原發(fā)性眼缺血性疾病的研究進(jìn)展

馮雪艷，陳海婷(綜述)，范玉香(審校)

(滄州市中心醫(yī)院眼一科，河北 滄州 061000)

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原發(fā)性眼缺血性疾病的研究進(jìn)展

馮雪艷，陳海婷(綜述)，范玉香※(審校)

(滄州市中心醫(yī)院眼一科，河北 滄州 061000)

摘要：原發(fā)性眼缺血性疾病是排除手術(shù)、外傷等繼發(fā)因素，表現(xiàn)為眼部供血不足的一類疾病，并與高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、 糖尿病等全身血管性疾病及頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切。隨著生活水平的提高，此類疾病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使越來越多先進(jìn)的儀器和治療手段應(yīng)用于原發(fā)性眼缺血性疾病的診治，并取得了理想的效果。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性眼缺血性疾??；血管性疾病；頸動(dòng)脈狹窄

原發(fā)性眼缺血性疾病作為高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎等全身血管性疾病的臨床表現(xiàn)之一，逐漸引起人們的重視。正確認(rèn)識(shí)和診斷此病意義重大，人們可以據(jù)此對(duì)危及健康甚至生命的血管性疾病早發(fā)現(xiàn)、早診治，從而改善預(yù)后。隨著診斷技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)逐步提高，尤其頸動(dòng)脈狹窄作為眼部缺血性疾病的重要發(fā)病原因越來越引起重視，并成為神經(jīng)眼科領(lǐng)域的一個(gè)新的研究熱點(diǎn)[1-2]?，F(xiàn)就原發(fā)性眼缺血性疾病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1原發(fā)性眼缺血性疾病的定義及分類

原發(fā)性眼缺血性疾病，即由非外傷或手術(shù)等因素引起的眼部供血不足，從而導(dǎo)致一系列眼部癥狀及體征的疾病的統(tǒng)稱。按發(fā)病機(jī)制分為：①動(dòng)脈供血不足引起的缺血，如一過性黑矇、低灌注視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變及缺血性脈絡(luò)膜病變等；②靜脈阻塞導(dǎo)致的眼局部血液供應(yīng)障礙，常見疾病如視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、分支靜脈阻塞等；③眼局部微循環(huán)障礙，代表疾病為糖尿病視網(wǎng)膜病變等[3]。

2病理解剖學(xué)基礎(chǔ)

2.1動(dòng)脈供血不足眼部組織主要從眼動(dòng)脈得到血液供應(yīng)，眼動(dòng)脈起自頸內(nèi)動(dòng)脈，極個(gè)別情況下從腦膜中動(dòng)脈發(fā)出，因此頸動(dòng)脈狹窄或阻塞直接影響了眼部的動(dòng)脈血液供應(yīng)。造成頸動(dòng)脈狹窄或阻塞的原因中動(dòng)脈粥樣硬化占90%，為最主要的病因[4]。由于動(dòng)脈粥樣硬化可累及全身所有大中動(dòng)脈，因此導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄均為雙側(cè)性。其次，頸動(dòng)脈狹窄的病因還包括多發(fā)性大動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈瘤以及先天性肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈周圍病變等[5]。

2.2靜脈阻塞導(dǎo)致眼局部血液供應(yīng)障礙靜脈阻塞導(dǎo)致眼局部血液供應(yīng)障礙病因較復(fù)雜，全身因素與高血壓、動(dòng)脈硬化、血液高黏度及血流動(dòng)力學(xué)異常等有密切關(guān)系；局部因素可能與開角型青光眼有關(guān)。靜脈受相鄰的發(fā)生硬化的動(dòng)脈壓迫或眼內(nèi)壓等因素影響，管腔變窄，管壁內(nèi)皮細(xì)胞受刺激增生，導(dǎo)致管壁更窄，血流變慢，血小板、紅細(xì)胞及纖維蛋白原沉積形成血栓。另外，靜脈本身的炎癥或炎癥產(chǎn)生的毒素也可作用于管壁，最終形成血栓。靜脈阻塞可導(dǎo)致血液回流受阻，進(jìn)而影響血液對(duì)組織的灌注導(dǎo)致組織缺血。對(duì)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的成因，Parodi和Bandello[6]認(rèn)為，硬化的小動(dòng)脈壓迫共同鞘膜內(nèi)的小靜脈，使靜脈形成湍流而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而形成血栓，導(dǎo)致血管阻塞。

