下肢靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)后淋巴漏的處理

郭強(qiáng)

【摘要】 目的 探討下肢靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)后淋巴漏的處理方法。方法 回顧性分析21例下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后發(fā)生淋巴漏患者的處理。結(jié)果 21例下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的患者中， 11例患者給予保守治療后基本痊愈， 術(shù)后病程10～50 d， 平均病程（15.4±11.6）d， 其中有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓， 經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)， 有1例患者發(fā)生切口感染， 經(jīng)清創(chuàng)換藥治療后痊愈；7例患者給予切口下置管負(fù)壓引流術(shù)治療， 術(shù)后病程11～23 d， 平均病程（12.5±3.5）d， 未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；3例患者給予縫匠肌肌瓣填塞術(shù)治療， 術(shù)后病程9～16 d， 平均病程（12.1±2.3）d， 未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 給予下肢靜脈曲張患者高位結(jié)扎剝脫術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)章流程進(jìn)行， 避免術(shù)后淋巴漏的發(fā)生， 對發(fā)生淋巴漏的患者要根據(jù)實(shí)際情況給予有針對性的處理方式， 才能提高淋巴漏的治療效果， 同時(shí)減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 下肢靜脈曲張；高位結(jié)扎；淋巴漏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.044

下肢靜脈曲張?jiān)谕饪浦休^為常見， 屬于多發(fā)病， 具有很高的發(fā)病率， 并且其發(fā)病率還在逐年增長[1]。下肢靜脈曲張的主要治療手段是手術(shù)治療， 且已經(jīng)取得了不錯(cuò)的臨床療效， 但隨著下肢靜脈曲張手術(shù)治療的增多， 術(shù)后并發(fā)癥淋巴漏的發(fā)生率也隨之增加， 淋巴漏對患者的生活質(zhì)量影響極大， 同時(shí)二次手術(shù)治療不僅會(huì)增加患者的心理壓力， 也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 如果治療不恰當(dāng)會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥， 危及患者性命。目前淋巴漏的處理較為棘手， 且國內(nèi)無統(tǒng)一的處理規(guī)范[2]， 本次研究為了提高本院下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后淋巴漏的治療效果， 也為臨床處理淋巴漏提供更多的有效依據(jù)， 就本院收治的21例發(fā)生淋巴漏患者的病歷資料及淋巴漏治療方式進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院在2006年1月～2015年12月收治的21例下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的患者， 其中男9例， 女12例， 年齡29～70歲， 平均年齡（45.8±8.2）歲；21例患者均屬于行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后發(fā)生淋巴漏并發(fā)癥， 其中發(fā)生腹股溝區(qū)淋巴漏19例， 腘窩處淋巴漏2例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 21例患者均在術(shù)后的1～4 d出現(xiàn)切口有黃色透明滲液50～250 ml， 切口處具有較高的張力， 但沒有明顯的紅腫， 患者無發(fā)熱癥狀， 同時(shí)通過足背內(nèi)側(cè)皮下注射2%亞甲藍(lán)溶液2 ml后， 發(fā)現(xiàn)切口敷料藍(lán)染確診為淋巴漏。

1. 3 方法 根據(jù)下肢靜脈曲張患者的臨床癥狀及身體狀況不同給予不同的淋巴漏處理方法：①保守治療：切口處持續(xù)加壓包扎、患者被動(dòng)的臥床制動(dòng)與抬高患肢， 同時(shí)給予患者常規(guī)的預(yù)防性抗生素治療等；②切口下置管負(fù)壓引流術(shù)治療：給予患者局部麻醉后， 原切口再次手術(shù)， 清除腔內(nèi)的壞死組織， 并盡量結(jié)扎可見淋巴管， 而后于切口下置入多槽硅膠細(xì)引流管， 置入時(shí)注意避免對殘端血管表面新生的肉芽組織造成損傷， 也要遠(yuǎn)離原切口位置， 從大腿外側(cè)另戳口引出引流管， 完成后將引流管接負(fù)壓進(jìn)行引流， 隨后每日進(jìn)行無菌換藥， 觀察引流量， 當(dāng)引流管引流量<10 ml/d， 連續(xù)2 d， 可拔除引流管；③縫匠肌肌瓣填塞術(shù)治療：給予患者硬膜外麻醉后， 原切口再次行手術(shù)， 盡量結(jié)扎可見淋巴管， 并將腔內(nèi)的壞死組織清除， 隨后根據(jù)腔隙的大小， 選擇合適的縫匠肌肌瓣對腔隙進(jìn)行填充， 填充過程中避免對近端血運(yùn)造成損傷， 隨后逐層縫合切口， 將切口關(guān)閉。

