泡沫硬化療法聯(lián)合中藥外洗法治療下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍的臨床研究

史衛(wèi)軍++++++田眾一

[摘要] 目的 比較泡沫硬化療法聯(lián)合中藥外洗法與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍的效果。 方法 收集2011年1月～2015年12月于上海市浦東醫(yī)院普外科住院治療的下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍患者共160例，根據(jù)治療方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組55例和硬化聯(lián)合外洗組105例。傳統(tǒng)手術(shù)組采用大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫以及點(diǎn)狀抽剝術(shù)，硬化聯(lián)合外洗組則采用泡沫硬化治療、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腔內(nèi)激光閉塞術(shù)，術(shù)后同時(shí)采用中藥外洗法。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院治療費(fèi)用、術(shù)后住院總時(shí)間、術(shù)后疼痛、手術(shù)切口數(shù)量、主觀感受好轉(zhuǎn)程度、術(shù)后并發(fā)癥以及潰瘍表面面積。 結(jié)果 硬化聯(lián)合外洗組在手術(shù)時(shí)間、住院治療費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、手術(shù)切口數(shù)量、主觀感受好轉(zhuǎn)程度、術(shù)后并發(fā)癥以及潰瘍表面面積方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P < 0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，泡沫硬化療法聯(lián)合中藥外洗法，同時(shí)采用大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)與腔內(nèi)激光閉塞治療下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍具有安全、可靠、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的特點(diǎn)，將成為一項(xiàng)具有明顯特色的治療技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 下肢靜脈曲張；泡沬硬化療法；中藥外洗法；傳統(tǒng)手術(shù)治療；腔內(nèi)激光

[中圖分類號(hào)] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）09（a）-0064-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of foam sclerotherapy combined Chinese herb wash and traditional srugery in the treatment of varicose veins of lower extremity combined with venous ulcer. Methods 160 cases of patients with varicose veins of lower extremity combined with venous ulcer treated in Department of General Surgery， Shanghai Pudong Hospital from January 2011 to December 2015 were seleeted. According to the treatmemt method， patients were divided into the traditional surgery group （n=55） and the sclerotherapy combined washing group （n=105）. Patients in the traditional surgery group were given saphenous vein ligation exfoliation and point stripping surgery. Patinets in the sclerotherapy combined washing group were given foam sclerotherapy treatment， saphenous vein ligation exfoliation， intracavity laser occlusion and Chinese herb wash after surgery. The outcomes were analyzed， including operative time， hospitalization cost， hospital stay time， postoperative pain， surgical incision number， subjective feelings improvement， postoperative complications and ulcer surface area. Results The outcomes including operative time， hospitalization cost， hospital stay time， postoperative pain， surgical incision number， subjective feelings improvement， postoperative complications and ulcer surface area in the sclerotherapy combined washing group were better than those in the traditional surgery group， with statistically significant differences （P < 0.05）.Conclusion Compared with the traditional surgery， foam sclerotherapy combined Chinese herb wash， meanwhile by using of saphenous vein ligation exfoliation and intracavity laser occlusion in the treatment of varicose veins of lower extremity combined with venous ulcer is a safe， reliable， simple， economical and repeatable treatment method， which will become a characteristic treatment technology.

[Key words] Varicose veins of lower extremity； Foam sclerotherapy； Chinese herb wash； Traditional surgery treatment； Endovenous laser

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病以及多發(fā)病[1]，目前我國發(fā)病率為10%[2]。嚴(yán)重的下肢靜脈曲張容易同時(shí)并發(fā)小腿潰瘍，下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍經(jīng)久不愈，治療比較困難，一直是困擾臨床的難題[3]。近年來，由于泡沫硬化療法操作簡(jiǎn)單、療效明顯等優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)生日益關(guān)注其對(duì)下肢靜脈曲張的治療。泡沫硬化療法對(duì)于未發(fā)生潰瘍的下肢靜脈曲張的治療效果已經(jīng)較為肯定，但是針對(duì)伴靜脈潰瘍的下肢靜脈曲張治療尚未達(dá)成共識(shí)[4]。本研究回顧性分析泡沫硬化療法聯(lián)合中藥外洗法治療下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍的臨床效果，同時(shí)探討其治療作用以及未來前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年12月于上海市浦東醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）普外科住院治療的下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍患者160例，均符合《黃家駟外科學(xué)》（第七版）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢出現(xiàn)酸脹沉重感，淺靜脈可見不同范圍與程度的曲張，同時(shí)伴有皮膚潰瘍。根據(jù)臨床分級(jí)法（國際靜脈聯(lián)盟制定的CEAP分級(jí)方法）對(duì)所有患肢予以分級(jí)[5]。下肢彩色多普勒超聲檢查所有患者的大隱靜脈和深靜脈情況，同時(shí)檢測(cè)深靜脈瓣膜的反流程度。所有患者均告知并簽署了知情同意書。

