腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)并發(fā)癥分析

代偉 于洪武 戴亞偉

腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)并發(fā)癥分析

代偉 于洪武 戴亞偉

腹股溝疝是普外科常見疾病，其手術(shù)治療方式經(jīng)歷了張力修補術(shù)、無張力修補術(shù)和目前的腹腔鏡疝修補術(shù)3個階段。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）作為腹腔鏡疝修補術(shù)中的一種，因其具有解剖直觀、操作簡單，術(shù)后患者疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在越來越多的醫(yī)院得到開展；但如何減少甚至避免TAPP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥仍是目前臨床上的難題。我院2011年10月至2014年4月共開展TAPP 215例，其中61例（28.4%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，筆者結(jié)合這些患者的臨床資料，總結(jié)分析TAPP并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 215例患者中男139例，女76例；年齡34～75歲，平均61.3歲；斜疝113例，直疝62例，股疝13例，復(fù)合疝21例，復(fù)發(fā)疝6例；疝分型[1]:I型97例，Ⅱ型76例，Ⅲ型42例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的61例患者中男39例，女22例；年齡41～73歲，平均65.2歲；斜疝32例，直疝16例，股疝4例，復(fù)合疝7例，復(fù)發(fā)疝2例；I型疝8例，Ⅱ型24例，Ⅲ型29例。

1.2 方法 患者均采用全身麻醉；于臍下緣作切口穿刺充入二氧化碳造氣腹，并維持壓力12～14mmHg，置入直徑為10mm的套管，插入腹腔鏡鏡頭；再于臍水平偏下兩腹直肌外緣穿刺，各置入直徑為5mm的套管1個；患者取頭低腳高位，腹腔鏡下在疝缺損上緣2cm處切開腹膜，切口從臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘處再轉(zhuǎn)向下3cm，分離腹膜進入腹膜前間隙；將疝囊自精索剝離，保護血管、輸精管及神經(jīng)，疝囊較大時予以橫斷，遠(yuǎn)端曠置，使腹膜盆壁化；分離完全后顯露髂恥束、恥骨梳韌帶，根據(jù)分離面積置入15cm×10cm大小美國強生超普網(wǎng)片，展開鋪平，補片完全覆蓋恥骨肌孔并與分離腹膜面積相當(dāng)；其中10例患者釘槍固定補片后縫合腹膜，其余患者均為免釘合補片；縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，拔出器械排盡腹內(nèi)氣體，關(guān)閉切口；術(shù)區(qū)沙袋壓迫，患者臥床休息6~8h。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 本組患者術(shù)后并發(fā)血清腫（包括血腫）23例（10.7%），予局部紅外線理療及自行吸收20例（約在術(shù)后1~2周吸收），其余3例予穿刺抽吸；慢性疼痛16例（7.4%），8例為使用釘槍及縫合固定補片的患者，另8例為術(shù)中操作時間偏長、分離范圍過廣的患者，予鹽酸曲馬多緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司，100mg/片）1片1次/12h口服，其中14例患者于術(shù)后3~6個月緩解，2例患者術(shù)后1年緩解；暫時性神經(jīng)感覺異常（腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛）12例（5.6%），術(shù)后2～4周均自行緩解；尿潴留6例（2.8%），予留置導(dǎo)尿后緩解；疝復(fù)發(fā)4例（1.9%），予再次行手術(shù)治療。

2 討論

2.1 術(shù)后并發(fā)癥原因分析 （1）血清腫及血腫：14例術(shù)前疝囊大且與周圍組織粘連，可能與剝離粘連滲血及術(shù)后曠置疝囊滲液有關(guān)；1例因術(shù)中穿刺損傷腹壁血管，術(shù)中鈦夾止血，術(shù)后發(fā)生血腫；3例為固定補片時局部滲血，未予探查止血，術(shù)后發(fā)生血清腫；5例為連續(xù)縫合后，腹膜前間隙積氣、積液未及時排出，導(dǎo)致術(shù)后積氣積液。（2）慢性疼痛：其中8例考慮與手術(shù)開展初期使用釘槍固定及縫合固定補片，刺激“疼痛三角”有關(guān)；另有8例患者慢性疼痛發(fā)生與術(shù)中結(jié)構(gòu)不清，分離過于廣泛及神經(jīng)損傷有關(guān)。（3）暫時性神經(jīng)感覺異常：回顧手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)可能與術(shù)中前期神經(jīng)分布區(qū)分離過多、夾釘刺激、損傷股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的股支有關(guān)。（4）尿潴留：多為＞70歲的老年患者，考慮與術(shù)前合并不同程度前列腺增生有關(guān)；有2例發(fā)生在中年女性患者，考慮與術(shù)后不習(xí)慣床上排尿，且術(shù)前有膀胱炎病史，術(shù)中分離恥骨膀胱間隙產(chǎn)生對膀胱不同程度刺激有關(guān)。（5）疝復(fù)發(fā)：均發(fā)生于術(shù)后3~6個月內(nèi)，且均出現(xiàn)在我院開展ATPP的前期，可能與此術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，予再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)補片移位、卷曲，初次手術(shù)分離腹膜前間隙不到位，補片經(jīng)裁剪尺寸偏小，術(shù)后移位，未完全覆蓋恥骨肌孔；其中1例患者有術(shù)前反復(fù)嵌頓史，粘連致密，精索未完全腹壁化；另有1例因術(shù)者前期經(jīng)驗不足，術(shù)后未行B超檢查加以鑒別，術(shù)中探查實為血清腫，而非復(fù)發(fā)。

