以胃體后壁單發(fā)小潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的胃低分化腺癌一點癌1例

周宏華 徐曉玲 孫 超 向曉星

江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科(225001)

病例:患者女性，53歲，以“上腹部飽脹不適半年，加重一周”于2014-09-16至蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴反酸、噯氣，就診于多家醫(yī)院，兩次胃鏡檢查均提示慢性非萎縮性胃炎，予常規(guī)抑酸、護胃、促動力等治療，癥狀未見明顯緩解，后自行服用中藥調(diào)理，癥狀略有好轉(zhuǎn)。一周前上腹部不適加重，伴惡心，無嘔吐，納差，全身乏力，遂收住入院。患者既往無消化性潰瘍以及其他胃腸道疾病史，無糖尿病、高血壓病史，否認家族遺傳性疾病史，否認病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認外傷、手術(shù)和輸血史，無煙酒不良嗜好，已絕經(jīng)5年。

入院查體:體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸19次/min，血壓120/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);神志清楚，自動體位，營養(yǎng)良好，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺無異常，腹部平坦，中上腹輕壓痛，無明顯肌緊張、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查:血清 CA19-930.69 U/mL(參考范圍:0 ～27 U/mL)，糞隱血弱陽性，血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線檢查均無異常。上腹部增強CT檢查示賁門、胃底壁增厚，明顯強化，肝臟大小形態(tài)正常，腹部淋巴結(jié)未見明顯腫大(圖1)。結(jié)合病史與相關(guān)檢查結(jié)果，初步診斷為慢性非萎縮性胃炎。

入院后予抑酸、護胃、促動力等治療。胃鏡檢查示食管、賁門、胃竇、十二指腸球部未見明顯異常，距門齒46 cm胃體后壁見一0.4 cm×0.5 cm大小的淺表潰瘍，表面覆薄白苔，組織彈性可，周圍黏膜稍有充血(圖2)。于潰瘍周邊常規(guī)取活檢3塊送病理檢查，見少量淺表黏膜內(nèi)異型細胞散在浸潤，細胞核大深染(圖3A)，提示胃體低分化腺癌?；颊邔z查結(jié)果表示異議，要求復(fù)查胃鏡。再次行胃鏡檢查并于潰瘍周邊取活檢3塊送病理檢查，提示為胃黏膜組織，邊緣異型細胞彌漫分布，灶區(qū)呈腺管狀，細胞核大深染(圖3B)，并見壞死組織，提示胃體低分化腺癌。遂轉(zhuǎn)胃腸外科行胃癌根治術(shù)，術(shù)中見胃體部腫塊1.0 cm×1.5 cm大小，質(zhì)硬，邊緣欠清，周圍有略腫大淋巴結(jié)。送檢標本包括全胃、上切緣和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，病理檢查提示(胃)灶區(qū)高級別上皮內(nèi)瘤變(圖4);小彎、大彎、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。結(jié)合術(shù)后病理和兩次胃鏡活檢病理結(jié)果，考慮胃體低分化腺癌(一點癌)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院。術(shù)后隨訪2個月一般情況可，復(fù)查腹部CT等影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)局部和遠處轉(zhuǎn)移。

圖1 上腹部增強CT檢查示賁門、胃底壁增厚，腹部淋巴結(jié)未見明顯腫大

圖2 胃鏡檢查示胃體后壁淺表小潰瘍，表面覆薄白苔，周圍黏膜稍有充血

圖3 兩次胃鏡檢查胃體后壁小潰瘍周邊黏膜活檢病理表現(xiàn)(HE染色，×100)

圖4 胃癌根治術(shù)標本病理檢查示(胃)灶區(qū)高級別上皮內(nèi)瘤變(HE染色，×100)

討論:胃癌為常見消化道惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤發(fā)病中居前列。早期胃癌缺乏特異性臨床癥狀和體征，易漏診或誤診。相對于其他上消化道檢查方法(鋇餐、腹部CT等)，胃鏡檢查不僅可肉眼直視病灶，而且能對可疑病變直接鉗取黏膜行病理檢查，已成為診斷上消化道腫瘤的標準程序，胃鏡下黏膜活檢是早期胃癌，尤其是微小癌最有效的診斷手段［1］。文獻報道內(nèi)鏡和多點活檢對胃黏膜病變的診斷準確性分別為86.5%和94.9%，兩者結(jié)合準確性可高達98.8%［2］。然而在臨床實踐中，早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)常不典型，表現(xiàn)為胃炎樣癌、小胃癌、微小或片狀糜爛、息肉癌變、假性愈合等，較難判斷其良惡性，漏診時有發(fā)生。如本例患者以胃體后壁單發(fā)小潰瘍?yōu)槲┮槐憩F(xiàn)，外院兩次胃鏡檢查均未見明顯異常，分析漏診原因可能為:①潰瘍發(fā)生部位不典型，易被胃內(nèi)殘留液體遮蔽，導(dǎo)致視野不清而被操作者忽略;②潰瘍小而表淺，肉眼形態(tài)與炎癥難以區(qū)分，易使操作者放松警惕;③活檢取材少而表淺，致陰性病理結(jié)果。由于患者臨床表現(xiàn)主要為上腹部飽脹不適，無特異性，常規(guī)予抑酸、護胃、促動力、中藥調(diào)理等治療，極易延誤診治時機。

