代偉 于洪武 戴亞偉
腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)并發(fā)癥分析
代偉 于洪武 戴亞偉
腹股溝疝是普外科常見疾病,其手術(shù)治療方式經(jīng)歷了張力修補術(shù)、無張力修補術(shù)和目前的腹腔鏡疝修補術(shù)3個階段。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)作為腹腔鏡疝修補術(shù)中的一種,因其具有解剖直觀、操作簡單,術(shù)后患者疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢,在越來越多的醫(yī)院得到開展;但如何減少甚至避免TAPP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥仍是目前臨床上的難題。我院2011年10月至2014年4月共開展TAPP 215例,其中61例(28.4%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,筆者結(jié)合這些患者的臨床資料,總結(jié)分析TAPP并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 215例患者中男139例,女76例;年齡34~75歲,平均61.3歲;斜疝113例,直疝62例,股疝13例,復(fù)合疝21例,復(fù)發(fā)疝6例;疝分型[1]:I型97例,Ⅱ型76例,Ⅲ型42例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的61例患者中男39例,女22例;年齡41~73歲,平均65.2歲;斜疝32例,直疝16例,股疝4例,復(fù)合疝7例,復(fù)發(fā)疝2例;I型疝8例,Ⅱ型24例,Ⅲ型29例。
1.2 方法 患者均采用全身麻醉;于臍下緣作切口穿刺充入二氧化碳造氣腹,并維持壓力12~14mmHg,置入直徑為10mm的套管,插入腹腔鏡鏡頭;再于臍水平偏下兩腹直肌外緣穿刺,各置入直徑為5mm的套管1個;患者取頭低腳高位,腹腔鏡下在疝缺損上緣2cm處切開腹膜,切口從臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘處再轉(zhuǎn)向下3cm,分離腹膜進入腹膜前間隙;將疝囊自精索剝離,保護血管、輸精管及神經(jīng),疝囊較大時予以橫斷,遠(yuǎn)端曠置,使腹膜盆壁化;分離完全后顯露髂恥束、恥骨梳韌帶,根據(jù)分離面積置入15cm×10cm大小美國強生超普網(wǎng)片,展開鋪平,補片完全覆蓋恥骨肌孔并與分離腹膜面積相當(dāng);其中10例患者釘槍固定補片后縫合腹膜,其余患者均為免釘合補片;縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜,拔出器械排盡腹內(nèi)氣體,關(guān)閉切口;術(shù)區(qū)沙袋壓迫,患者臥床休息6~8h。
1.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 本組患者術(shù)后并發(fā)血清腫(包括血腫)23例(10.7%),予局部紅外線理療及自行吸收20例(約在術(shù)后1~2周吸收),其余3例予穿刺抽吸;慢性疼痛16例(7.4%),8例為使用釘槍及縫合固定補片的患者,另8例為術(shù)中操作時間偏長、分離范圍過廣的患者,予鹽酸曲馬多緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司,100mg/片)1片1次/12h口服,其中14例患者于術(shù)后3~6個月緩解,2例患者術(shù)后1年緩解;暫時性神經(jīng)感覺異常(腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛)12例(5.6%),術(shù)后2~4周均自行緩解;尿潴留6例(2.8%),予留置導(dǎo)尿后緩解;疝復(fù)發(fā)4例(1.9%),予再次行手術(shù)治療。
