血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液透析濾過治療重型肝炎的臨床研究

戴小靈，侯志琴，朱興華，何小珊，鐘遠(yuǎn)輝

(梅州市人民醫(yī)院 a.感染科，b.血透中心，廣東 梅州 514031)

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血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液透析濾過治療重型肝炎的臨床研究

戴小靈a※，侯志琴a，朱興華b，何小珊a，鐘遠(yuǎn)輝a

(梅州市人民醫(yī)院 a.感染科，b.血透中心，廣東 梅州 514031)

摘要：目的研究血漿置換(PE)聯(lián)合持續(xù)性血液透析濾過(CHDF)治療重型肝炎的效果。方法將2011年2月至2014年5月梅州市人民醫(yī)院感染科收治的120例重型肝炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：A組(38例)采用PE+綜合內(nèi)科治療，B組(42例)采用PE+CHDF+綜合內(nèi)科治療，C組(40例)采用綜合內(nèi)科治療。比較各組的臨床療效、生化指標(biāo)變化及近期生存率情況。結(jié)果B組總有效率為95.2%，明顯高于A組(68.4%)和C組(52.5%)(P<0.01)。治療后三組患者肝腎功能等生化指標(biāo)均較治療前改善，且B組改善程度最大(P<0.01)，而A組改善程度較C組明顯(P<0.01)。B組癥狀改善率為100.0%，明顯高于A組(73.7%)和C組(45.0%)(P<0.01)。B組患者生存率為78.6%，明顯高于A組(47.6%)和C組(35.0%)(P<0.01)。結(jié)論P(yáng)E聯(lián)合CHDF治療重型肝炎，療效確切，可有效改善臨床癥狀和肝腎功能，提高近期生存率，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：重型肝炎；血漿置換；血液透析濾過

重型肝炎為嚴(yán)重肝病，患者肝細(xì)胞廣泛壞死，嚴(yán)重者可并發(fā)肝腎綜合征，其病死率高，患者生存率低[1]。傳統(tǒng)綜合內(nèi)科療法治療重型肝炎療效欠佳，而血漿置換(plasma exchange,PE)用于重型肝炎的治療對(duì)大分子毒素的清除效果佳，但用于中小分子毒素的清除效果并不理想[2-6]。持續(xù)性血液透析濾過(continuous hemodiafiltration，CHDF)是近年來新興發(fā)展的治療手段，可有效清除小分子毒素[7-9]。本研究將PE聯(lián)合CHDF用于重型肝炎的治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月到2014年5月在梅州市人民醫(yī)院感染科接受治療的重型肝炎患者120例，均符合重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡42～79歲,平均(51±3)歲，體質(zhì)量56～65 kg,平均(63±4) kg。排除有精神疾病史、嚴(yán)重腦部疾病者及依從性差者。將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：A組38例，男22例、女16例，年齡(52±7)歲，體質(zhì)量(59.0±1.4) kg，亞急性重型肝炎17例，慢性重型肝炎21例；B組42例，男24例、女18例，年齡(51±7)歲，體質(zhì)量(59.1±1.3) kg，亞急性重型肝炎19例，慢性重型肝炎23例；C組40例，男23例、女17例，年齡(51±7)歲，體質(zhì)量(60.0±1.2) kg，亞急性重型肝炎18例，慢性重型肝炎22例。三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病分型等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組綜合內(nèi)科治療聯(lián)合PE：應(yīng)用日本旭化成ACH-10增強(qiáng)型持續(xù)徐緩式血液凈化裝置進(jìn)行PE，設(shè)定血液流速在100～140 mL/min，血漿分離20～30 mL/min,每次置換新鮮冰凍血漿2000～3000 mL，置換速度20～30 mL/min。

1.2.2B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合CHDF治療：CHDF采用日產(chǎn)JUN-500血液透析濾過儀，完成血漿置換后設(shè)定血液流速120 mL/min，血漿分離為25 mL/min，每次置換新鮮冰凍血漿2800 mL/min，置換速度為25 mL/min，使用血濾器代替血漿分離器，外用置換液8 L，在置換前及置換中患者常規(guī)補(bǔ)充地塞米松(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：44024469)等藥物，監(jiān)測(cè)患者的肝素量，進(jìn)行不斷的調(diào)整，使用心電監(jiān)護(hù)密觀患者生命體征。

