配對(duì)血漿濾過(guò)吸附治療在高脂血癥性急性重癥胰腺炎中的臨床觀察

羅偉雄++++++朱興華++++++陳璐++++++黃東霞

[摘要] 目的 觀察配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（CPFA）治療高脂血癥性急性重癥胰腺炎（HLAP）患者的臨床效果。 方法 選取2014年1月～2016年2月在梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的32例HLAP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（16例）和對(duì)照組（16例）。治療組采用CPFA治療，對(duì)照組采用血漿置換（PEX）治療。比較治療前與治療5 d后兩組患者臨床癥狀改善情況、臨床急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（Apache Ⅱ）、生化指標(biāo)（三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶）及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)變化；比較兩種治療方法對(duì)血細(xì)胞和凝血酶原時(shí)間的影響以及高熱、皮疹的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組治療前及治療5 d心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓的改善情況及腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；而同組患者治療5 d與治療前比較，心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組治療前及治療5 d ApacheⅡ評(píng)分、生化指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），而同組患者治療5 d與治療前比較，上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組治療前及治療5 d血小板、血紅蛋白和凝血酶原時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；而治療5 d后，兩組血小板、血紅蛋白水平均較治療前下降，凝血酶原時(shí)間較治療前延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 CPFA與PEX均可很好地改善HLAP患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，但CPFA比PEX血細(xì)胞破壞少，減少輸注血液制品的風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 配對(duì)血漿濾過(guò)吸附；血漿置換；高脂血癥；急性重癥胰腺炎

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）09（a）-0051-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of coupled plasma filtration adsorption （CPFA） in the treatment of patients with hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods A total of 32 patients with HLAP treated in Intensive Care Unit of Meizhou People′s Hospital were enrolled in this study from January 2014 to February 2016. The patients were randomly divided into the treatment group （n=16） and the control group （n=16）. Treatment group was treated with CPFA and control group was treated with plasma exchange （PEX）. Clinical symptoms improved conditions， clinical acute physiology and chronic health evaluation （Apache Ⅱ）， biochemical indicators including levels of triglycerides， lipase and serum amylase and C-reactive protein level were compared between the two groups before and after 5 days treatment. Furthermore， blood cell counts， prothrombin time and incidence of hyperpyrexia and skin rash of patients in the two gorups were also compared. Results There were no statistically significant differences in clinical symptoms such as heart rate， breathing rate， mean arterial pressure， abdominal pain disappear time and abdominal tenderness disappear time beween the two groups before treatment and 5 d after treatment （P > 0.05）； but compared with before treatment in the same group， 5 d after treatment clinical symptoms such as heart rate， breathing rate， mean arterial pressure had statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in Apache Ⅱ score， levels of biochemical indicators and C-reactive protein beween the two groups before treatment and 5 d after treatment （P > 0.05）； but compared with before treatment in the same group， 5 d after treatment these indexes all had statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differencesin in platelet， hemoglobin and prothrombin time beween the two groups before treatment and 5 d after treatment （P > 0.05）； but compared with before treatment in the same group， 5 d after treatment platelet， hemoglobin levels were decreased， and prothrombin time was prolonged， with statistically significant differences （P < 0.05）. The complication rate of patients in the treatment group was obviously lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Both CPFA and PEX treatment can improve clinical symptoms and biochemical indicators of patients with HLAP， but the damage of blood cells in CPFA group is less than that in the PEX group. CPFA treatment can reduce the risk of transfusion of blood products. Therefore， it is worthy of promoting for patients with HLAP.

