目標導(dǎo)向液體治療對老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期細胞免疫功能的影響

目標導(dǎo)向液體治療對老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期細胞免疫功能的影響

馬德祥

(四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川成都610000)

摘要〔〕目的探討目標導(dǎo)向液體治療對胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期細胞免疫功能的影響。方法60例ASAⅡ~Ⅲ級胃癌患者隨機分為兩組：試驗組(A組)，行目標導(dǎo)向液體治療；對照組(B組)，行常規(guī)輸液治療。連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及心輸出量(CO)，并記錄術(shù)前30 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T1)、術(shù)中1 h(T2)、術(shù)中1.5 h(T3)、術(shù)中2 h(T4)以及術(shù)畢(T5)的心臟指數(shù)(CI)以及T淋巴細胞亞群水平。結(jié)果與T0時比較，兩組在T1~T5時的血CD3+、CD4+T淋巴細胞水平均降低。而且A組T2~T5時的血CD3+、CD4+T淋巴細胞水平與B組比較差異顯著(P<0.05)。A組T2~T5時的MAP、CVP與CI值均高于B組(P<0.05)。結(jié)論目標導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于胃癌根治術(shù)，可以減輕圍術(shù)期細胞免疫抑制狀態(tài)，同時保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞〔〕目標導(dǎo)向治療;T淋巴細胞;胃癌根治術(shù)

中圖分類號〔〕R782.05+4〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：馬德祥(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

作為一種新型的個體化液體治療方法，目標導(dǎo)向液體治療(GDT)因其可以縮短患者住院時間、改善手術(shù)預(yù)后逐漸應(yīng)用于臨床〔1,2〕。GDT以血流動力學(xué)指標為導(dǎo)向，以增加心輸出量、維持組織器官足夠的氧供為主要目的〔3〕。胃癌根治術(shù)手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷與麻醉的持續(xù)性應(yīng)激可導(dǎo)致機體免疫功能抑制，手術(shù)體液或血液的丟失會進一步抑制免疫功能，而GDT治療對胃癌手術(shù)圍術(shù)期免疫功能的影響尚未可知。本研究以每搏量變異度(SVV)為導(dǎo)向行GDT，并監(jiān)測圍術(shù)期T淋巴細胞亞群水平的變化，探討其對細胞免疫的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年3月至2014年3月行擇期胃癌根治術(shù)的ASAⅡ~Ⅲ級患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機均分為試驗組與對照組，每組30例。所有患者術(shù)前心、肺、腦等重要器官功能無明顯異常；肝腎及凝血功能基本正常；血細胞比容(Hct)在35%以上。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、體重和術(shù)前Hct、手術(shù)時間以及病灶體積等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。本試驗獲得院倫理委員會審核通過，且所有受試對象均知情同意。

1.2麻醉方法所有患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)與呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，完成右頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管，常規(guī)測量中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)，并采用Vigileo監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、SVV。所有患者均行氣管內(nèi)插管全憑靜脈全麻。液體治療30 min后行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.3~0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚40~50 μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.1~0.125 μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，每次0.01 mg/kg。氣管插管完成后行機械通氣：VT 8~10 ml/kg，RR 12次/min，吸入氧濃度(FiO2) 100%，PETCO2維持在35~45 mmHg。

組別年齡(歲)性別比(男/女)體重(kg)Hct(%)麻醉時間(min)手術(shù)時間(min)試驗組55.1±7.218/1267.1±11.842.6±3.2206.0±43.5229.0±55.7對照組54.3±6.017/1365.3±13.241.5±3.3197.5±37.0241.3±48.4

1.3液體治療方法術(shù)前補充禁食所失液體量(平衡液8~10 ml/kg)。術(shù)中平衡液與6%羥乙基淀粉130/0.4的用量分別為：試驗組以SVV為導(dǎo)向，維持SVV為13%，尿量>1 ml·kg-1·h-1，血紅蛋白(Hb)>80 g/L；對照組維持NIBP 90~100/60~70 mmHg或者不低于基礎(chǔ)值30%，CVP 5~12 cmH2O，尿量>1 ml·kg-1·h-1，Hb>80 g/L。其中平衡液與6%羥乙基淀粉130/0.4的比例維持在1.5∶1~2.0∶1。若術(shù)中出血量在500 ml以上，應(yīng)輸入自體或異體血。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學(xué)指標采用Drage多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測HR、BP、ECG、CVP、MAP、SpO2，采用Vigileo無創(chuàng)心功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測CO、SVV，并分別記錄術(shù)前30 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后30 min(T1)、術(shù)中1 h(T2)、術(shù)中1.5 h(T3)、術(shù)中2 h(T4)以及術(shù)畢(T5)等時點的HR、CVP、MAP、CI。

