腹膜轉(zhuǎn)移癌誤診為結(jié)核性腹膜炎1例

腹膜轉(zhuǎn)移癌誤診為結(jié)核性腹膜炎1例

楊永林1鄭曉鳳1毛軍鋒2馬強1*

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科1(730050)核醫(yī)學科2

病例：患者女性，49歲，因“間斷性腹脹4月余”于2014-03-06入院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)全腹脹滿不適，伴有食欲減退、全身乏力、盜汗，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。2013-12-10于外院就診，查紅細胞沉降率52 mm/h，結(jié)核分支桿菌抗體IgG陰性，結(jié)核菌素試驗(PPD) 1∶10 000 濃度(++)，結(jié)核菌細胞免疫檢測(通過體外定量檢測全血細胞被結(jié)核分支桿菌特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素，判斷是否具有針對結(jié)核分支桿菌的特異性細胞免疫反應，可用于結(jié)核病的輔助診斷，一般特異性和敏感性均在80%左右)陽性，血清CA-125 398.0 U/mL，腹水檢查：腺苷脫氨酶36.5 U/L，總蛋白42.9 g/L，乳酸脫氫酶867 U/L，白細胞計數(shù)610×106/L，中性粒細胞比0.63，CA-125 963.0 U/mL。2013-12-16腹部、子宮、雙側(cè)附件彩超示：左側(cè)卵巢囊腫，大量腹水。2013-12-20 CT檢查示：腹膜炎性改變，多考慮為結(jié)核性腹膜炎；腹盆腔積液。2013-12-27全腹MRI示：中下腹網(wǎng)膜增厚并信號異常，腹盆腔積液，考慮結(jié)核性腹膜炎可能性大。胃鏡檢查示：胃息肉。結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸息肉，病理提示均為增生性息肉。全消化道鋇餐檢查未見異常。先后3次在不同醫(yī)院送檢腹水細胞學檢查均未見腫瘤細胞，腹水涂片抗酸染色(-)。外院診斷：結(jié)核性腹膜炎可能。予HRZE方案(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)診斷性抗結(jié)核治療，同時給予激素(潑尼松)、腹腔穿刺置管引流腹水、利尿、支持等治療，腹脹癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)予HRZE方案治療并門診隨訪。2014-02-24起腹水再次逐漸增多?；颊甙l(fā)病以來精神、食欲差，體質(zhì)量減輕約15 kg。既往體健，家族中無類似患者，孕1產(chǎn)1，曾行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，入院時已停經(jīng)。

入院查體：腹膨隆，腹部觸診有柔韌感，上腹部壓痛，移動性濁音陽性。入院后繼續(xù)按原方案抗結(jié)核治療。入院檢查：自身抗體基本組合陰性。先后兩次腹水細胞學檢查均未見腫瘤細胞。全腹MRI示：腹膜、網(wǎng)膜彌漫性增厚，腹盆腔積液(圖1)，結(jié)合病史，仍考慮為結(jié)核性腹膜炎。超聲引導下腹膜穿刺活檢病理檢查提示：纖維組織中見成團小塊、不明顯小腺管樣排列的癌組織浸潤生長，細胞異型；免疫組化：calretinin (-)，MC(-)，CKp(+++)，vimentin(-)，villin(++)，Ki-67>80%(圖2)。病理診斷：(腹膜)癌，結(jié)合免疫組化，考慮轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)示：右側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)狀放射性攝取異常增高，SUV最大值6.26；右側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SUV最大值3.94(圖3A)。右側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)，大小2.8 cm×3.0 cm×3.1 cm，CT值42 Hu，病灶與周圍組織(子宮和乙狀結(jié)腸)界限不清，腹盆腔以及道格拉斯窩內(nèi)積液；右側(cè)盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑1.5 cm(圖3B)。右側(cè)附件區(qū)軟組織塊2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)代謝增高，部分包繞子宮和乙狀結(jié)腸(圖3C)。子宮體積稍增大，子宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀18F-FDG代謝異常增高，SUV最大值6.24(圖3D)。提示子宮內(nèi)膜、雙側(cè)附件區(qū)占位，腹盆腔多發(fā)病變，全身多發(fā)淋巴結(jié)18F-FDG代謝異常增高，考慮：①卵巢癌并腹盆腔、全身淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，繼發(fā)盆腔大量積液；②子宮內(nèi)膜癌并全身廣泛轉(zhuǎn)移待排。最后診斷：卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌并腹膜、全身淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)腫瘤科行腹腔熱灌注化療，3個月后患者病故。