2 結(jié)果

21例下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的患者中， 11例患者給予了保守治療后基本痊愈， 術(shù)后病程10～50 d， 平均病程（15.4±11.6）d， 其中有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓， 經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)， 1例患者發(fā)生切口感染， 經(jīng)清創(chuàng)換藥治療后痊愈；7例患者給予切口下置管負(fù)壓引流術(shù)治療， 術(shù)后病程11～23 d， 平均病程（12.5±3.5）d， 未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；3例患者給予縫匠肌肌瓣填塞術(shù)治療， 術(shù)后病程9～16 d， 平均病程（12.1±2.3）d， 未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

造成下肢靜脈曲張患者行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的因素主要與下肢靜脈血栓的形成、炎癥等有一定關(guān)系[3]， 下肢靜脈血栓的形成、炎癥會(huì)引起局部淋巴回流障礙， 增加淋巴循環(huán)壓力后導(dǎo)致淋巴管變粗， 淋巴管在受到損傷后就很難以做到自行閉合， 促進(jìn)了淋巴漏的發(fā)生。感染或血管周圍炎也可能導(dǎo)致淋巴漏的發(fā)生， 感染或血管周圍炎會(huì)嚴(yán)重增加淋巴液中細(xì)菌的數(shù)量， 致使局部的淋巴管受到破壞， 而后就不容易自行閉合， 促進(jìn)了淋巴漏的發(fā)生。下肢靜脈曲張可能導(dǎo)致組織中出現(xiàn)假腔的形成， 影響了正常的引流， 導(dǎo)致了淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。下肢靜脈曲張合并有低蛋白血癥的患者極容易出現(xiàn)局部的淋巴回流量明顯增加， 對淋巴管造成損傷的同時(shí)導(dǎo)致其無法自行閉合， 從而促進(jìn)了淋巴漏的發(fā)生。研究證實(shí)再次手術(shù)患者的淋巴漏發(fā)生率會(huì)明顯提高[5， 6]。同時(shí)引起下肢靜脈曲張患者行高位結(jié)扎剝脫術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏主要與術(shù)式的方式、方法有直接關(guān)系， 所以操作醫(yī)師在給予患者手術(shù)治療時(shí)要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章流程進(jìn)行手術(shù)治療， 且操作時(shí)要仔細(xì)， 在手術(shù)治療時(shí)提出注意事項(xiàng)如下：①在對血管鞘周圍脂肪組織進(jìn)行處理時(shí)應(yīng)使用鉗夾結(jié)扎；②切口的選擇上應(yīng)遵循切口與血管保持平行的原則；③深筋膜淺層組織的分離方式采用鈍性分離， 避免出現(xiàn)不必要的解剖分離以及過多的直接剪切；④研究中發(fā)現(xiàn)腹股溝腫大淋巴漏切除是引起淋巴漏的主要原因之一， 且發(fā)生率較高， 應(yīng)引起重視， 所以在處理時(shí)應(yīng)選擇電刀對淋巴結(jié)兩端進(jìn)行凝切， 隨后采用0號絲線進(jìn)行結(jié)扎；⑤術(shù)后處理工作對淋巴漏的發(fā)生有很大的影響作用， 在關(guān)閉切口前應(yīng)使用干紗布對切口處進(jìn)行清潔， 如果發(fā)現(xiàn)有亮液滲出， 應(yīng)將淋巴管或結(jié)扎附近的滲液組織找到并做相應(yīng)的處理， 手術(shù)完成后應(yīng)對傷口進(jìn)行沖洗， 完成后采用干敷料吸凈清水， 在確保無滲漏的情況將傷口進(jìn)行縫合， 術(shù)后采用加壓包扎48 h。

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[收稿日期：2016-10-11]