1.4.2T淋巴細胞亞群水平監(jiān)測分別于上述時點采靜脈血3 ml肝素抗凝，采用FACS-420型流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)。

2結(jié)果

2.1兩組不同時間點血流動力學(xué)指標的比較與T0比較，兩組T1~T4各時點HR、MAP、CI值均降低(P<0.05)，T2~T5時CVP值均升高(P<0.05)。試驗組T2~T5的MAP與CVP均高于對照組(P<0.05)。T2~T5時試驗組CI均高于T0時與對照組(P<0.05)。見表2。

時間組別HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)CI(L·min-1·m-2)T0試驗組82.5±8.392.4±9.27.2±1.13.1±0.4對照組84.1±8.993.2±9.57.4±1.32.8±0.3T1試驗組75.4±9.01)85.1±8.11)7.8±1.13.1±0.61)2)對照組77.3±9.11)82.4±8.21)7.7±1.22.8±0.4T2試驗組73.2±8.81)82.9±7.71)2)8.6±1.31)2)3.5±0.51)2)對照組75.1±8.31)76.4±8.11)7.8±1.13.1±0.4T3試驗組72.5±7.31)81.5±7.61)2)8.3±1.01)2)3.4±0.31)2)對照組73.2±7.01)76.8±7.11)7.6±1.23.0±0.2T4試驗組72.0±6.81)80.7±8.01)2)8.1±1.01)2)3.4±0.41)2)對照組71.5±6.31)75.6±8.21)7.7±1.13.0±0.3T5試驗組77.0±6.585.2±8.72)8.2±1.11)2)3.6±0.51)2)對照組75.7±6.376.1±8.57.1±1.22.9±0.4

與T0比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

2.2兩組不同時間點T淋巴細胞亞群水平的比較見表3。

時間組別CD3+CD4+CD8+T0試驗組63.4±4.337.3±4.623.9±2.7對照組62.7±4.138.1±5.024.4±3.1T1試驗組62.7±3.537.0±5.122.9±2.8對照組61.6±3.736.5±4.823.1±2.6T2試驗組60.3±3.52)37.0±4.22)23.6±3.8對照組55.6±3.71)33.6±4.71)23.2±4.6T3試驗組59.3±3.01)2)36.8±3.81)2)23.0±3.1對照組54.5±3.21)32.3±3.51)22.7±4.5T4試驗組58.1±3.11)2)36.4±3.81)2)22.9±3.0對照組54.7±3.01)32.8±4.01)23.4±4.2T5試驗組57.5±3.11)2)36.1±3.61)2)23.6±3.2對照組53.9±3.01)32.6±3.91)22.8±4.4

兩組T0時點的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平均無顯著差異(P>0.05)。與T0比較，兩組在T1~T5的CD3+、CD4+T淋巴細胞水平均降低，而且A組T2~T5時的血CD3+、CD4+T淋巴細胞與對照組比較差異顯著(P<0.05)。兩組各時點的CD8+T淋巴細胞水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

