胰十二指腸切除術(shù)不同胰腸吻合方式的選擇與效果評(píng)價(jià)

顏丙松，欒曉琳，姬文超，陳宗凱，李娜，李文超，孫傳東

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科特大手術(shù)之一，其手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，涉及臟器多，并發(fā)癥和病死率較高，胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后主要的并發(fā)癥之一[1-3]，胰漏的發(fā)生可受多因素的影響，其中胰腸吻合方式的選擇是術(shù)中重要的影響因素。本研究回顧性分析2012年1月至2014年8月我科117例因惡性疾病接受胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，比較兩種不同胰腸吻合方式的臨床療效并探索其適用性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組117例，男59例，女58例，年齡27～79歲，平均57.6歲。胰頭癌71例，壺腹部癌21例，膽總管下端癌15例，十二指腸乳頭癌10例；術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)，I～I(xiàn)I級(jí)104例，II級(jí)以上13例。良性疾病者不納入本組研究。根據(jù)胰腸吻合的不同，將患者分為胰管空腸黏膜吻合組（A組61例），捆綁式胰腸吻合組（B組56例）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤部位構(gòu)成及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1和表2）。

1.2 手術(shù)方法

在胰十二指腸切除術(shù)中，消化道重建方式按胰腸、膽腸、胃空腸順序行Roux-Y吻合，分為胰腸黏膜吻合法和以參照Peng等[4]首創(chuàng)的捆綁式胰腸吻合方法。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

比較兩組術(shù)中情況以及術(shù)后其他并發(fā)癥包括胰漏、腹腔出血、腹腔感染、胃功能異常、肺部感染等。胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國際胰漏研究組（ISGPF）制定的術(shù)后胰漏標(biāo)準(zhǔn)[5]，即術(shù)后3 d以上無論腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超過血液淀粉酶值上限3倍。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

胰腸黏膜吻合組胰腺殘端直徑明顯大于捆綁式胰腸吻合組（t=7.441，P＜0.05），捆綁式胰腸吻合組胰腸吻合時(shí)間明顯少于胰腸黏膜吻合組（t=3.085，P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組組術(shù)后并發(fā)癥各指標(biāo)、病死率及平均住院時(shí)間和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異（x2=0.257，0.308，0.737，0.896，1.096，t=1.211，1.477，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

胰腺周圍毗鄰有多種重要的解剖結(jié)構(gòu)，因此胰十二指腸切除術(shù)涉及臟器多，手術(shù)復(fù)雜程度高，對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率曾一度超過5%[6]，PD術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為胰漏，如何有效地預(yù)防胰漏是施行胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵，胰腸吻合的選擇被視為整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-10]。但不同術(shù)式在不同患者中的應(yīng)用出現(xiàn)不同的結(jié)果。臨床上應(yīng)根據(jù)各種術(shù)式的特點(diǎn)、患者的自身情況制訂不同胰腸吻合方式的選擇策略，以便取得更好的治療效果[11]。

胰漏發(fā)生的機(jī)制主要包括吻合口潛在間隙、腸腔內(nèi)壓力術(shù)后增高、吻合口愈合延遲、胰腺殘留及胰酶對(duì)胰腸吻合的消化及破壞作用形式有：縫針穿過毛細(xì)胰管引起單純性胰液外漏；腸腔內(nèi)消化液突破吻合口薄弱環(huán)節(jié)和（或）腸管壓力增高進(jìn)入腹腔引起的胰腸吻合口漏，這兩方面均與吻合方式有密切關(guān)系。兩種吻合方法具有不同的的臨床適應(yīng)證，有研究[12-14]表明胰管擴(kuò)張程度是PD中兩種胰腸重建方式選擇的因素之一，胰管直徑≥3 mm適用于胰腸黏膜吻合法[15]；當(dāng)胰管直徑＜3 mm時(shí)，胰管空腸黏膜吻合不夠確切，會(huì)增加術(shù)后胰漏發(fā)生率，適用于捆綁式胰腸吻合法。本文中胰腸黏膜吻合組胰腺殘端直徑明顯大于捆綁式胰腸吻合組（P＜0.05），而兩組胰漏總體發(fā)生率6.0%（7/116），低于報(bào)道的胰腺瘺發(fā)生率為10.0%[16]，兩組間胰漏差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

胰管空腸黏膜吻合術(shù)由于保證了胰管和空腸黏膜的通暢和連續(xù)，能較好地保持吻合口的通暢和胰腺外分泌功能，將胰腺殘端面埋于空腸的漿膜下，起到了保護(hù)吻合口的作用，且可預(yù)防胰腺殘端受胰液侵蝕所導(dǎo)致的出血，然而其吻合技術(shù)要求較高，操作較困難，尤其對(duì)于胰管過于細(xì)小且壁薄的患者并不適用。捆綁式胰腸吻合術(shù)以捆綁取代縫合，避免留有針孔，保證吻合的密封性，可有效地避免胰液漏的發(fā)生[17]。但捆綁式胰腸吻合并不適用于所有患者，尤其是胰腺殘端過粗的患者[18]。

上述兩種胰腸吻合方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，任何一種術(shù)式都不可能適用于所有情況[19]。因此，應(yīng)根據(jù)具體的病例選擇不同的的胰腸吻合方法。同時(shí)，手術(shù)者應(yīng)注意操作細(xì)節(jié)，提高手術(shù)技巧，以期降低胰漏和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，提高胰十二指腸切除術(shù)的安全性和成功率[20]。

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