2.3眼局部微循環(huán)障礙目前，對(duì)眼局部微循環(huán)障礙的確切病因尚不十分明了，相關(guān)的血液學(xué)異常在發(fā)病機(jī)制中的詳細(xì)作用有待進(jìn)一步闡明。已知異常的糖代謝作用于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的周細(xì)胞，使周細(xì)胞損害和消失；同時(shí)，基膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，減低了毛細(xì)血管的收縮力和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)血流量的能力；另外，糖尿病患者異常的血小板黏著和凝聚可使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管進(jìn)一步閉塞，導(dǎo)致了視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧[7]。

3臨床特點(diǎn)

3.1動(dòng)脈供血不足此類疾病根據(jù)動(dòng)脈受累的部位及程度不同主要表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、眼痛等，其中眼前節(jié)缺血可見結(jié)膜高度水腫、角膜水腫、瞳孔散大、虹膜紅變、眼外肌麻痹等；眼后節(jié)缺血為位于篩板前的急性缺血，可見視盤水腫、邊界不清，與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損；篩板后缺血?jiǎng)t可見視神經(jīng)萎縮；視網(wǎng)膜的急性缺血?jiǎng)t表現(xiàn)為血管變細(xì)，視網(wǎng)膜水腫，有時(shí)可在動(dòng)靜脈交叉處查見栓子；慢性缺血?jiǎng)t可見視網(wǎng)膜出血、棉絨斑及毛細(xì)血管的非灌注區(qū)，晚期可見新生血管[8]。頸動(dòng)脈狹窄作為動(dòng)脈供血不足型眼缺血性疾病的直接發(fā)病原因，近年來引起了臨床工作者的重視。趙軍和魏世輝[9]報(bào)道，16例頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)眼部癥狀，其中12例是作為疾病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)的，占出現(xiàn)眼部疾患患者的75%。Vlasov[10]按病程將頸動(dòng)脈病理性損害造成的視功能損傷分為短暫性、急性和慢性，短暫性的損傷包括一過性黑矇、眼及眼附屬器疼痛；急性損傷包括缺血性色素膜炎、急性視網(wǎng)膜缺血(如視網(wǎng)膜中央或分支動(dòng)脈阻塞、急性缺血性眼病)；慢性缺血性眼病包括缺血性色素膜炎、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的病變(如低灌注視網(wǎng)膜病變等)。黑矇在頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)眼病中最為常見，而眼缺血綜合征則最為嚴(yán)重。

3.2視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致眼局部血液供應(yīng)障礙視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致眼局部血液供應(yīng)障礙多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不同程度的視力障礙，晚期因新生血管性青光眼、玻璃體積血可出現(xiàn)眼痛、眼脹及黑矇。視網(wǎng)膜靜脈阻塞根據(jù)缺血性質(zhì)分為非缺血型及缺血型。多年來，人們對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的認(rèn)識(shí)一直存在分歧，Hayreh[11-12]認(rèn)為，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞早期，不論是熒光素眼底血管造影(fudus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)或者是眼底的表現(xiàn)，均不能作為區(qū)別缺血型和非缺血型視網(wǎng)膜阻塞的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于早期和急性期的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，區(qū)別缺血與非缺血的最好手段是視力、視野、相對(duì)性瞳孔傳入障礙及視覺電生理檢查。人們更傾向于通過FFA來判斷缺血與非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞，因?yàn)橹挥蠪FA圖像上有無大面積非灌注區(qū)，才能判斷視網(wǎng)膜有無缺血。

3.3眼局部微循環(huán)障礙糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病眼病不可逆盲的最嚴(yán)重并發(fā)癥，按病變嚴(yán)重程度分為非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變。隨著對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究和認(rèn)識(shí)的深入，2002年悉尼國際眼科會(huì)議上，由15個(gè)國家、32位學(xué)者共同擬定了便于推廣、利于普查和交流的新分期標(biāo)準(zhǔn)和黃斑水腫分級(jí)[13],此分類法主要依據(jù)散瞳下檢眼鏡觀察到的指標(biāo)來確定，新的分類方法將為糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治起到積極的作用。

