瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討

凌　麗,楊弟芳,謝　煜,盛庭立

(重慶市第九人民醫(yī)院產科，重慶 400700)

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瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討

凌麗,楊弟芳,謝煜,盛庭立※

(重慶市第九人民醫(yī)院產科，重慶 400700)

摘要：目的探討瘢痕子宮中期妊娠引產方法的臨床效果和安全性。方法選擇2010年11月至2013年10月在重慶市第九人民醫(yī)院就診的67例瘢痕子宮中期妊娠要求引產的患者，隨機分成兩組，A組患者39例，B組患者28例。兩組均先服用米非司酮150 mg(分5次服用),A組給予米索前列醇0.4 mg陰道后穹窿上藥，以后每4～6 小時根據宮縮情況上藥0.2 mg。B組給予乳酸依沙吖啶100 mg經腹壁羊膜腔內注藥。比較兩種方法用藥后宮縮開始時間、胎兒娩出時間、用藥至胎兒娩出時間，引產成功率、陰道出血情況、胎盤胎膜殘留率及引產并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結果A組用藥至宮縮開始時間、宮縮開始至胎兒娩出時間和用藥開始至胎兒娩出時間分別為(5.1±2.6) h、(4.4±2.1) h和(9.5±4.0 ) h，均較B組(19.6±5.4) h、(7.0±2.2) h和(26.7±7.3) h短(t=13.098，t=5.039,t=11.348,均P<0.01)。A、B兩組引產成功率分別為100.0%和92.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組陰道出血、胎盤胎膜殘留率及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論米非司酮配伍米索前列醇和米非司酮配伍乳酸依沙吖啶用于瘢痕子宮中期妊娠引產均安全有效，米非司酮配伍米索前列醇引產產程更短。

關鍵詞：瘢痕子宮；中期妊娠；乳酸依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇

近年來，隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮引產率明顯增高。以往的經驗表明，瘢痕子宮引產風險大，產時產后并發(fā)癥發(fā)生率高，所以尋求安全、有效的引產方法，以提高引產成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的。近年來，已有不少關于米非司酮配伍米索前列醇[1-2]和米非司酮配伍乳酸依沙吖啶[3-4]用于瘢痕子宮中期妊娠引產的報道。本研究對要求中期妊娠引產的67例瘢痕子宮患者采用以上兩種不同的方法進行引產，并進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選擇2010年11月至2013年10月在重慶市第九人民醫(yī)院產科收治的瘢痕子宮中孕引產孕婦67例，孕周為13～28周，均根據病史、體格檢查、產科超聲明確診斷，排除瘢痕妊娠、胎盤植入、反復多次剖宮產(≥2次)，無藥物過敏及用藥禁忌，并排除肝腎功能異常等全身性疾病不能行藥物引產的孕婦。引產指征：計劃外妊娠、胎兒畸形、死胎等。引產前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均正常。將67例引產患者隨機分成兩組，A組39例，年齡19～40歲，平均(30±6)歲；孕周13～28周，平均(18.5±3.9)周；孕次2～6次，平均(3.1±0.9)次；產次1～2次，平均(1.0±0.3)次；距前次剖宮產時間6～144個月，中位數為24個月；前次手術均未發(fā)生過傷口感染，有6例有胎盤前置狀態(tài)，3例子宮瘢痕厚度<3 mm。B組28例，年齡21～43歲，平均(30±6)歲；孕周15～26周，平均(18.4±3.2)周；孕次2～7次，平均(2.8±1.5)次；產次1～2次，平均(1.5±0.2)次；距前次剖宮產時間6～144個月，中位數為21個月；前次手術均無傷口感染，有3例有胎盤前置狀態(tài)，1例子宮瘢痕厚度<3 mm。兩組患者年齡、孕周、孕產次、距前次剖宮產手術時間間隔等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組患者先服用米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，規(guī)格5 mg,批號:100803)25 mg，每12小時1次，首劑加倍，共150 mg,服用米非司酮前后2 h為空腹。在服用米非司酮后48～60 h給予米索前列醇(湖北省葛店人福藥業(yè)有限責任公司生產，規(guī)格200 μg，批號:100302)0.4 mg陰道后穹窿上藥，用藥前排空膀胱，用藥后于床上平臥1 h，可于4～6 h后根據宮縮情況加用米索前列醇陰道上藥，每次0.2 mg，24 h總量不超過1.2 mg。B組服用米非司酮方法同A組，也于服用米非司酮后48～60 h給予乳酸依沙吖啶(廣西河豐藥業(yè)有限責任公司生產,規(guī)格2 mL:50 mg,批號:091205)100 mg經腹壁羊膜腔內注藥。產時肉眼觀察娩出胎盤胎膜是否完整，若陰道流血量不多，于產后3 d行彩色多普勒超聲(Philips iU 22)檢查明確有無胎盤胎膜殘留；若陰道流血量多或因胎盤粘連等情況胎盤未娩出則產時立即在B超引導下行鉗夾清宮術。