患者本次入院后胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體后壁小潰瘍，兩次活檢病理檢查均提示低分化腺癌，遂行胃癌根治術(shù)。術(shù)后全胃標本大量系列切片示(胃)灶區(qū)高級別上皮內(nèi)瘤變，未找見癌組織，未見明顯腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故考慮為一點癌。中國醫(yī)科大學(xué)胃癌研究室于1984年首次提出“一點癌”的概念［3］，一點癌屬于微小胃癌范疇，定義為胃黏膜活檢病理診斷為癌，然而手術(shù)切除標本不僅肉眼未見癌灶(有時可伴良性潰瘍或糜爛)，經(jīng)大量系列切片后仍未發(fā)現(xiàn)癌組織，病變以淺表潰瘍和糜爛為主，臨床上主要表現(xiàn)為上腹痛、食欲不振、飽脹不適等非特異性癥狀［4］。本例早期胃癌肉眼形態(tài)為Ⅱc型，活檢病理檢查提示低分化腺癌，手術(shù)切除標本病理檢查僅提示高級別上皮內(nèi)瘤變(胃黏膜取材44塊，胃體部位已基本取完)，符合一點癌的定義。文獻報道一點癌好發(fā)于胃竇(64.0%)，其次為胃小彎、胃體前后壁、賁門、胃角、胃底，多為胃腺癌［4］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和應(yīng)用的普及，一點癌的檢出率呈逐年增高趨勢，占早期胃癌檢出率的4.2%［5］。由于胃黏膜淋巴網(wǎng)豐富，即使是非常微小的胃癌，亦可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此一點癌的首選治療方法仍為根治性胃切除術(shù)［4］，盡管手術(shù)創(chuàng)傷大，但能使患者得到徹底治療。選擇內(nèi)鏡治療應(yīng)慎重，須嚴格掌握適應(yīng)證。

本例患者診治過程的體會為:胃鏡操作者應(yīng)始終秉承這一理念，即將每例受檢者均視為可能的胃癌患者，提高警惕性，對胃腔進行充分觀察，不放過任一可疑病變，有條件的地區(qū)應(yīng)常規(guī)取活檢，對可疑病變更應(yīng)多取活檢送病理檢查，同時提高識別早期胃癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的能力。對于病理結(jié)果疑似惡性而內(nèi)鏡下無典型病變可尋者，有必要將原組織蠟塊再多切、深切，必要時加作AB/PAS黏液染色，或建議重取或在短期內(nèi)再次取活檢，臨床上應(yīng)慎用質(zhì)子泵抑制劑以避免假性愈合。早期胃癌具有惡性潰瘍周期(愈合→惡化→潰瘍)，部分凹陷型早期胃癌經(jīng)適當(dāng)治療后，癌性潰瘍可一度縮小甚至愈合，但其再生黏膜內(nèi)或黏膜下仍有癌組織存在，對此類患者需積極隨訪［1］。對于一點癌的診斷，從胃鏡檢查、活檢取材、活檢病理診斷直至手術(shù)切除標本的大量系列切片病理檢查，均應(yīng)做到精確縝密，尤其是在手術(shù)標本中切取胃鏡所見病變對應(yīng)部位的黏膜標本時，數(shù)量不能少于30塊，以保證診斷的準確性。

1 陳曉宇.早期胃癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和診斷體會［J］.胃腸病學(xué)，2013，18(7):385-389.

2 Llanos O，Guzmán S，Duarte I.Accuracy of the first endoscopic procedure in the differential diagnosis of gastric lesions［J］.Ann Surg，1982，195(2):224-226.

3 張文范，陳峻青，陳則行，等.微小胃癌、小胃癌的診斷與治療［J］.中華腫瘤雜志，1985，7(2):135-137.

4 陳宏穎，林國偉，李劍英，等.胃“一點癌”3例報道及國內(nèi)文獻復(fù)習(xí)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(7):772-774.

5 張佩范，張蔭昌，王梅先，等.早期胃癌中的特殊類型［J］.中華腫瘤雜志，1990，12(1):52-54.