2.2 并發(fā)癥預(yù)防

2.2.1 血清腫及血腫 強調(diào)精細(xì)的手術(shù)操作，操作輕柔。術(shù)中套管穿刺應(yīng)在腹腔鏡視野下進行，避免腹壁血管損傷，如術(shù)中不慎損傷，必須確切縫扎止血。釘合及縫合固定補片時應(yīng)避開“危險三角”和“死亡冠”。TAPP剝離創(chuàng)面范圍廣，術(shù)后創(chuàng)面易滲血、滲液，故無需因置入補片方便的需要而作更廣泛的分離。采用超聲刀分離組織可減少術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面滲血。使用美國強生超普網(wǎng)片作為修補材料，可避免因補片原因引起的血清腫，這與文獻報道使用輕量型、大網(wǎng)眼補片，術(shù)后滲液容易被周圍組織吸收，血清腫發(fā)生率大大降低是相符的[2]。老年患者血管脆性高，將疝囊從精索上剝離下來時容易滲血引起血腫。較大的疝囊橫斷后，遠(yuǎn)端曠置的疝囊內(nèi)積液易形成血清腫。故對于較大疝囊，特別是反復(fù)突出或術(shù)前長期使用疝氣帶的疝囊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重時，在置入補片后腹膜前間隙放置負(fù)壓引流管，術(shù)后根據(jù)引流量于1~2d后拔除，避免滲血、滲液的積聚。術(shù)后采取腹股溝區(qū)沙袋壓迫及臥床休息12h以進一步預(yù)防血腫、血清腫的發(fā)生，如血清腫已形成，采用紅外線局部照射理療促進吸收，小的血清腫多于1~4周吸收，大的血清腫經(jīng)理療觀察后長期不退，可嚴(yán)格無菌操作下穿刺抽液并加壓包扎。

2.2.2 慢性疼痛及暫時性神經(jīng)感覺異常 固定補片時夾釘數(shù)量適中及位置適宜（如避開髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘，避免神經(jīng)損傷）可起到預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的作用，或采用免釘合補片可避免此種風(fēng)險。使用輕量型補片，因其順應(yīng)性好、部分可吸收、皺縮率低，可降低術(shù)后慢性疼痛及暫時性神經(jīng)感覺異常發(fā)生風(fēng)險。同時還應(yīng)避免術(shù)中過于廣泛游離精索，以免破壞側(cè)支循環(huán)及造成精索血管損傷，引起術(shù)后缺血性睪丸炎發(fā)生，造成術(shù)后陰囊睪丸區(qū)疼痛。

2.2.3 尿潴留 術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)患者鍛煉床上排尿，術(shù)前不留置導(dǎo)尿，鍛煉膀胱逼尿肌功能，降低尿路感染的風(fēng)險。術(shù)中恥骨膀胱間隙的分離應(yīng)操作輕柔，避免過度刺激膀胱甚至損傷。

2.2.4 疝復(fù)發(fā) 一般認(rèn)為復(fù)發(fā)原因與缺乏操作經(jīng)驗（特別是術(shù)式開展前期）、解剖分離不夠、術(shù)中腹膜未完全盆壁化、網(wǎng)片釘合不牢、網(wǎng)片尺寸太小、網(wǎng)片卷曲折疊、移位等有關(guān)。網(wǎng)片大小的選擇遵循兩個原則，一是網(wǎng)片要覆蓋整個疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)；二是補片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2~3cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”，建議使用15cm×10cm的補片[3]，以充分分離腹膜前間隙后網(wǎng)片不卷曲為準(zhǔn)；特別強調(diào)網(wǎng)片必須與牢度的組織結(jié)構(gòu)如Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，可避免網(wǎng)片移位。有研究發(fā)現(xiàn)，疝修補時釘合網(wǎng)片也并非必需，如采用免釘合補片TPAA手術(shù)方式，選擇補片的大小應(yīng)與游離腹膜的范圍相當(dāng)，以防止補片移位，同時由于術(shù)后較短時間內(nèi)無組織生長入補片，特別是麻醉清醒拔管產(chǎn)生一過性腹內(nèi)壓升高，增加補片移位風(fēng)險，故術(shù)后即應(yīng)沙袋壓迫、加壓包扎并臥床休息，減少補片移位的可能[4]；Kapiris等[5]研究亦表明TAPP術(shù)中不固定補片對術(shù)后復(fù)發(fā)率無影響，同時還降低了釘合所造成的并發(fā)癥發(fā)生率。本組多數(shù)患者均不固定補片。若術(shù)后原腹股溝區(qū)出現(xiàn)突起“腫物”樣表現(xiàn)，應(yīng)用B超探查以鑒別血清腫與復(fù)發(fā)，避免盲目輕率的再次手術(shù)。

綜上所述，TAPP是安全、有效的無張力疝修補術(shù)，但也可能發(fā)生術(shù)后血清腫、慢性疼痛、暫時性神經(jīng)感覺異常、尿潴留和疝復(fù)發(fā)等，手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生取決于手術(shù)操作、臨床經(jīng)驗及患者個體化的差異，臨床工作中應(yīng)努力完善、仔細(xì)操作、及時總結(jié)，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].外科理論與實踐,2004,9 (1):84.

[2] 李樂平,石玉龍,靖昌慶.無張力疝修補術(shù)后發(fā)生水（血）腫的原因[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2010,4(1):7-8.

[3] 李健文,王明剛,唐健雄,等.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南[J].中國實用外科雜志,2013,33(7):556-570.

[4] 周少波,褚亮,程凱,等.免釘合補片腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝疝[J].中國普通外科雜志,2012,21(7):908-910.

[5] Kap iris S,Mavromatis T,Andrikopoulos S,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009,19:419-422.

2014-07-29）

（本文編輯：李媚）

314300海鹽縣人民醫(yī)院普外科

于洪武，E-mail：yuhongwuzhangyun@163.com