內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺

余才華，李鴻偉，張建斌，謝忠海，張 軍

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺

余才華，李鴻偉，張建斌，謝忠海，張 軍

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的:探討內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流對治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的療效。方法:回顧總結(jié)10例我院收治的胸內(nèi)吻合口瘺患者，均在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置入沖洗引流管，同時行胃腸減壓，胸腔閉式引流，抗感染，減少消化液分泌，營養(yǎng)支持治療及康復(fù)治療。結(jié)果:經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置入沖洗引流管，同時行胃腸減壓，胸腔閉式引流，抗感染，減少消化液分泌，營養(yǎng)支持治療及康復(fù)治療，10例患者均治愈出院。結(jié)論:內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流是治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的一種有效的方法。

內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流;食管癌;胸內(nèi)吻合口瘺

吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成術(shù)后死亡的主要原因之一。據(jù)國內(nèi)外文獻統(tǒng)計，其發(fā)生率為3%—5%，胸內(nèi)吻合口瘺死亡率為50%左右［1］。瘺口一般位于胸腔深部縱膈附近，胸腔引流管難以準(zhǔn)確到達(dá)，吻合口瘺的治愈率一直不高［2］。自2011年起，我們采用內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺10例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

一、資料和方法

2011年1月至2013年12月我們共收治食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者10例，其中外院轉(zhuǎn)入6例，本科室4例;男性8例，女性2例;年齡55-72歲;左胸吻合3例，右胸吻合7例。患者均在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置入沖洗引流管，同時行胃腸減壓，胸腔閉式引流，抗感染，減少消化液分泌，營養(yǎng)支持治療及康復(fù)治療。

二、結(jié) 果

10例患者從治療開始到經(jīng)造影證實瘺口愈合，并進流質(zhì)飲食的時間為14-108天，平均(38.53±19.45)天，全部治愈出院。

三、討 論

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因是多方面的:(1)吻合口血供受損，包括動脈及靜脈的損傷、血腫等;(2)張力過大，術(shù)中代食管臟器游離不充分、高位吻合，術(shù)后胃排空障礙、胃腸減壓不暢等;(3)吻合操作失誤，吻合緣對合不佳、兩端口徑不一、縫合失誤等;(4)吻合局部條件差，吻合口周圍有積液、感染、術(shù)前放療、斷端癌殘留，吻合處組織水腫、損傷嚴(yán)重;(5)全身條件差，術(shù)前未糾正的嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血等;(6)術(shù)后其他并發(fā)癥，膿胸、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胸腔積液、上消化道排空障礙等。

降低吻合口瘺的發(fā)生重在預(yù)防，選擇合適的患者、采取主刀醫(yī)生熟悉的術(shù)式及吻合方法、減少術(shù)中的副損傷等是胸外科醫(yī)生應(yīng)努力做到的。胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，多數(shù)患者中毒癥狀明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克。部分患者吻合口瘺造成吻合部位出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)危及生命的消化道大出血。對于發(fā)現(xiàn)及處理不及時的吻合口瘺，進一步可能發(fā)展為氣管食管瘺。因此，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并采取合適的治療方法對于降低吻合口瘺的死亡率至關(guān)重要。

術(shù)后吻合口瘺一般分為早期瘺(小于3天)和中晚期瘺，早期瘺主要與術(shù)者的吻合技術(shù)有關(guān)，中晚期瘺大多是一些綜合因素。早期瘺臨床上多可以通過胸腔引流管發(fā)現(xiàn)問題，中晚期瘺往往由于胸腔引流管已拔出或瘺出液已經(jīng)形成包裹腔，多需造影甚至胃鏡檢查才能明確診斷。吻合口瘺治療的總體原則為保證引流通暢、控制感染、改善全身營養(yǎng)情況、促進恢復(fù)。因根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療，大部分患者以非手術(shù)治療為主［3］。

