腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥治療結(jié)核性腦膜炎患者療效

柳興軍 黃玉寶 陳子祥 (天津市海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥治療結(jié)核性腦膜炎患者療效

柳興軍 黃玉寶 陳子祥 (天津市海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

目的 探討腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎的臨床療效。方法 選取該院收治結(jié)核性腦膜炎患者122例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各61例。兩組患者均按照結(jié)核性腦膜炎常規(guī)治療措施進(jìn)行治療，對照組在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，給予鞘內(nèi)注射地塞米松、糜蛋白酶，觀察組給予行腰大池置管持續(xù)引流，并鞘內(nèi)注射地塞米松、糜蛋白酶。治療3個(gè)月后，對比兩組患者臨床癥狀、體征以及腦脊液檢查結(jié)果改善的時(shí)間，同時(shí)對比兩組患者的臨床療效、死亡率以及平均住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征癥狀和體征的恢復(fù)時(shí)間顯著少于對照組(均P＜0.05)，高顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白定量和腦脊液糖水平的恢復(fù)時(shí)間也顯著少于對照組(均P＜0.05);經(jīng)過治療后，觀察組的總有效率，顯著高于對照組，死亡率顯著低于對照組，平均住院天數(shù)顯著少于對照組(均P＜0.05)。結(jié)論 腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥可提高結(jié)核性腦膜炎的臨床療效，縮短患者的康復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)，降低患者的死亡率。

腰大池置管持續(xù)引流;鞘內(nèi)注射給藥;結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎的病情重、臨床治療難度大，因此也是結(jié)核病防控的重點(diǎn)〔1〕。腰大池置管引流術(shù)可持續(xù)將患者的感染性腦脊液引流出來，對顱內(nèi)感染的控制，減輕顱內(nèi)壓有重要的意義〔2〕?？菇Y(jié)核方案的制定也是影響結(jié)核性腦膜炎病情的重要因素，由于血腦屏障，常規(guī)的口服或者靜脈用藥在顱內(nèi)難以迅速達(dá)到理想的血藥濃度，影響臨床治療效果。采用鞘內(nèi)注射是顱內(nèi)感染常用的用藥途徑〔3〕。本研究探討腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎的臨床療效，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2014年6月我院收治結(jié)核性腦膜炎患者122例，獲得患者或者其家屬的知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各61例。觀察組男39例，女22例，年齡21～69〔平均(30.92±11.03)〕歲，病程 7 ～57 d，平均(18.04±9.73)d，入院顱腦CT檢查提示腦積水37例，顱腦CT檢查提示腦實(shí)質(zhì)病灶23例;對照組男37例，女24例，年齡19～70〔平均(29.96±10.84)〕歲，病程7 ～62 d，平均(17.82±11.42)d，入院顱腦CT檢查提示腦積水35例，顱腦CT檢查提示腦實(shí)質(zhì)病灶20例。兩組患者性別、年齡、病程、入院顱腦CT檢查、入院臨床癥狀以及腦脊液檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院臨床癥狀、腦脊液檢查結(jié)果的對比〔n(%)，n=61〕

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后均根據(jù)其臨床癥狀、體征考慮顱內(nèi)感染，給予行腦脊液抗酸桿菌、腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等相關(guān)輔助檢查，明確結(jié)核性腦膜炎的診斷。同時(shí)排除合并中樞系統(tǒng)腫瘤、其他感染性疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙、急性腦血管事件以及其他引起意識障礙疾病的患者。排除入院時(shí)已經(jīng)存在腦疝、深昏迷的危重癥候患者。

1.3 治療方案 兩組患者均按照結(jié)核性腦膜炎常規(guī)治療措施進(jìn)行干預(yù)，包括抗癆、脫水降顱內(nèi)壓以及對癥支持治療等?？拱A方案采用異煙肼注射液(南陽普康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41022711)、利福平片(焦作福瑞堂制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41021653)、吡嗪酰胺片(河南省福林制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41022614)和乙胺丁醇片(湖南景民制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H43022180)四聯(lián)抗癆。異煙肼注射液0.6～0.9 g/d靜脈滴注，利福平片0.45 g/d口服，吡嗪酰胺片1.5 g/d口服，乙胺丁醇片0.75 g/d口服。同時(shí)采用地塞米松磷酸鈉注射液(裕松源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41024315)10 mg靜脈滴注，1次/d?；颊卟∏楦纳坪蠼o予逐步減少地塞米松用量直至最終停用地塞米松，改用醋酸潑尼松片(北京康蒂尼藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20058375)口服維持2～3個(gè)月。如果患者有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，則采用甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113443)125 ml快速靜脈滴注，2～4次/d。對癥支持治療以控制體溫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗抽搐、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療為主。對照組在上述常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，給予腰大池穿刺，引流少量腦脊液進(jìn)行相關(guān)檢查，然后鞘內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg、注射用糜蛋白酶(長春天誠藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22022843)4 000 U，治療2～3次/w。觀察組則行腰大池置管術(shù)，患者取側(cè)臥位，盡量屈曲身體，穿刺點(diǎn)選擇L4/5椎間隙，利多卡因逐層麻醉后，以18號穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入，感覺有突破感后，將針芯退出，見到有腦脊液流出后，將硬膜下導(dǎo)管置入。見導(dǎo)管有腦脊液滴出后，將其固定于脊柱旁并連接無菌引流瓶。引流瓶固定在高于脊柱平面約10 cm的位置，注意腦脊液的引流量≤300 ml/d，常規(guī)每3 d更換1次無菌引流瓶。同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入地塞米松磷酸鈉注射液5 mg和注射用糜蛋白酶4 000 U并夾閉導(dǎo)管4 h，鞘內(nèi)注射2～3次/w。兩組患者腰大池穿刺及鞘內(nèi)注射的操作過程均嚴(yán)格遵循無菌操作原則。治療3個(gè)月后，對比兩組患者的臨床治療效果。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及相關(guān)輔助檢查結(jié)果的變化情況進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈:經(jīng)過治療后，患者的臨床癥狀、體征基本消失，腦脊液常規(guī)、生化等檢查結(jié)果均未見異常;有效:經(jīng)過治療后，患者的臨床癥狀、體征均有所改善，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.1×109/L，蛋白＜1.0 g/L;無效:經(jīng)過治療后，患者的臨床癥狀、體征、腦脊液檢查結(jié)果均未見明顯好轉(zhuǎn)〔4〕。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組患者各項(xiàng)臨床癥狀、體征以及腦脊液檢查結(jié)果出現(xiàn)改善的時(shí)間;對比兩組患者治療3個(gè)月后的臨床療效;對比兩組患者的死亡率以及平均住院天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀、體征和腦脊液指標(biāo)改善時(shí)間的對比觀察組頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征的癥狀和體征恢復(fù)時(shí)間顯著少于對照組(均P＜0.05)，高顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白定量和腦脊液糖水平的恢復(fù)時(shí)間也顯著少于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀、體征和腦脊液指標(biāo)改善時(shí)間的對比(±s，d，n=61)