[Key words] Coupled plasma filtration adsorption； Plasma exchange； Hyperlipidemia； Severe acute pancreatitis

高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acutepancreatitis，HLAP）是指由高脂血癥引起的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），具有發(fā)病年齡較膽源性胰腺炎小[1]、病情危重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)[2-3]。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，HLAP發(fā)病率逐年升高。高脂血癥已成為繼膽源性之后AP的第二大病因[4]。HLAP的治療是目前臨床研究的熱點(diǎn)。蔡樹(shù)冰等[5]研究發(fā)現(xiàn)，雙重濾過(guò)血漿置換可以緩解HLAP患者的臨床癥狀，迅速降低患者血清三酰甘油水平，可以使血漿膽固醇濃度降低到用藥物治療無(wú)法達(dá)到的水平，并且不良反應(yīng)少，患者容易耐受，具有高效、安全、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。而配對(duì)血漿分離吸附法（coupled plasma filtration adsorption，CPFA）是新型血液凈化方法，因文獻(xiàn)尚少，其自身在急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）救治中的效果還不夠明確[6]。因此，本研究目的在于探討CPFA是否更有利于快速、安全清除血中乳糜顆粒，降低血三酰甘油水平，去除細(xì)胞因子及其他炎性介質(zhì)，減輕全身炎性反應(yīng)過(guò)程，以更好地治療HLAP，避免多器官功能障礙的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年2月在梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的32例HLAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者知情同意，能自愿接受治療及觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病不能配合者；②伴有膽道結(jié)石、膽道感染等膽道疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者除給予內(nèi)科常規(guī)治療外，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（16例）和對(duì)照組（16例），其中，治療組男女性患者各8例，平均年齡（46.2±13.8）歲，Apache Ⅱ評(píng)分為（15.7±4.8）分；對(duì)照組男女性患者各8例，平均年齡（46.5±14.1）歲，Apache Ⅱ評(píng)分（15.1±5.3）分。兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組每天給予CPFA治療。應(yīng)用德國(guó)貝朗DIAPACT CRRT機(jī)，PAP治療模式，血漿分離器選用德國(guó)費(fèi)森尤斯Psu2S型分離器，吸附器選用珠海健帆HA330型樹(shù)脂灌流器。血液流量為100～120 mL/min，分漿速度為血流速度的30%。采用普通肝素抗凝，首劑量為0.5 mg/kg，維持劑量為10～20 mg/h，預(yù)期結(jié)束前半小時(shí)停止追加肝素，治療時(shí)間為2 h，治療后予魚(yú)精蛋白中和肝素，連續(xù)5 d。對(duì)照組每天給予PEX治療。采用德國(guó)費(fèi)森尤斯5008SARRT機(jī)，德國(guó)費(fèi)森尤斯P2dry血漿分離器，時(shí)間為2～2.5 h，血流量為100～150 mL/min，置換速度為800～1200 mL/h，每次置換量為2000～3000 mL，連續(xù)5 d。兩組患者均建立臨時(shí)血管通路，其中頸內(nèi)靜脈置管15例，鎖骨下靜脈置管7例，股靜脈置管10例。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前與治療5 d后兩組患者臨床癥狀改善情況（心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間）、Apache Ⅱ評(píng)分、生化指標(biāo)（三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶）及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)變化；比較兩種治療方法對(duì)血小板、血紅蛋白和凝血酶原時(shí)間影響，以及高熱、皮疹的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較

兩組治療前及治療5 d心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓的改善情況及腹痛消失時(shí)間、壓痛消失時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），而同組患者治療5 d與治療前比較，心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后ApacheⅡ評(píng)分、生化指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白水平比較

兩組治療前及治療5 d ApacheⅡ評(píng)分、生化指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），而同組患者治療5 d與治療前比較，上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后血小板、血紅蛋白水平和凝血酶原時(shí)間比較

兩組治療前及治療5 d血小板、血紅蛋白水平和凝血酶原時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；而治療5 d后，兩組血小板、血紅蛋白水平均較治療前下降，凝血酶原時(shí)間較治療前延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組中有1例出現(xiàn)高熱，無(wú)一例出現(xiàn)皮疹；而對(duì)照組中有3例出現(xiàn)高熱，2例出現(xiàn)皮疹。治療組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）明顯低于對(duì)照組（31.25%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