1.3觀察指標及效果評定標準觀察指標包括：①用藥至宮縮開始時間；宮縮開始至胎兒娩出時間；用藥至胎兒娩出時間，②產時產后出血量；陰道流血持續(xù)時間； 引產并發(fā)癥：如軟產道裂傷、子宮破裂等；胎盤胎膜殘留率；24 h分娩率；藥物不良反應。

效果評定[2]：通過引產成功率進行臨床效果評價。用藥后72 h內分娩為引產成功，用藥后超過72 h未分娩為引產失敗。

2結果

2.1兩組引產時間比較A組用藥至宮縮開始時間、宮縮開始至胎兒娩出時間和用藥至胎兒娩出時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組瘢痕子宮中期引產患者用藥后宮縮開始、

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經腹部羊膜腔內注藥

2.2兩組產時產后出血情況比較A、B組產時產后出血量、出血量≤100 mL和出血量≥200 mL患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組瘢痕子宮中期引產患者產時產后出血量比較

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經腹部羊膜腔內注藥;a為t值,余為χ2值

2.3兩組產后陰道流血持續(xù)時間比較A、B兩組陰道流血持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組陰道流血時間6～19 d，≤7 d陰道流血干凈患者中有9例產后曾行清宮術。>14 d陰道流血未干凈患者有3例，產時產后均未行過清宮術。B組陰道流血持續(xù)時間5～20 d，≤7 d陰道流血干凈患者中有 7例產后曾行清宮術。>14 d陰道流血未干凈有4例患者，也均未行過清宮術。A、B兩組陰道流血持續(xù)時間≤7 d和>14 d的患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組瘢痕子宮中期引產患者產后陰道流血持續(xù)時間比較

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經腹部羊膜腔內注藥;a為t值,余為χ2值

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及24 h分娩率比較A組1例會陰正中有1.5 cm大小淺表裂傷，因無明顯出血，未行縫合；B組 1例宮頸3點處1 cm左右裂傷，行縫合術，另1例為會陰Ⅰ度裂傷，行縫合術，兩組軟產道裂傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組胎盤胎膜殘留率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。用藥后24 h分娩率A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者均無子宮破裂和明顯藥物不良反應發(fā)生。見表4。

表4　兩組瘢痕子宮中期引產患者產時并發(fā)癥和

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經腹部羊膜腔內注藥

2.5效果評價A組39例患者均引產成功，引產成功率為100.0%；B組28例患者中26例引產成功，引產成功率為92.9%。兩組引產成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.171)。B組有2例患者羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶后72 h未臨產，有1例有不規(guī)律宮縮，另有1例無反應，且自訴仍能感覺胎動，該患者體型肥胖(88 kg)。2例均經加用米索前列醇陰道上藥后24 h內分娩。

