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    CVVH治療老年尿毒癥腦病患者的療效

    2016-01-08 12:39:43馬爽,李兵,王松巖
    中國老年學(xué)雜志 2015年9期
    關(guān)鍵詞:慢性腎臟病

    CVVH治療老年尿毒癥腦病患者的療效

    馬爽李兵王松巖王磊張世英齊英斌

    (吉林省人民醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春130021)

    關(guān)鍵詞〔〕連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過;慢性腎臟病;血液凈化方法;尿毒癥腦病

    中圖分類號(hào)〔〕R692〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

    通訊作者:齊英斌(1978-),男,副主任醫(yī)師,主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病研究。

    第一作者:馬爽(1978-),女,副主任醫(yī)師,碩士,主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

    尿毒癥腦病(UE)是急、慢性腎衰竭引起的中樞神經(jīng)及精神系統(tǒng)損害,主要與毒素在體內(nèi)蓄積,水、電解質(zhì)及酸堿失衡致腦內(nèi)血循環(huán)障礙有關(guān)〔1〕。以往多采用血液透析(HD)治療,可是HD存在一些缺點(diǎn),如對(duì)中分子物質(zhì)的濾過差,故對(duì)危急重癥患者的療效不佳〔2〕。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是模仿腎小球?yàn)V過功能以及腎小管重吸收功能,通過對(duì)流、吸附、超濾的原理,有效清除對(duì)身體有毒的物質(zhì),可以清除多余水分、炎癥介質(zhì),降低心臟前后負(fù)荷,充分改善心血管功能,能夠維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡的一種血液凈化技術(shù)〔3〕。

    1資料與方法

    1.1對(duì)象選擇2011年1~3月在我院進(jìn)行規(guī)律HD治療的慢性腎衰竭尿毒癥期患者32例,男女各半。臨床表現(xiàn)為抽搐及昏迷,程度各異。18例以意識(shí)障礙為主;10例以精神障礙為主;4例以抽搐、癲癇為主。全部病例均符合UE診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):透析頻率3次/w,透析時(shí)間均>6個(gè)月,且合并有UE,并排除腦血管病癲癇、肝性腦病、肺性腦病、高血壓腦病、金屬中毒、透析失衡綜合征等其他疾病所致的神經(jīng)精神癥狀。平均年齡(47.23± 12.35)歲;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎(CGN)12例,糖尿病腎病(DN)16例,高血壓腎病(HAN)4例。所有入組患者均簽署治療知情同意書,給予常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)。

    1.2常規(guī)治療結(jié)合個(gè)體情況接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療,主要包括:(1)糾正貧血、降壓、調(diào)節(jié)鈣磷代謝及規(guī)范透析治療等;(2)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及腦細(xì)胞保護(hù)、改善微循環(huán)、抗炎等;(3)抽搐或癲癇發(fā)作:給予地西泮靜脈推注或肌內(nèi)注射,必要時(shí)脫水減輕水腫,癥狀緩解后停藥。

    1.3透析治療行 CVVH 模式治療的32例尿毒癥患者,一般采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管,或者利用患者已有的動(dòng)靜脈瘺建立血管通路。CVVH 機(jī)型為費(fèi)森multi Filtrat,濾器選擇 AV600s(Fresenius,聚砜膜,膜面積 1.4 m2)〔4〕。血流量150~ 200 ml/min。置換液均以前后稀釋方式輸入,置換液速度為 4 000 ml/h,每次持續(xù)時(shí)間12~ 24 h/d。應(yīng)用低分子肝素抗凝或者肝素化。碳酸氫鹽置換液采用的是前稀釋方法輸入。根據(jù)全天治療量和生理需要量設(shè)定超濾量。

    1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療2~3 w后,根據(jù)治療效果分為:①治愈:臨床癥狀完全消失,意識(shí)轉(zhuǎn)清,治療后無抽搐及癲癇發(fā)作;②緩解:臨床癥狀部分緩解;③無效:臨床癥狀無緩解。

    1.5檢驗(yàn)項(xiàng)目所有入組患者于CVVH治療前和治療后,記錄心率(HR)、血氧飽和度、血壓。主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清鉀(K+) 、血清鈉(Na+) 、β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、碳酸氫根(HCO3-)等,行CVVH治療前和治療中每隔30 min連續(xù)記錄患者呼吸、血壓、HR等生命體征,觀察患者精神、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。

    1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)。

    2結(jié)果

    經(jīng)系統(tǒng)CVVH 治療的患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn),癥狀減輕,病情好轉(zhuǎn),系統(tǒng)治療2 w后,治愈26例,緩解6例,緩解率100%。治療2 w后的血Scr、BUN、血K+、PTH、β2-MG濃度均較治療前明顯下降(P<0.05);治療后患者心率、血Na+、平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)小,與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