研究證實(shí)高脂血癥引起AP的病理機(jī)制可能是：①三酰甘油在胰蛋白酶的作用下變成游離脂肪酸，損害胰腺細(xì)胞及胰腺內(nèi)的微小血管，直接導(dǎo)致AP的發(fā)生；②游離脂肪酸使胰蛋白酶原激活，使胰腺自我消化，胰腺發(fā)生炎癥及加重炎癥的程度[8]；③高脂血癥激活血小板，具有收縮血管功能的血栓素與具有舒張血管的前列環(huán)素的比例增加明顯，胰腺循環(huán)受阻，炎癥加重；④高脂血癥易形成血栓與脂質(zhì)粒，這些物質(zhì)可致胰腺管阻塞，胰腺循環(huán)受阻誘導(dǎo)炎癥的發(fā)生[9]。HLAP治療關(guān)鍵在于盡快降低血脂水平和清除過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì)。據(jù)報(bào)道，三酰甘油水平降至5.65 mmol/L以下可防止AP的進(jìn)一步發(fā)展[10]。而調(diào)脂藥物起效慢，大劑量使用容易導(dǎo)致肝功能受損、橫紋肌溶解、腎功能損傷等副作用[11]。有學(xué)者嘗試持續(xù)血液濾過(guò)治療（CVVH），在SAP的治療方面取得良好效果，但也有研究表明，CVVH對(duì)細(xì)胞因子的清除依附于膜材料的吸附作用，而吸附會(huì)很快達(dá)到飽和，清除效率有限[12]，且無(wú)法清除脂溶性物質(zhì)、膽紅素、膽汁酸及大分子毒素。隨著生物材料的不斷發(fā)展和血液凈化設(shè)備的不斷改進(jìn)，血液凈化技術(shù)飛速發(fā)展，在臨床上應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[13]。2014年中國(guó)《急性胰腺炎診治指南》中指出“治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂”[14]。CPFA將全血先由血漿分離器分離出血漿，被濾出的血漿經(jīng)吸附劑吸附后回輸體內(nèi)，借此清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等中大分子物質(zhì)[15]。PEX則是將患者體內(nèi)血漿與體外新鮮血漿進(jìn)行置換，降低炎癥介質(zhì)、血三酰甘油水平。吳太宇等[16]臨床觀察顯示，HLAP患者行PEX聯(lián)合CVVH治療后，患者的呼吸、心率頻率下降，全動(dòng)脈血氧分壓明顯升高，白細(xì)胞下降，三酰甘油水平下降至正常值范圍內(nèi)，APACHEⅡ評(píng)分下降，認(rèn)為PEX聯(lián)合CVVH是HLAP治療的有效方法。Stefanutti等[17]研究表明PEX可迅速降低三酰甘油水平，減輕全身炎性反應(yīng)，明顯提高重癥HLAP的生存率，預(yù)防復(fù)發(fā)。而周恒杰等[18]比較了PEX與CPFA對(duì)HLAP的療效，發(fā)現(xiàn)CPFA較PEX清除三酰甘油的效率更高，且能避免大量輸注血漿引起的并發(fā)癥。何朝生等[19]通過(guò)研究也證明，CPFA既能有效清除中大分子炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，糾正SAP患者的免疫紊亂，又能清除小分子物質(zhì)，糾正機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿等內(nèi)環(huán)境紊亂，CPFA治療后SAP患者血流動(dòng)力學(xué)改善，副作用少，可以提高危重癥患者存活率。

本研究對(duì)32例HLAP患者采用CPFA與PEX對(duì)照治療，結(jié)果顯示，兩種方法在改善臨床癥狀方面療效相仿，均能降低Apache Ⅱ評(píng)分、三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶及C反應(yīng)蛋白水平，CPFA與PEX相比對(duì)血小板、血紅蛋白破壞少，凝血酶原時(shí)間受影響小。PEX需要大量血漿或白蛋白，在目前國(guó)內(nèi)血源緊張的現(xiàn)狀下，常常在臨床應(yīng)用中受到限制，而CPFA則無(wú)需血液制品，減少了輸血反應(yīng)及血源性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。雖然有報(bào)道CPFA存在采用的血漿吸附器有飽和劑量限制和費(fèi)用較PEX多的不足之處[20-26]，但權(quán)衡利弊，仍值得臨床推廣應(yīng)用。本研究因樣本量偏少，兩組使用血透機(jī)器、血漿分離器型號(hào)不同，對(duì)治療效果和不良反應(yīng)的觀察可能存在影響，且觀察指標(biāo)中沒(méi)有加入治療前后炎癥介質(zhì)和影像學(xué)的變化等，存在不足，需待進(jìn)一步深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚希，崔乃強(qiáng)，李巖.高脂血癥性與膽源性重癥急性胰腺炎的對(duì)比臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013， 19（4）：358-361.