圍術(shù)期液體治療的主要目標在于改善隱匿性循環(huán)容量不足與組織低灌注的狀態(tài)，同時避免過度輸液導(dǎo)致的心功能不全及組織水腫〔4〕。常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測的靜態(tài)性以及滯后性導(dǎo)致難以準確地估計患者實時容量狀態(tài)〔5〕。作為一種個體化的液體治療方法，GDT具有能準確估計容量狀態(tài)的優(yōu)勢。GDT導(dǎo)向的方法很多，SVV是其中之一。研究表明，對于機械通氣的患者而言，動脈壓力來源的SVV與容量變化有良好的相關(guān)性〔6〕。Vigileo監(jiān)護儀可以提供實驗所需的CO、CI、SVV等參數(shù)，而且操作簡便、創(chuàng)傷較小。Derichard等〔7〕研究認為根據(jù)Vigileo獲得的SVV最佳閾值為12%。因此，本研究選用Vigileo監(jiān)護儀監(jiān)測SVV=12%作為指導(dǎo)，對研究對象進行目標導(dǎo)向液體治療。另外，研究顯示6%羥乙基淀粉130/0.4膠體本身對機體PT與APTT的影響較微小，且大量輸注對機體凝血功能的影響仍在可控范圍內(nèi)〔8,9〕。所以，本研究中液體治療選用的膠體為6%羥乙基淀粉130/0.4。

圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激與疼痛所致的免疫抑制對腫瘤患者術(shù)后預(yù)后可能產(chǎn)生不良影響〔10〕。研究〔11〕顯示，圍術(shù)期細胞免疫抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小以及手術(shù)時間長短密切相關(guān)。T淋巴細胞是機體細胞免疫系統(tǒng)中最重要的細胞群。外周血CD3+、CD4+以及CD8+T細胞亞群數(shù)量的異常提示患者細胞免疫功能紊亂，常作為疾病嚴重和預(yù)后不良的指標之一〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)開始1 h一直到術(shù)畢，兩組患者血CD3+、CD4+T淋巴細胞水平隨著時間推移逐漸降低；同時，GBT組的降低幅度較小。這提示GBT可能具有減輕圍術(shù)期免疫抑制的作用。原因可能是：①GBT具有升高血漿滲透壓的作用，理論上可以促使滯留于淋巴組織的T淋巴細胞隨組織間液進入血液循環(huán)；②有效循環(huán)血量增加，客觀上降低了血漿皮質(zhì)醇與兒茶酚胺濃度，有利于T淋巴細胞的正常分布；③6%羥乙基淀粉130/0.4本身能減輕T細胞的功能抑制〔13〕。同時，本研究結(jié)果說明GDT可增加機體有效循環(huán)血量，改善麻醉后容量血管擴張引起的相對血容量不足，維持循環(huán)穩(wěn)定。

4參考文獻

1Giglio MT,Marucci M,Testini M,etal.Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Br J Anaesth,2009;103(6):637-46.

2Smetkin AA,Kirov MY,Kuzkov VV,etal.Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2009;63(4):606-14.

3Strunden MS,Hexkel K,Goetz AE,etal.Perioperative fluid and volume management:physiological basis,tools and strategies〔J〕.Ann Intensive Care,2011;1(1):2.

4吳新民,于布為,薛張綱,等.麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2008;28(6):485-9.

5Cannesson M.Arterial pressure variation and goal-directed fluid therapy 〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth,2010;24(3):487-97.

6Immermann M,Feihicke T,Keyl C,etal.Accuracy of stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery〔J〕.Eur J Anacsthcsiol,2010;27(5):555-61.

7Derichard A,Robin E,Tavernier B,etal.Automated pulse pressure and stroke volume variations from radial artery:evaluation during major abdominal surgery〔J〕.Br J Anaesth,2009;103(6):678-84.

8黃貞玲,王珊娟,周仁龍,等.羥乙基淀粉130/0.4和200/0.5對凝血和血小板功能的影響〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報,2009;29(5):569-73.

9戴春宇,馬良,呂志勇.急性非等容量血液稀釋對直腸癌患者循環(huán)及凝血功能的影響〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012;33(3):62-5.

10Lennard TW,Shenton BK,Borzotta A,etal.The influence of surgical operations on components of the human immune system〔J〕.Br J Surg,1985;72:771-6.

11Leaver HA,Craig SR,Yap PL,etal.Lymphocyte responses following open and minimally invasive thoracic surgery〔J〕.Eur J Clin Invest,2000;30:230-8.

12周光炎.免疫學(xué)原理〔M〕.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:32.

13戴春宇,呂志勇,趙光瑜.兩種血液稀釋方法對直腸癌患者圍術(shù)期T淋巴細胞亞群的影響〔J〕.2011;32(8):73-7.

〔2014-05-17修回〕

(編輯徐杰)