    觀測(cè)項(xiàng)目治療前治療后BUN(mmol/L)27.88±5.497.42±5.641)Scr(μmol/L)976.8±332.7385.5±28.61)K+(mmol/L)5.36±0.913.76±0.411)Na+(mmol/L)138.17±3.11135.87±3.67HCO-3(mmol/L)17.43±1.6923.61±1.731)β2-MG(mg/L)261.34±7.3117.65±5.451)PTH(nmol/L)296.8±214.586.45±29.261)MAP(mmHg)88.3±9.3584.2±6.41心率(次/min)91±488±3

    與治療前比較:1)P<0.05

    3討論

    引起UE的因素中,目前公認(rèn)的主要的是屬于大、中分子的一類毒素物質(zhì)如:PTH。PTH具有神經(jīng)毒性,引起鈣鹽沉積,造成周圍神經(jīng)損傷,影響神經(jīng)電生理傳導(dǎo);引起尿毒癥癡呆及皮膚瘙癢〔5,6〕;也可能是腦細(xì)胞內(nèi)鈣超載,引起神經(jīng)元及突觸功能受損,信息加工處理功能失調(diào),PTH也可以促使血液中的前列腺素分泌減少,腎素-血管緊張素分泌增多進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)不同程度損害;同時(shí)能直接通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程,來影響組織的能量代謝,干擾氧的利用;PTH 還能加重鋁中毒〔7,8〕;最終進(jìn)展為UE。尿毒癥毒素常不能被常規(guī)HD治療所清除,在體內(nèi)不斷的大量蓄積,逐漸引起不同程度的廣泛神經(jīng)系統(tǒng)病變。近年來大量研究〔7〕結(jié)果提示,引起 UE 的重要因素是PTH和β2-MG。疾病本身的早診斷、早治療可明顯提高患者病情的好轉(zhuǎn)率及存活率。連續(xù)性腎臟替代治療療法最大的優(yōu)點(diǎn)是大大提高了對(duì)中分子物質(zhì)的清除。本方法通過彌散與對(duì)流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù),采用低阻力、高效能濾過器,以緩慢和連續(xù)(較長(zhǎng)時(shí)間)的溶質(zhì)及水清除為特點(diǎn)。CVVH 采用 HF1200 濾器,可清除β2-MG和其他一些中大分子物質(zhì)如蛋白氧化產(chǎn)物、肌球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物等〔8〕,從而改善DN患者糖基化產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的損害。UE發(fā)生和發(fā)展,與體內(nèi)蓄積的一些中分子毒物有關(guān),β2-MG是中分子物質(zhì)的代表物,可作為血液凈化清除中分子毒素充分性的評(píng)價(jià)指標(biāo)〔9〕。在臨床研究中被廣泛應(yīng)用,研究發(fā)現(xiàn)UE患者血中β2-MG水平,明顯高于非UE的慢性腎衰患者〔10〕。血中β2-MG清除率與臨床癥狀有效緩解率呈正相關(guān),這與其他學(xué)者報(bào)道一致〔11〕。與其他中分子物質(zhì)相比,具有可比性。

    綜上,通過CVVH治療能大大減少尿毒癥腦病患者的病死率。隨著CVVH治療的時(shí)間延長(zhǎng),患者的神經(jīng)精神癥狀、意識(shí)障礙逐漸有所好轉(zhuǎn),是UE患者的首選治療方法,值得推廣。

    4參考文獻(xiàn)

    1董艷娟.尿毒癥腦病〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志,2007;15(4):311-2.

    2陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:549-61.

    3魏薇萍,金霞,管佳慧.急診搶救室護(hù)患關(guān)系的影響因素及改進(jìn)措施〔J〕.解放軍護(hù)理雜志,2009;26(2):61-2.

    4朱海燕,田丹秋.急診高熱患兒 240 例物理降溫與藥物降溫對(duì)比觀察〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011;40(1):120-1.

    5丁涵露,何婭妮,王惠民,等.連續(xù)性血液濾過治療尿毒癥尿病 30 例療效分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2008;37(21):2449-52.

    6季士本,劉敏,劉學(xué)進(jìn),等.尿毒癥腦病血液凈化治療 26 例臨床分析.中國誤診學(xué)雜志,2006;6(1):104-5.

    7Liu M,Liang Y,Chigurupati S,etal.Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain〔J〕.J Am Soc Nephrol,2008;19(7):1360-70.

    8Walker RJ,Sutherl WH,De Jong SA.Effect of changing from a cellulose acetate to a polysulphone dialysis membraneon protein oxidation and inflammation markers〔J〕.Clin Nephrol,2004;61(3):198-206.

    9Bhimani JP,Ouseph R,Ward RA.Effect of increasing dialysate flow rate on diffusive mass transfer of urea,phosphate and β2-microglobulin during clinical hemodialysis〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2010;25(6):3990-5.

    10Okuno S,Ishimura E,Kohno K,etal.Serum β2-microglobulin level is a significant predictor of mortality in ma-intenance haemodialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2009;24(2):571-7.

    11丁涵露,何婭妮,王惠明,等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療尿毒癥腦病30例療效分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2008;37(21):2449-52.

    〔2013-12-11修回〕

    (編輯袁左鳴)

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