4診斷

目前常用于眼缺血性疾病觀察及診斷的方法主要為：裂隙燈檢查、眼底鏡檢查以及眼底照相、FFA、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等眼底影像檢查技術(shù)。FFA是一種能動(dòng)態(tài)、客觀地記錄活體眼底循環(huán)的生理與病理改變的診斷技術(shù)，廣泛應(yīng)用于眼底病的臨床診斷及療效觀察中，其對(duì)視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷更具有無可替代的優(yōu)勢(shì)；但同時(shí)，F(xiàn)FA對(duì)一些眼底局部出血、水腫等微小病變的檢測(cè)效果卻難以令人滿意[14]。OCT是近年來快速發(fā)展起來的一種非侵入性、高分辨率的生物組織成像技術(shù)，具有許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，目前頻域OCT的分辨率可達(dá)5 μm，能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜組織的微小病變；同時(shí)，它能顯示所檢查部位的斷面圖像，清晰顯示病變所在的部位層次[15]。與以往作為糖尿病黃斑水腫診斷金標(biāo)準(zhǔn)的立體眼底照相、FFA等檢查方法相比，OCT是診斷糖尿病黃斑水腫的一項(xiàng)有效手段，特別是對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)檢查中處于臨界范圍的患者更具優(yōu)勢(shì)[16]。但同時(shí)也存在一定的局限性，如其橫向分辨率低、不能對(duì)周邊視網(wǎng)膜成像、不能展示視網(wǎng)膜血管的動(dòng)態(tài)特征等，因此，更多情況下需要將OCT與各種眼底影像檢查手段聯(lián)合應(yīng)用，才能使眼缺血性疾病的診斷獲得最佳效果。典型原發(fā)性眼缺血性疾病診斷并不困難，但一些疾病不具備特異性表現(xiàn)，尤其是由頸動(dòng)脈狹窄引起的缺血性疾病，在病程初期，易被誤診及漏診，如一過性黑矇、低灌注視網(wǎng)膜病變等。劉韶瑞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄伴眼部缺血性表現(xiàn)的81例患者中，僅9.87%的患者首診于眼科，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科邀請(qǐng)進(jìn)行眼科會(huì)診的也僅占21.92%，其余78.08%的患者因無或僅有一過性黑矇、復(fù)視等眼部體征而被漏診或誤診。由此可見，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄并確定狹窄程度對(duì)眼部缺血性疾病的診斷意義重大。

目前用于診斷頸動(dòng)脈狹窄的檢查方法主要為：頸動(dòng)脈X線數(shù)字減影血管造影術(shù)、多層螺旋CT血管造影術(shù)、頸動(dòng)脈頭顱核磁血管造影、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲等。其中，頸動(dòng)脈X線數(shù)字減影血管造影術(shù)是目前診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但因價(jià)格昂貴，且為有創(chuàng)檢查，應(yīng)用受到限制。同樣，多層螺旋CT血管造影術(shù)和頸動(dòng)脈頭顱核磁血管造影也因其昂貴的價(jià)格和檢查效果的局限性不能廣泛用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷中。頸部彩色多普勒超聲是一種簡便、直觀、無創(chuàng)、可重復(fù)、可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察的檢查方法，相較于上述其他檢查方法，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的檢出率更勝一籌，同時(shí)可對(duì)斑塊的性質(zhì)作出判斷。因此，頸部彩色多普勒超聲可作為頸動(dòng)脈病變的常規(guī)檢測(cè)篩查的有效手段。它的充分應(yīng)用在病因?qū)W上為眼缺血性疾病的診斷及治療提供了有力的依據(jù)。

5治療

5.1藥物治療

5.1.1改善循環(huán)原發(fā)性眼缺血性疾病雖然發(fā)病機(jī)制不同，但多表現(xiàn)為眼部血液循環(huán)障礙，改善循環(huán)藥物主要包括：①血管擴(kuò)張藥物，可緩解血管痙攣并增加局部組織的血流量；②降眼壓藥物，可通過降低眼內(nèi)壓來增加眼內(nèi)組織的灌注量；③抗凝藥物，可有效抑制血小板活性，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。

5.1.2減輕水腫糖皮質(zhì)激素類藥物因其強(qiáng)大的抗炎和減輕組織水腫等作用被廣泛應(yīng)用于臨床。人們采用不同劑型的糖皮質(zhì)激素和不同給藥方式應(yīng)用于部分眼缺血性疾病，如炎性因素引起的視網(wǎng)膜血管阻塞等，但對(duì)一些眼病的治療，尚未被國內(nèi)外同行廣泛接受。尤其對(duì)于非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)，是否應(yīng)用激素以及給藥方式、不良反應(yīng)等尚存爭(zhēng)議。Hayreh和Zimmerman[18]對(duì)急性期NAION進(jìn)行了大樣本的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性期NAION給予全身糖皮質(zhì)激素治療，其視力、視野的預(yù)后顯著優(yōu)于非糖皮質(zhì)激素治療組；而Lee和Biousse[19]認(rèn)為，現(xiàn)有資料尚不能證明糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用對(duì)NAION的治療有效，即使應(yīng)用也應(yīng)選擇玻璃體腔注射的給藥方式。玻璃體腔注藥可能會(huì)出現(xiàn)眼內(nèi)感染、眼壓升高以及加速白內(nèi)障發(fā)展等并發(fā)癥[20]，因此，如何獲得最佳治療效果，并降低治療風(fēng)險(xiǎn)都有待于進(jìn)一步研究。