根據(jù)治療方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組和硬化聯(lián)合外洗組。傳統(tǒng)手術(shù)組患者55例，女28例，男27例；年齡22～69歲，平均（38.1±11.6）歲；病程最長40年，最短6個(gè)月，中位病程為5年；共67條患肢，其中右下肢18例，左下肢22例，雙下肢27例；C2 30條（44.8%），C3 14條（20.9%），C4 12條（17.9%），C5 6條（8.9%），C6 5條（7.5%）；單側(cè)下肢潰瘍40例，雙側(cè)下肢潰瘍27例，潰瘍大小為0.5～8 cm2，平均（3.1±1.6）cm2。硬化聯(lián)合外洗組患者105例，女53例，男52例；年齡23～71歲，平均（39.2±12.0）歲；病程最長40年，最短6個(gè)月，中位病程為6年；共137條患肢，其中右下肢43例，左下肢46例，雙下肢48例；C2 69條（50.4%），C3 23條（16.8%），C4 24條（17.5%），C5 12條（8.8%），C6 9條（6.6%）；單側(cè)下肢潰瘍89例，雙側(cè)下肢潰瘍48例，潰瘍大小為0.5～8.0 cm2，平均（3.3±1.7）cm2。兩組在男女性別比例、年齡構(gòu)成、病程、患肢左右側(cè)、臨床分級(jí)和潰瘍大小方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①硬化劑過敏患者；②有下肢深靜脈血栓形成的患者；③嚴(yán)重全身疾病患者；④由于先天性因素引起的下肢靜脈曲張（例如K-T綜合征、動(dòng)靜脈瘺等）；⑤持續(xù)制動(dòng)和限制臥床患者；⑥下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征患者；⑦周圍動(dòng)脈期閉塞性疾病晚期患者；⑧患者以及患者家屬不配合該治療方案以及中途中斷治療者。

1.3 治療方法

兩組均完成外科手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，麻醉方式采用硬膜外麻醉。

傳統(tǒng)手術(shù)組：采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、剝脫術(shù)、點(diǎn)狀抽剝術(shù)。手術(shù)顯露大隱靜脈股隱部后，將大隱靜脈的5個(gè)分支分別結(jié)扎并切斷。大隱靜脈的近心端予以縫扎或者結(jié)扎，一次性剝脫導(dǎo)管從遠(yuǎn)心端插入到內(nèi)踝上方后引出導(dǎo)管，大隱靜脈的主干全程剝脫。然后在小腿分支靜脈曲張?zhí)庍M(jìn)行點(diǎn)式抽剝術(shù)。油紗布覆蓋在潰瘍表面。

硬化聯(lián)合外洗組：行大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)（或腔內(nèi)激光閉塞）聯(lián)合泡沫硬化療法治療?；颊咄@露大隱靜脈股隱部后，大隱靜脈主干以及分支進(jìn)行結(jié)扎，小腿有明顯曲張的靜脈進(jìn)行激光內(nèi)閉合術(shù)處理，同時(shí)進(jìn)行泡沫硬化治療。術(shù)后用中藥外洗法，門診處理，晨起外敷、清洗傷口，晾干后再用無菌紗布覆蓋在潰瘍表面。中藥方由我院中醫(yī)科提供：紅花20 g、當(dāng)歸15 g、蒼術(shù)10 g、防風(fēng)15 g、黃柏20 g、蟬蛻10 g、茯苓皮20 g、連翹15 g、五倍子15 g，每日1劑，水煎取汁500 mL，14 d為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：完成單側(cè)肢體治療所需要的手術(shù)時(shí)間。②住院費(fèi)用。③術(shù)后住院時(shí)間：從術(shù)后當(dāng)天作為第1天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。④術(shù)后疼痛：局部是否存在壓痛、是否需要服用非甾體類止痛藥物。⑤手術(shù)切口數(shù)量：根據(jù)所做的手術(shù)切口分為1個(gè)、2個(gè)及以上。⑥手術(shù)前后主觀感受：根據(jù)患者對(duì)下肢酸脹沉重感、皮膚瘙癢等主觀感覺變化分為改善明顯和改善不明顯兩個(gè)等級(jí)。⑦術(shù)后并發(fā)癥：主要包括深靜脈血栓形成、皮下瘀斑硬結(jié)、血栓性淺靜脈炎、色素沉著、隱神經(jīng)損傷、曲張靜脈殘留、血腫形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等。⑧潰瘍表面面積：將透明貼膜外覆在潰瘍創(chuàng)面，用中性筆沿著創(chuàng)緣畫線，然后撕下來計(jì)算潰瘍表面面積，比較術(shù)前和治療14 d后的潰瘍面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院治療費(fèi)用比較