圖1　本次入院全腹MRI所示

A：HE染色；B：免疫組化CKp染色(+++)；C: 免疫組化villin染色(++)

圖3　PET-CT所示

討論：腹水病因的鑒別診斷一直是臨床難點，目前尚無理想的檢測手段[1]。即使根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹水常規(guī)生化、血清和腹水腫瘤標記物、腹水細胞學檢查以及超聲、CT、MRI等影像學檢查和消化內(nèi)鏡等檢查，部分患者仍不能明確診斷。腹膜轉(zhuǎn)移癌常以腹水為首發(fā)癥狀，且部分患者在原發(fā)灶很小時已出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，腹水脫落細胞學檢查為目前診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌的重要手段。有研究[2]表明，卵巢癌患者腹腔積液達500 mL以上時，細胞學陽性率為48.48%，而積液在500 mL 以下者陽性率僅為18.52%。由于腹水脫落細胞學檢查陽性率不高，且結(jié)核性腹膜炎無特異的臨床、影像學和實驗室檢查指標，與腹膜來源的腫瘤相鑒別相當困難[3]。腹腔鏡可在直視下觀察腹膜病變情況并取活檢，對不明原因的腹水有較高鑒別診斷價值，但其禁忌證較多、創(chuàng)傷較大、費用較高，臨床廣泛應用受到限制。研究[4]顯示，多功能腹膜檢查針對不明原因腹水的鑒別診斷和原發(fā)性腹膜炎的診斷均有較高價值。

本例患者以腹水為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學征象與結(jié)核性腹膜炎非常相似，消化內(nèi)鏡檢查和全消化道鋇餐檢查排除了胃腸道腫瘤，多次腹水細胞學檢查均未檢出癌細胞。起初因抗結(jié)核治療的同時行利尿、腹腔穿刺置管引流腹水等治療，患者腹脹好轉(zhuǎn)，治療似乎有效，因而被誤診為結(jié)核性腹膜炎并予抗結(jié)核治療2月余。入住蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院后MRI檢查仍高度懷疑結(jié)核性腹膜炎，因抗結(jié)核治療無效，進一步行腹膜穿刺活檢才得以確診。PET-CT檢查提示，原發(fā)灶疑為卵巢或子宮內(nèi)膜。對此例患者的診治體會為：①診斷性抗結(jié)核治療時，腹水消退情況是臨床療效的重要指標，因此在診斷性治療時不能采取利尿、腹腔穿刺引流腹水等措施，以免影響臨床療效的觀察。②該病例多次行CT、MRI等檢查，均疑為結(jié)核性腹膜炎，故影像學檢查不能作為確診結(jié)核的直接診斷依據(jù)，應結(jié)合臨床綜合判斷。③腹水濃縮涂片抗酸染色陽性率低(<5%)，即使腹水結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率也不高[5]，所以結(jié)核性腹膜炎在抗結(jié)核治療前獲得病原學依據(jù)者較少，多數(shù)患者給予診斷性抗結(jié)核治療，治療有效作為其診斷依據(jù)，但2~4周正規(guī)抗結(jié)核治療無效時，應警惕是否誤診，可選擇行腹腔鏡檢查并活檢或超聲引導下腹膜穿刺活檢等排除腹膜腫瘤性病變。

參考文獻

1 何維新, 俞生富, 孫衛(wèi)東. 腹膜穿刺針檢查對不明原因腹水的應用價值[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2005, 17 (9): 555.

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4 朱梁, 張忠兵, 馬述春, 等. 新穎多功能腹膜檢查針的研制[J]. 中國醫(yī)療器械雜志, 2000, 24 (2): 89-92.

5 蕭樹東, 許國銘, 莫劍忠, 等. 中華胃腸病學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 576-581.

(2014-12-11收稿；2014-12-28修回)

關(guān)鍵詞盆腔腫瘤；腹水；腫瘤轉(zhuǎn)移；腹膜炎，結(jié)核性；誤診

Peritoneal Metastatic Carcinoma Misdiagnosed as Tuberculous Peritonitis: A Case ReportYANGYonglin1,ZHENGXiaofeng1,MAOJunfeng2,MAQiang1.1DepartmentofGastroenterology,2DepartmentofNuclearMedicine,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommand,Lanzhou(730050)

Correspondence to: MA Qiang, Email: maqiang.45@163.com

Key wordsPelvic Neoplasms;Ascites;Neoplasm Metastasis;Peritonitis, Tuberculous;Diagnostic Errors

通信作者*本文，Email: maqiang.45@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.05.016