3討論

米非司酮是一種合成類固醇，具有抗孕酮特性。米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能與孕酮競爭結合蛻膜的孕激素受體，從而阻斷孕酮活性，使絨毛及蛻膜組織變性壞死。同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內源性前列腺素，促進子宮收縮及宮頸軟化，并可同時提高子宮肌肉對前列腺素的敏感性。乳酸依沙吖啶是一種強力殺菌劑，其注入羊膜腔后能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒及致胎盤變性、壞死，進一步使機體釋放前列腺素，使子宮收縮；通常給藥后12 h羊膜腔內濃度達高峰，患者多在24 h發(fā)動宮縮。米索前列醇是前列腺素E1類似物，不僅能軟化松弛宮頸，而且對妊娠子宮有明顯的收縮作用。其口服吸收迅速，血中放射性半衰期為1.5 h，代謝失活快，若經陰道給藥吸收及代謝時間延長。

近年來，關于瘢痕子宮中期妊娠安全引產方法的研究較多。研究顯示，大部分剖宮產后形成的子宮切口瘢痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。一般術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，此后瘢痕將隨時間的延長而退化，瘢痕組織也失去原器官結構。患者再次妊娠時，子宮逐漸增大，子宮肌纖維伸長，子宮瘢痕也將被拉長，但瘢痕處纖維結締組織缺乏彈性，成為子宮的薄弱環(huán)節(jié)，當子宮腔內的壓力超過瘢痕處所能承受的最大壓力時，就可能發(fā)生子宮破裂。所以對瘢痕子宮選擇引產方法時，先使用幫助子宮收縮的藥物，用藥物軟化宮頸，使宮頸管容受擴張，避免直接應用子宮收縮劑而使子宮腔壓力過高，降低子宮瘢痕處破裂的風險。米非司酮具有較好的宮頸軟化作用。本研究中， 67例瘢痕子宮患者在使用米索前列醇和乳酸依沙吖啶前均先服用了米非司酮150 mg，在首次用藥時間48～60 h后，再使用米索前列醇和乳酸依沙吖啶，發(fā)生規(guī)律宮縮前，宮頸管已成熟軟化，降低了宮頸管的阻力，加快了產程進展，減輕了患者的疼痛，降低了子宮破裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中67例引產患者，雖采用了兩種不同的引產方式，但均無一例發(fā)生子宮破裂，軟產道裂傷發(fā)生率低，且程度輕。

國外有學者對使用米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產進行了研究，認為其是有效的[5-6]。另有學者做了進一步研究，將米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮妊娠引產，結果顯示其引產成功率高，子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率低[7-8]。乳酸依沙吖啶用于中期妊娠引產的有效性是早已得到公認的，但其一直慎用于瘢痕子宮引產。國內有研究證實米非司酮配伍乳酸依沙吖啶引產是目前瘢痕子宮引產較理想的方法[9-10]。

本研究將兩種藥物引產方法進行了對比，結果顯示，米非司酮配伍米索前列醇組用藥至宮縮開始時間、宮縮開始至胎兒娩出時間、用藥開始至胎兒娩出時間均較米非司酮配伍乳酸依沙吖啶組短，24 h分娩率前者也高于后者，考慮主要與米索前列醇和乳酸依沙吖啶的作用機制不同有關。米索前列醇本身即為前列腺素制劑，其不僅具有較米非司酮更強的促進宮頸成熟作用，且促進子宮收縮作用較乳酸依沙吖啶更直接，所以可能起效更快。

兩組方法引產成功率高，在產時產后出血量、陰道流血持續(xù)時間、胎盤胎膜殘留率、軟產道裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生率方面結果均較理想，無大出血病例，陰道流血量多在200 mL內，流血持續(xù)時間多在14 d以內，胎盤胎膜殘留率不高，清宮率低，軟產道裂傷發(fā)生率極低，無一例發(fā)生子宮破裂。

從結果中可以看出，兩種方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產均安全、有效。米非司酮配伍米索前列醇組在用藥后宮縮發(fā)動及胎兒娩出時間上較米非司酮配伍乳酸依沙吖啶組更短，于臨床中應用可以縮短住院時間，節(jié)約患者費用，減輕患者精神痛苦。但缺點在于米非司酮配伍米索前列醇用于中孕期藥物引產目前尚未取得國家藥品管理局的批文，使用時必須同患者及家屬溝通，簽署知情同意書。

參考文獻

[1]Hou SP,Fang AH,Chen QF,etal.Termination of second-trimester pregnancy by mifepristone combined with misoprostol versus intra-amniotic injection of ethacridine lactate (Rivanol?):a systematic review of Chinese trials[J].Contraception,2011,84(3):214-223.