1.2.3C組綜合內(nèi)科治療[6]：給予甘利欣(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：10940190)、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：10940298)、谷胱甘肽(昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20030427)及人血白蛋白(上海萊士血液制品股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20023037)等綜合治療，出現(xiàn)重型肝炎并發(fā)肝腎綜合征者給予糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，并進(jìn)行擴(kuò)容和利尿劑治療，合并肝性腦病患者給予乳果糖(丹東康復(fù)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：10890057)口服、支鏈氨基酸(陜西金裕制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：61023271)靜脈滴注，合并感染患者給予三代頭孢抗生素(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20023092)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

1.3觀察指標(biāo)比較三組臨床療效、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity，PTA)、白蛋白、NH3、Na+、K+等生化指標(biāo)變化、臨床癥狀改善情況及5年生存率。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1療效判定療程結(jié)束后進(jìn)行療效判定。顯效：乏力、納差、腹脹等自覺癥狀顯著改善，肝性腦病轉(zhuǎn)清，TBil下降30%～50%，PTA提高10%以上；有效：上述自覺癥狀及肝性腦病臨床分級(jí)改善，TBil下降10%～30%，PTA提高10%以內(nèi)；無效：死亡或治療后癥狀無變化或加重，TBil不下降或上升，PTA無變化或下降[1]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2預(yù)后評(píng)判療程結(jié)束后1年進(jìn)行預(yù)后判斷。治愈：臨床癥狀消失，肝功能復(fù)常；好轉(zhuǎn)：仍有臨床癥狀，肝功能未完全復(fù)常；死亡：患者治療無效，死亡[1]。

2結(jié)果

2.1三組患者臨床療效比較治療后三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=8.133,P=0.017),其中 B組有效率高于A組和C組(χ2=3.422,P=0.044；χ2=15.103,P=0.000)，A組有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.347,P=0.037)，見表1。

表1　三組重型肝炎患者臨床療效比較　[例(%)]

A組:采用血漿置換+綜合內(nèi)科治療；B組：采用血漿置換+持續(xù)性血液透析濾過+綜合內(nèi)科治療；C組：采用綜合內(nèi)科治療

2.2三組患者肝腎功能的生化指標(biāo)比較治療前三組患者肝腎功能的各生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后三組患者肝腎功能的各生化指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05)，且B組改善程度最大，而A組改善程度較C組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　三組重型肝炎患者肝腎功能的生化指標(biāo)比較　±s)

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBil：總膽紅素；PTA：凝血酶原活動(dòng)度；A組:采用血漿置換+綜合內(nèi)科治療；B組：采用血漿置換+持續(xù)性血液透析濾過+綜合內(nèi)科治療；C組：采用綜合內(nèi)科治療；a與A組比較，P<0.01；b與C組比較，P<0.01;c與本組治療前比較，P<0.05

2.3三組患者臨床癥狀改善情況治療后，A組38例患者中28例癥狀改善，癥狀改善率為73.7%，B組42例患者中42例癥狀改善，癥狀改善率為100.0%，C組40例患者中18例癥狀改善，癥狀改善率為45.0%。B組癥狀改善率明顯高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.632,P=0.000；χ2=31.570,P=0.000)，A組癥狀改善率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.627，P=0.010)。

2.4三組近期生存率比較治療后，A組38例患者中18例存活，生存率為47.4%；B組42例患者中33例存活，生存率為78.6%；C組40例患者中14例存活，生存率為35.0%，三組間生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.702，P=0.000)，其中B組生存率顯著高于A組和C組(χ2=10.892，P=0.001；χ2=17.928，P=0.000)，A組生存率與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.232,P=0.267)。

3討論

重型肝炎傳統(tǒng)治療方法是內(nèi)科綜合治療，但療效和安全性欠滿意[8]。PE治療肝炎是近年來發(fā)展起來的治療方式之一，可補(bǔ)充血漿，清除患者體內(nèi)毒性物質(zhì)，但對(duì)合并肝腎綜合征等重型肝炎，其療效有限，無法有效地改善患者臨床癥狀，控制病情，患者可進(jìn)展為肝昏迷、肝性腦病，病死率高[8-11]。Murakami等[2]報(bào)道，PE治療重型肝炎臨床癥狀改善率為70%左右，治療效果為60%左右。CHDF為近年來新興的治療方式之一，其聯(lián)合PE治療重型肝炎具有療效佳，臨床癥狀改善快等優(yōu)勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)[6]報(bào)道，CHDF聯(lián)合PE治療重型肝炎，其臨床有效率在80%以上，且可有效改善患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，A組患者癥狀改善率為73.7%，臨床有效率為68.4%，均高于C組，而B組患者100.0%癥狀改善，且臨床有效率達(dá)95.2%，與上述文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符，提示PE聯(lián)合CHDF可有效改善重型肝炎患者的臨床癥狀，且臨床療效佳。