表2 兩組患者臨床癥狀、體征和腦脊液指標(biāo)改善時(shí)間的對比(±s，d，n=61)

與對照組比較:1)P＜0.05

7.36±3.02發(fā)熱 5.24±1.931) 8.75±3.72嘔吐 2.08±1.251) 4.69±2.13癲癇發(fā)作 1.05±0.47 1.13±0.59意識障礙 3.56±1.541) 7.27±2.85腦膜刺激征 10.16±3.611) 14.58±4.57顱神經(jīng)損傷 18.05±5.82 20.36±6.18肢體運(yùn)功功能障礙 35.32±7.16 37.28±8.01高顱內(nèi)壓 3.37±1.281) 9.27±3.14白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.26±3.471) 17.25±5.38蛋白定量 10.57±2.961) 18.49±6.02糖10.07±2.611) 15.38±5.03氯化物指標(biāo) 觀察組 對照組頭痛 3.58±1.721)13.25±3.38 16.17±5.65

2.2 兩組患者臨床療效和死亡率的對比 經(jīng)過治療后，觀察組的痊愈21例(34.43%)，有效38例(62.30%)，總有效率為96.72%，對照組的痊愈 17例(27.87%)，有效 34例(55.74%)，總有效率為83.61%。兩組總有效率差異顯著(P＜0.05)。觀察組的死亡率(0%)顯著低于對照組(6例，9.84%)(P＜0.05)。

2.3 兩組患者平均住院天數(shù)的對比 觀察組的平均住院天數(shù)〔(17.72±5.92)d〕顯著少于對照組〔(26.38±8.13)d〕(P＜0.05)。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是一種累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦血管的結(jié)核分枝桿菌感染性疾病。隨著病情的發(fā)展，大量炎性滲出可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜的廣泛粘連，阻礙腦脊液的循環(huán)，出現(xiàn)腦積水、顱內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙、嘔吐等癥狀，如果患者不能得到及時(shí)的診治，甚至可導(dǎo)致患者的死亡〔5〕。本病具有較高的致死率和致殘率，因此，及早干預(yù)是提高臨床療效、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)核性腦膜炎患者多合并有不同程度的腦積水，因此，在本病的治療中，抗結(jié)核治療為針對病因的治療，而對顱內(nèi)壓的監(jiān)測和干預(yù)也是穩(wěn)定病情的重要措施〔6〕。

在本研究中，觀察組采用腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥治療結(jié)核性腦膜炎。在以往的研究中，結(jié)核性腦膜炎患者死亡的重要原因?yàn)楦唢B內(nèi)壓引起的腦疝〔7〕。在結(jié)核性腦膜炎的治療中，通過適當(dāng)引流腦脊液，既有利于對顱內(nèi)壓的監(jiān)測和控制，也可將腦脊液中的炎性滲出物引出，有利于中樞性感染的控制，減輕患者腦膜刺激征的癥狀〔8〕。同時(shí)，相對于反復(fù)腰大池穿刺，腰大池置管持續(xù)引流可動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，有利于及時(shí)平穩(wěn)控制顱內(nèi)壓。持續(xù)的腰大池引流還有利于對炎癥滲出物的持續(xù)清除，且避免了多次腰椎穿刺增加患者的痛苦〔9〕。本研究說明腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥可以進(jìn)一步提高結(jié)核性腦膜炎的臨床療效。觀察組的住院天數(shù)也顯著少于對照組，這主要是因?yàn)橛^察組的病情得到更好的控制，臨床癥狀和體征得到了更快的緩解，有效縮短了患者的康復(fù)時(shí)間。雖然腰大池置管持續(xù)引流有利于結(jié)核性腦膜炎患者顱內(nèi)壓的控制，預(yù)防腦疝的發(fā)生，但是由于其屬于有創(chuàng)性的診療操作〔10〕，臨床在進(jìn)行穿刺操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防治醫(yī)源性感染的發(fā)生，同時(shí)在日常護(hù)理中，也要注意無菌操作，及時(shí)更換引流瓶以避免逆行性感染的發(fā)生。在本研究中，觀察組所有患者均未發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性感染。

綜上所述，腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥可提高結(jié)核性腦膜炎的臨床療效，縮短患者的康復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)，降低患者的死亡率。

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R529.3

A

1005-9202(2015)09-2488-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.084

天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(No.09kz38)

柳興軍(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦創(chuàng)傷、腦血管病研究。

〔2014-08-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)