[2]Hou S,Chen Q,Zhang L,etal.Mifepristone combined with misoprostol versus intra-amniotic injection of ethacridine lactate for the termination of second trimester pregnancy:a prospective,open-label,randomized clinical trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,151(2):149-153.

[3]Zhuang Y,Chen X,Huang L.Mifepristone may shorten the induction-to-abortion time for termination of second-trimester pregnancies by ethacridine lactate[J].Contraception,2012,85(2):211-214.

[4]鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦中期引產的方法探討[J].中華婦產科雜志,2010,45(1):17-21.

[5]Berghella V,Airoldi J,O′Neill AM，etal.Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean:a systematic review[J].BJOG,2009,116(9):1151-1157.

[6]Goyal V.Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery:a systematic review[J].Obstet Gynecol,2009，113(5):1117-1123.

[7]Cayrac M,Faillie JL,Flandrin A,etal.Second-and third-trimester management of medical termination of pregnancy and fetal death in utero after prior caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,157(2):145-149.

[8]Mazouni C，Provensal M，Porcu G，etal．Termination of pregnancy in patients with previous cesarean section[J]．Contraception,2006,73(3)：244-248．

[9]王成霞，顧俊杰.米非司酮配合羊膜腔內利凡諾注射終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].現(xiàn)代婦產科進展，2004,13(2)：156.

[10]顧英干.依沙吖啶聯(lián)合米非司酮用于剖宮產術后疤痕子宮引產療效觀察[J].海南醫(yī)學院學報，2010，16(4)：482-483.

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Labor Induction for Second Trimester Pregnancy in Women with Scar UterusLINGLi，YANGDi-fang，XIEYu，SHENGTing-li.(DepartmentofObstetrics,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700，China)

Abstract：ObjectivesTo investigate the results and safety of a protocol for second-trimester induction for women with scar uterus.MethodsA total of 67 women with scar uterus requesting for labor induction in Chongqing Ninth People′s Hospital from Nove.2010 to Oct.2013 were retrospectively analyzed，and they were assigned to group A(n=39)and group B(n=28) randomly.The two groups were administered 150 mg mifepristone at first.Group A was then given misoprostol 0.4 mg vaginally as a starting dose followed by 0.2 mg vaginally every 4-6 hours,while group B was injected ethacridine lactate 100 mg through transabdominal amniocentesis.The beginning time of uterine contraction,delivery time,drug to delivery time,successful induction rate,vagnal bleeding,fetal membranes residue rate,and complications of the two methods were compared.ResultsThe beginning time of uterine contraction，labor time in group A was (5.1±2.6) h,(4.4±2.1) h and(9.5±4.0) h，which were significantly shorter than group B(19.6±5.4) h,(7.0±2.2) h and (26.7±7.3) h (t=13.098，t=5.039，t=11.348,all P<0.01); the success rate in group A was 100.0%,in group B was 92.9%,the difference was not statistically significant(P>0.05).The incidence of vaginal bleeding,residual fetal membranes and complications of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionMifepristone plus misoprostol and mifepristone and ethacridine lactate are both effective and safe for the induction of mid-term pregnancy of women with scar uterus,while the former combination has shorter labor time.

Key words:Scar uterus; Mid-term pregnancy; Ethacridine lactate; Mifepristone; Misoprostol

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-25編輯：樓立理

基金項目：重慶市北碚區(qū)科技計劃項目(2011-16)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.050

中圖分類號：R719.31

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2631-03