確診吻合口瘺后應(yīng)立即放置胸腔閉式引流管，位置應(yīng)放在膿腔相對低位以確保引流通暢，引流管不能太細(xì)以免堵塞，若膿腔分隔則應(yīng)分開纖維隔或分別引流。對于難以準(zhǔn)確放置胸腔閉式引流管的患者，可以在CT定位引導(dǎo)下放置胸腔閉式引流管。對于吻合口瘺的患者，我們術(shù)后10天左右行胃鏡檢查，不僅可以看到瘺口的位置、大小，還能鑒別是吻合口瘺還是胸胃穿孔，同時在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)瘺口置入縱膈沖洗引流管及經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管。置入的縱膈沖洗引流管我們選擇荷蘭某公司生產(chǎn)的10號復(fù)爾凱鼻胃管，并放置到縱膈膿腔的最佳引流位置，并將膿液一并抽出，送培養(yǎng)及藥敏檢查，便于指導(dǎo)抗生素的選擇及應(yīng)用。每天早晚給予500毫升的生理鹽水沖洗一次，沖洗后連接負(fù)壓吸引。胸腔引流管與縱膈引流管如處于同一腔隙，沖洗液可經(jīng)胸腔閉式引流管引流出;若不處于同一腔隙，縱膈引流管需一邊沖洗，一邊抽吸，并觀察抽吸液的顏色，直到澄清為止。治療過程中，需行胸部CT檢查，以了解膿腔的變化及胸腔引流管、縱膈引流管的位置，并做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。當(dāng)局部造影證實膿腔情況穩(wěn)定，引流液逐漸減少，患者一般情況好，體溫及血象正常，胸腔引流管可改為開放引流，每周退管2.0厘米，直至拔出胸腔引流管。縱膈引流管可停止沖洗，每周退管2.0厘米，并持續(xù)負(fù)壓吸引，以利于遠(yuǎn)端腔隙閉合，并最終達(dá)到膿腔閉合，拔出縱膈引流管的目的。

早期胃腸減壓是必須的，不僅可以減輕吻合口局部水腫，而且可以減少消化液露出對胸腔內(nèi)臟器的腐蝕，減輕胸腔污染，避免膿腔進一步擴大。在瘺口和膿腔逐漸縮小和或竇道形成后可拔出胃管。使用抑酸藥或生長抑素不僅可以減輕內(nèi)環(huán)境紊亂，而且隨著消化液分泌減少，有利于感染的控制和瘺口的愈合。根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素，當(dāng)體溫和白細(xì)胞接近正?；蛘：罂筛某上澜o藥或停藥。充足的營養(yǎng)是組織愈合的保證，不僅要給予足夠的蛋白質(zhì)，還要有充足的碳水化合物和脂肪以提供新陳代謝和運動所必須的能量。我們早期采取腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后采取腸內(nèi)營養(yǎng)。我們鼓勵患者在病情許可的情況下盡早下床活動和適度的呼吸功能鍛煉，有助與患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進膿腔閉合。

瘺口的愈合實際上是瘺口周圍組織的粘連、包裹、填塞，使得膿腔逐步縮小，乃至消失的過程。瘺口周圍裸露，缺乏正常組織支撐時，治療效果不佳，我們采用內(nèi)鏡下經(jīng)瘺口置管沖洗引流治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺，治愈率高，治愈時間較之前大幅度縮短，是一種行之有效的方法。對于瘺口周圍包裹性膿腔的中晚期瘺和胸腔引流管難以準(zhǔn)確到達(dá)的縱膈瘺尤為實用。

［1］任光國，周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:358-361.

［2］李 明，俞明峰，張 勤，等.新三管法治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26:67-68.

［3］胡盛壽.心胸外科學(xué)高級教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012: 427-428.

R735.1

A

1002-1701(2015)10-0134-02

2014-12

余才華，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:肺癌及食管癌微創(chuàng)治療。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.070