng)一指導。因此，為實現(xiàn)信息資源的有效整合與利用，應當明確項目實施中政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、企業(yè)等利益相關方的需求、責任、義務，制定清晰的技術實現(xiàn)方案。在統(tǒng)一業(yè)務管理流程、數(shù)據(jù)規(guī)范及系統(tǒng)建設標準的前提下，推動系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息交換共享。同時，基于目前我國衛(wèi)生信息化建設已具有一定基礎的情況下，在進行規(guī)劃制定時應遵循“連接所有”而不是“取代所有”的建設理念，充分考慮不同地區(qū)的客觀實際，注重規(guī)劃的靈活性與適用性。

6.3 可持續(xù)發(fā)展的運營模式是推動信息共享的動力

美國充分利用了市場的作用，各州區(qū)域衛(wèi)生信息組織在組織結構、籌資模式、服務提供中呈現(xiàn)多元化的發(fā)展模式，滿足政府、醫(yī)療機構、商業(yè)保險機構等多方的需求，建立了較為持久的商業(yè)運作模式。我國雖然在部分地區(qū)已建立了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，但基于該平臺的健康檔案調閱、雙向轉診、遠程醫(yī)療等功能服務開展成效不盡人意，醫(yī)生與行政管理人員缺乏主動進行信息共享交換的積極性，導致平臺數(shù)據(jù)更新滯后，形成了“建強用弱”的局面。因此，在進行信息共享建設時，首先應以滿足用戶的需求和利益為導向，如減少醫(yī)療差錯、提高服務效率、降低醫(yī)療費用、提升管理決策水平等，以此為切入點吸引各相關機構主動參與區(qū)域衛(wèi)生信息的共享和交換，保證信息的持續(xù)流動性;其次應提高數(shù)據(jù)質量和利用價值，通過加工與轉化將分散繁瑣的原始數(shù)據(jù)以個人為單位進行整合，形成覆蓋全生命周期的完整的健康記錄，并能夠及時、高效的將信息提供給各個機構，促使相關機構主動購買該服務，最終形成良性的商業(yè)運營模式,此外，還應廣泛汲取社會各方資源，建立多渠道籌資模式。充分發(fā)揮除政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構以外的各類社會資源的優(yōu)勢，如電信運營商、銀行、IT公司、保險公司等商業(yè)機構及其他社會組織，明確商業(yè)贏利模式以及利益分配機制等，實現(xiàn)信息系統(tǒng)的可持續(xù)運維。

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敬告作者

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《醫(yī)學信息學雜志》編輯部

Practices and Enlightenment of Regional Health Information Sharing in Some Countries

LIJuan,GUOMin-Jiang,HUHong-pu,YANXin,

InstituteofMedicalInformation/Library,ChineseAcademyofMedicalSciences/PekingUnionMedicalCollege,Beijing100020,China

Construction of regional health information sharing in the United States, Britain and Canada is introduced and analyzed, which include organizational structure, strategic planning, technical infrastructure, operation model, implementation mode and development characteristics. According to the status of regional health information sharing construction and problems existed in China, the paper put forward relevant suggestions combined with the construction experience of these countries.

Regional health informatization; Informazati sharing; Implementation mode

2015-05-06

李娟,在讀碩士研究生；通訊作者：胡紅濮，博士，副研究員。

協(xié)和青年基金資助和中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助項目“北京市居民電子健康檔案共享影響因素研究”(項目編號：3332015056)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.07.002