硬化聯(lián)合外洗組患者單側(cè)肢體的手術(shù)時(shí)間為35～60 min，傳統(tǒng)手術(shù)組患者單側(cè)肢體手術(shù)時(shí)間為55～110 min，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），硬化聯(lián)合外洗組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)組（表1）。

硬化聯(lián)合外洗組患者住院費(fèi)用為6548～9578元，傳統(tǒng)手術(shù)組患者住院費(fèi)用為7421～11 256元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043），硬化聯(lián)合外洗組住院費(fèi)用少于傳統(tǒng)手術(shù)組（表1）。

硬化聯(lián)合外洗組患者術(shù)后住院時(shí)間為3～7 d，傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后住院時(shí)間為5～12 d，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），硬化聯(lián)合外洗組術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)組（表1）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較

硬化聯(lián)合外洗組患者中，17例有局部壓痛，其中7例需要服用非甾體類止痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛；傳統(tǒng)手術(shù)組患者中，17例有局部壓痛，其中8例需服用非甾體類止痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。兩組術(shù)后患肢出現(xiàn)局部疼痛率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），患者服用止痛藥情況兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.730）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)切口數(shù)量比較

硬化聯(lián)合外洗組患者中，尋找導(dǎo)管置入點(diǎn)需要做1個(gè)皮膚切口的有88例（83.8%），需做2個(gè)及以上切口處理大隱靜脈完成操作的有17例（16.2%）。傳統(tǒng)手術(shù)組患者切口均為2個(gè)及以上。與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，硬化聯(lián)合外洗組基本不留手術(shù)瘢痕，有著較好的美容效果。

2.4 兩組手術(shù)前后主觀感受改善情況比較

硬化聯(lián)合外洗組患者治療1個(gè)月后隨訪，88例（83.8%）主觀感受明顯改善，曲張靜脈術(shù)后全部消失，同時(shí)皮膚瘙癢感消失，下肢酸脹沉重感覺也改善明顯。傳統(tǒng)手術(shù)組患者治療1個(gè)月后隨訪，38例（69.1%）主觀感受改善明顯。兩組手治療前后主觀感受改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），硬化聯(lián)合外洗組治療前后主觀感受改善率高于傳統(tǒng)手術(shù)組。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

硬化聯(lián)合外洗組患者中有2例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后的一過性咳嗽；有1例有一過性胸痛癥狀，胸部CT檢查后排除肺栓塞；有2例（1.9%）患肢出現(xiàn)曲張靜脈殘留，需再次進(jìn)行泡沫硬化劑注射；未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、隱神經(jīng)損傷、下肢血腫形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)組患者中，下肢深靜脈血栓形成、皮下瘀斑硬結(jié)、血栓性淺靜脈炎、皮膚色素沉著、隱神經(jīng)損傷、曲張靜脈殘留、下肢血腫形成、淋巴漏和皮下脂肪液化感染均有數(shù)例出現(xiàn)，未有肺栓塞發(fā)生。兩組皮下瘀斑硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷、曲張靜脈殘留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），硬化聯(lián)合外洗組低于傳統(tǒng)手術(shù)組。見表3。

2.6 兩組潰瘍面積比較

硬化聯(lián)合外洗組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者治療前潰瘍面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.843）；兩組治療后潰瘍面積較治療前均明顯減?。≒ < 0.05）；兩組治療后潰瘍面積比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），硬化聯(lián)合外洗組潰瘍面積小于傳統(tǒng)手術(shù)組。見表4。