PE治療重型肝炎可在進(jìn)行PE的同時(shí)為患者補(bǔ)充白蛋白等有益成分，且可有效清除患者體內(nèi)血氨等大分子毒素，但對(duì)中小分子毒素清除效果欠佳，使中小分子毒素通過血腦屏障進(jìn)入患者腦組織，引起腦水腫，甚至肝昏迷及肝性腦病。而CHDF對(duì)中小分子毒素清除和吸附效果佳，凈化血液時(shí)可保持患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可改善電解質(zhì)紊亂狀況。本研究結(jié)果顯示，A組患者肝腎功能的生化指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于C組，而B組患者其血氨血鉀等臨床生化指標(biāo)改善情況則明顯優(yōu)于A組患者，提示PE聯(lián)合CHDF治療重型肝炎，不僅療效佳，臨床癥狀改善快，且可有效清除患者體內(nèi)大中小毒素類物質(zhì)，平衡電解質(zhì)。

PE聯(lián)合CHDF治療重型肝炎，對(duì)中小分子毒素清除效果理想，可有效減少腦水腫、肝性腦病、肝昏迷等嚴(yán)重癥狀的發(fā)生；另一方面，聯(lián)合治療模式可有效控制患者肝細(xì)胞壞死速度，有效改善患者肝功能。國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道，PE治療重型肝炎患者近期生存率并無顯著改善，而PE聯(lián)合CHDF治療通過改善患者臨床癥狀，有效清除有毒物質(zhì)，可顯著改善患者生存率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，A組和C組患者近期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組患者近期生存率高于A組和C組，提示PE聯(lián)合CHDF治療重型肝炎，可有效提高患者近期生存率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，相較綜合內(nèi)科治療和PE治療，PE聯(lián)合CHDF治療重型肝炎，療效確切，安全性高，可有效改善臨床癥狀、改善肝腎功能，提高近期生存率，改善患者預(yù)后。

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Clinical Research of Plasmapheresis and Continuous Hemodialysis Filtration for the Treatment of Severe HepatitisDAIXiao-linga,HOUZhi-qina,ZHUXing-huab,HEXiao-shana,ZHONGYuan-huia.(a.DepartmentofInfectiousDiseases,b.DepartmentofHemodialysisCenter,MeizhouPeople′sHospital,Meizhou514031,China)

Abstract:ObjectiveTo study the effect of plasmapheresis (PE) and continuous hemodialysis filtration (CHDF) for the treatment of severe hepatitis.MethodsA total of 120 patients with severe hepatitis admitted to the Guangdong Meizhou People′s Hospital from Feb.2011 to May 2014 were divided into group A,B,C according to random-number table method.Group A:38 cases,using PE + comprehensive medical treatment;group B:42 cases,using PE + CHDF + comprehensive medical treatment;group C：40 cases，with comprehensive medical treatment.The clinical efficacy,changes of biochemical indicators and short-term survival rate of the three groups were observed.ResultsAfter treatment,the effect of group B(95.2%) was highest and significantly higher than that in group A(68.4%)and group C(52.5%)(P<0.01).The liver and kidney functions of the three groups such as biochemical index was improved from before treatment,and group B had the most significant improvement (P<0.01),group A was better than group C(P<0.01).The symptoms improvement of group B (100.0%) was obviously higher than that of group A (73.7%) and group C (45.0%)(P<0.01).Group B′s survival rate(78.6%)was obviously higher than that of group A(47.6%) and group C(35.0%)(P<0.01).ConclusionPE combined with CHDF treating severe hepatitis has a good curative effect,and can effectively improve the clinical symptoms,the function of liver and kidney,the recent survival rate and the prognosis.

Key words:Severe hepatitis; Plasma exchange; Hemodialysis filtration

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-01-17編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.072

中圖分類號(hào)：R55

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2678-03