5.1.3抗新生血管生成眼內(nèi)抗新生血管類藥物在治療由于缺血產(chǎn)生的視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼等方面的研究越來越受到重視，Wittstr?m等[21]的研究顯示，在對(duì)新生血管性青光眼的治療上，玻璃體腔注射貝伐單抗可以加速新生血管化的消退；同時(shí)，電生理檢查也顯示，貝伐單抗可以使新生血管性青光眼患者光感受器功能部分恢復(fù)。

5.2激光及手術(shù)治療視網(wǎng)膜激光光凝可破壞眼底缺血區(qū)的光感受器，封閉非灌注區(qū)，以達(dá)到增加未受損部位供氧、減少新生血管因子產(chǎn)生的目的。Shrestha等[22]的研究表明，視網(wǎng)膜光凝可加速視網(wǎng)膜出血的吸收，促進(jìn)新生血管消退，減輕黃斑水腫，對(duì)維持和改善視力具有積極的作用。眼動(dòng)脈作為頸動(dòng)脈主要分支，直接受累于頸動(dòng)脈狹窄所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。目前臨床治療頸動(dòng)脈狹窄主要有3種方法，即藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。臨床實(shí)踐證實(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)改善患者眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的效果要遠(yuǎn)優(yōu)于單純藥物治療；Gavrilenko等[23]的對(duì)照性研究也顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)較藥物保守治療顯著改善了眼部條件，一過性黑矇及腦缺血的發(fā)生率明顯降低。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)雖然起步晚，但微創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢(shì)使其也得到了飛速的發(fā)展，正對(duì)傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)發(fā)起挑戰(zhàn)。Yazawa等[24]報(bào)道1例老年女性患者，左眼頻繁一過性黑矇，左側(cè)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲顯示嚴(yán)重狹窄；經(jīng)皮血管成形術(shù)+支架術(shù)，術(shù)后左頸動(dòng)脈血管造影顯示，眼動(dòng)脈血供改善，隨訪2年，一過性黑矇未復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)虹膜紅變。Cardia等[25]觀察了14例經(jīng)頸動(dòng)脈血管重構(gòu)外科手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后3個(gè)月的FFA視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間均較術(shù)前縮短。一系列研究均顯示，頸動(dòng)脈血管重構(gòu)術(shù)可有效改善眼部血流，并使部分患者視功能得以保存甚至提高，但作為一種外科手術(shù)，頸動(dòng)脈血管重構(gòu)術(shù)不可避免存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，有些甚至是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈體的刺激引起心率及血壓的改變，斑塊碎屑脫落導(dǎo)致偏癱、失語等腦梗死表現(xiàn)；而且對(duì)于外科手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚缺乏大樣本的觀察。因此，對(duì)于頸動(dòng)脈血管重構(gòu)術(shù)的療效評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步探討。

6小結(jié)

原發(fā)性眼缺血性疾病嚴(yán)重影響患者視功能和生活質(zhì)量，尤其是頸動(dòng)脈狹窄引起的眼部缺血，往往伴隨全身其他大中血管的病變。大量眼科工作者致力于此類疾病的研究，并試圖發(fā)現(xiàn)眼部缺血性疾病的某些特征與全身血管性疾病的相關(guān)性。由于檢查、治療手段及認(rèn)識(shí)問題不同的限制，對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)還存在諸多爭(zhēng)議，研究工作仍面臨許多挑戰(zhàn)。只有不斷積極地研究與探索，才能得出更加科學(xué)、客觀、切合實(shí)際的結(jié)論。

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Research Progress of Primary Ocular Ischemic DiseasesFENGXue-yan，CHENHai-ting，F(xiàn)ANYu-xiang.(DepartmentOneofOphthalmology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,China)

Abstract：Primary ocular ischemic diseases,known as insufficient blood supply for eyes,excluding the casue of surgery,trauma and other secondary factors，are closely related to the carotid artery stenosis as well as hypertension,coronary heart disease,and diabetes.With the improvement of living standards,the incidence of these diseases is rising year by year.The development of modern medical science results in the application of advanced instrument and treatments in the diagnosis and treatment of primary ocular ischemic diseases,with ideal effect.

Key words：Primary ocular ischemic diseases; Vascular disease; Carotid stenosis

收稿日期：2014-10-10修回日期：2015-01-16編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.019

中圖分類號(hào)：R771.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2543-04