3 討論

大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)加剝脫術(shù)，是治療下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)手術(shù)方式[6]。自從激光技術(shù)開始應(yīng)用于大隱靜脈曲張治療以后，目前大有取代之勢(shì)[7]，但是單純使用激光治療復(fù)發(fā)率較高，因此高位結(jié)扎術(shù)仍然是必須的治療方法[8]。當(dāng)前針對(duì)下肢靜脈曲張的治療方法主要有保守治療、傳統(tǒng)的外科手術(shù)和微創(chuàng)治療[9]。近年來微創(chuàng)治療倍受關(guān)注，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、有效、安全，同時(shí)也美觀，其中泡沫硬化治療是代表[4]。

泡沫硬化劑組成是混合液體硬化劑與具有表面活性的氣體，不容易被血液稀釋及被血流沖走，因而與血管內(nèi)皮的接觸面積增大，接觸時(shí)間延長，最終提高治療效果[10]。當(dāng)然在治療過程中泡沫硬化劑的使用劑量需要嚴(yán)格控制。根據(jù)大會(huì)共識(shí)[11]，單次治療單側(cè)下肢時(shí)，泡沫硬化劑的使用劑量在6～8 mL是安全的。本研究中泡沫硬化劑的使用劑量為5～12 mL，未出現(xiàn)肺栓塞以及下肢深靜脈血栓等事件，提示該劑量是安全的。

本研究獲得泡沫的制備方法為Tessari法，通過醫(yī)療器械的配合，利用“渦流技術(shù)”，重復(fù)抽吸動(dòng)作從而獲得泡沫[12]。該方法配置泡沫相當(dāng)簡(jiǎn)單、便捷，可以現(xiàn)配現(xiàn)用，獲得的泡沫有較好的均一性和穩(wěn)定性。筆者經(jīng)過改良用二氧化碳作為制備泡沬硬化劑的氣體后患者再未出現(xiàn)一過性的干咳癥狀和胸痛現(xiàn)象。

雖然泡沫硬化劑能夠在較短的時(shí)間內(nèi)降低下肢靜脈的壓力，促進(jìn)靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面的愈合，但是對(duì)于判斷潰瘍面積大小的標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，對(duì)于面積較大的靜脈曲張潰瘍，可能仍需要自用外科植皮進(jìn)行治療[4]。因此，本研究在泡沫硬化療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥外洗法。中醫(yī)治療原則需以驅(qū)風(fēng)清熱，活血化瘀，祛濕散結(jié)，方中蒼術(shù)、防風(fēng)、蟬蛻驅(qū)風(fēng)，連翹、黃柏清熱祛濕，瀉火解毒，紅花、當(dāng)歸活血化瘀，涼血散結(jié)，五倍子收斂生肌。中藥外洗具有消炎、抗菌的作用，能夠促進(jìn)肉芽組織的增殖，可以通過刺激分泌生長因子，加快愈合速度，加速創(chuàng)面愈合修復(fù)進(jìn)程[3]。

手術(shù)操作過程中需要注意以下事項(xiàng)：①利用快速推注注射器的三通管技術(shù)獲得優(yōu)質(zhì)泡沫時(shí)，需要盡可能關(guān)小通道口，這樣完成前10次推注后產(chǎn)生的泡沫質(zhì)量較高，速度也較快[13-19]。②注射泡沫量每次盡量不超過1 mL，如果注射時(shí)遇到的阻力增大，要馬上停止注射，同時(shí)使用超聲儀器檢查泡沫的擴(kuò)展范圍，監(jiān)控泡沫的分布。③每次注射后按摩泡沫注射點(diǎn)周圍的曲張靜脈。④每條腿每次最大泡沫用量為12 mL[20]。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，泡沫硬化療法聯(lián)合中藥外洗法和/或大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)與腔內(nèi)激光閉塞手術(shù)治療下肢靜脈曲張伴靜脈潰瘍的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用及手術(shù)切口較少，術(shù)后皮膚沒有瘢痕或瘢痕很小，美容效果好；患者術(shù)中及術(shù)后只產(chǎn)生輕微疼痛，一般不影響日常生活與工作；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，手術(shù)較為安全，同時(shí)效果明顯?？傊輿i硬化療法聯(lián)合中藥外洗法具有安全、可靠、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的特點(diǎn)，將成為一項(xiàng)具有明顯特色的治療技術(shù)。

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