[2] Lloret LC，Peuetier AL，Czemichows，et al. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severehypertriglyceridemia [J]. Pancreas，2008，37（1）：12-13.

[3] Deng L. Effect of admission hypertriglyceridemia on the episodes of severe acute pancreatitis [J]. World J Gastroenterol，2008， 14（28）：4558.

[4] 談定玉，徐繼楊.床旁血漿置換治療重癥高脂血癥急性胰腺炎療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：1832-1834.

[5] 蔡樹(shù)冰，陳偉彬，林若筠.雙重濾過(guò)血漿置換治療高脂血癥性急性胰腺炎的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（3）：423-424.

[6] 朱曉瓊.配對(duì)血漿濾過(guò)吸附聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014， 25（16）：3643-3644.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志，2013，33（4）：217-222.

[8] 王兆，楊蕾，陳微微.早期持續(xù)靜-靜脈血流濾過(guò)在重癥胰腺炎并急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（3）：52-54.

[9] 王玉輝，甘玲，王淼，等.靜脈血液濾過(guò)治療36例重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：313-314，317.

[10] Ostabal Artigas MI. Panereatitis due to hypertriglycefidemia treated with plasmapheresis [J]. Gast Hepat，2014， 37（8）：492-493.

[11] 李兆滔，崔西玉，劉欣.血漿置換在治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2014， 19（2）：102-104.

[12] 李天泉，陳維.血液吸附技術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（20）：3121-3123，插Ⅰ.

[13] 楊榮利，陳秀凱，王小亭，等.重癥血液凈化：從連續(xù)腎臟替代治療到集成技術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（35）：2769-2771.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（1）：1-4.

[15] Bellomo R，Tetta C，Ronco C. Coupled plasma filtrationadsorption [J]. Intensive Care Med，2003，29（8）：1222-1228.

[16] 吳太宇，代敏濤，王兆，等.血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療高脂血癥重癥急性胰腺炎患者效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（6）：1173-1174.

[17] Stefanutti C，Labbadia G，Morozzi C. Severe hypertriglyceridemia-relatedacute pancreatitis [J]. Ther Apher Dial，2013，17（2）：130-137.

[18] 周恒杰，劉國(guó)梁.血漿置換與雙重血漿置換在高脂血癥性胰腺炎治療中應(yīng)用的比較[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014， 8（3）：36-37.

[19] 何朝生，史偉，梁馨苓，等.配對(duì)血漿濾過(guò)吸附治療重癥急性胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2015，36（6）：877-882.

[20] 鄒和群，劉新宇.加強(qiáng)血漿凈化技術(shù)臨床推廣應(yīng)用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（17）：3165-3167.

[21] 程鞏，武華.重癥急性胰腺炎并發(fā)腸黏膜屏障損傷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（33）：156-160.

[22] 郝婷婷，馬曉鵬，溫彥麗，等.急性胰腺炎患者血清M30、M65及白細(xì)胞介素17水平的變化及意義[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：329-332.

[23] 周森，邢柏，王小智，等.胸腔內(nèi)血容積指數(shù)和血管外肺水指數(shù)指導(dǎo)的液體管理方案在重癥急性胰腺炎患者液體治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（10）：1466-1471.

[24] 陳東來(lái)，廖振海，林順權(quán)，等.血清脂肪酶聯(lián)合Ranson或BISAP評(píng)分系統(tǒng)診斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的效果分析[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：324-328.

[25] 周春山.烏司他丁和奧曲肽對(duì)急性重癥胰腺炎患者治療效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（5）：96-98.

[26] 周慧明，付萍，杜丹廷，等.血清胃腸激素及循環(huán)血 microRNA 與急性胰腺炎的相關(guān)性[J].疑難病雜志，2015， 14（5）：462-463，467.