2.1 術(shù)后并發(fā)癥原因分析 (1)血清腫及血腫:14例術(shù)前疝囊大且與周圍組織粘連,可能與剝離粘連滲血及術(shù)后曠置疝囊滲液有關(guān);1例因術(shù)中穿刺損傷腹壁血管,術(shù)中鈦夾止血,術(shù)后發(fā)生血腫;3例為固定補片時局部滲血,未予探查止血,術(shù)后發(fā)生血清腫;5例為連續(xù)縫合后,腹膜前間隙積氣、積液未及時排出,導(dǎo)致術(shù)后積氣積液。(2)慢性疼痛:其中8例考慮與手術(shù)開展初期使用釘槍固定及縫合固定補片,刺激“疼痛三角”有關(guān);另有8例患者慢性疼痛發(fā)生與術(shù)中結(jié)構(gòu)不清,分離過于廣泛及神經(jīng)損傷有關(guān)。(3)暫時性神經(jīng)感覺異常:回顧手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)可能與術(shù)中前期神經(jīng)分布區(qū)分離過多、夾釘刺激、損傷股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的股支有關(guān)。(4)尿潴留:多為>70歲的老年患者,考慮與術(shù)前合并不同程度前列腺增生有關(guān);有2例發(fā)生在中年女性患者,考慮與術(shù)后不習(xí)慣床上排尿,且術(shù)前有膀胱炎病史,術(shù)中分離恥骨膀胱間隙產(chǎn)生對膀胱不同程度刺激有關(guān)。(5)疝復(fù)發(fā):均發(fā)生于術(shù)后3~6個月內(nèi),且均出現(xiàn)在我院開展ATPP的前期,可能與此術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線有關(guān),予再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)補片移位、卷曲,初次手術(shù)分離腹膜前間隙不到位,補片經(jīng)裁剪尺寸偏小,術(shù)后移位,未完全覆蓋恥骨肌孔;其中1例患者有術(shù)前反復(fù)嵌頓史,粘連致密,精索未完全腹壁化;另有1例因術(shù)者前期經(jīng)驗不足,術(shù)后未行B超檢查加以鑒別,術(shù)中探查實為血清腫,而非復(fù)發(fā)。
2.2 并發(fā)癥預(yù)防
2.2.1 血清腫及血腫 強調(diào)精細(xì)的手術(shù)操作,操作輕柔。術(shù)中套管穿刺應(yīng)在腹腔鏡視野下進行,避免腹壁血管損傷,如術(shù)中不慎損傷,必須確切縫扎止血。釘合及縫合固定補片時應(yīng)避開“危險三角”和“死亡冠”。TAPP剝離創(chuàng)面范圍廣,術(shù)后創(chuàng)面易滲血、滲液,故無需因置入補片方便的需要而作更廣泛的分離。采用超聲刀分離組織可減少術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面滲血。使用美國強生超普網(wǎng)片作為修補材料,可避免因補片原因引起的血清腫,這與文獻報道使用輕量型、大網(wǎng)眼補片,術(shù)后滲液容易被周圍組織吸收,血清腫發(fā)生率大大降低是相符的[2]。老年患者血管脆性高,將疝囊從精索上剝離下來時容易滲血引起血腫。較大的疝囊橫斷后,遠(yuǎn)端曠置的疝囊內(nèi)積液易形成血清腫。故對于較大疝囊,特別是反復(fù)突出或術(shù)前長期使用疝氣帶的疝囊,術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重時,在置入補片后腹膜前間隙放置負(fù)壓引流管,術(shù)后根據(jù)引流量于1~2d后拔除,避免滲血、滲液的積聚。術(shù)后采取腹股溝區(qū)沙袋壓迫及臥床休息12h以進一步預(yù)防血腫、血清腫的發(fā)生,如血清腫已形成,采用紅外線局部照射理療促進吸收,小的血清腫多于1~4周吸收,大的血清腫經(jīng)理療觀察后長期不退,可嚴(yán)格無菌操作下穿刺抽液并加壓包扎。
2.2.2 慢性疼痛及暫時性神經(jīng)感覺異常 固定補片時夾釘數(shù)量適中及位置適宜(如避開髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘,避免神經(jīng)損傷)可起到預(yù)防術(shù)后慢性疼痛的作用,或采用免釘合補片可避免此種風(fēng)險。使用輕量型補片,因其順應(yīng)性好、部分可吸收、皺縮率低,可降低術(shù)后慢性疼痛及暫時性神經(jīng)感覺異常發(fā)生風(fēng)險。同時還應(yīng)避免術(shù)中過于廣泛游離精索,以免破壞側(cè)支循環(huán)及造成精索血管損傷,引起術(shù)后缺血性睪丸炎發(fā)生,造成術(shù)后陰囊睪丸區(qū)疼痛。
2.2.3 尿潴留 術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)患者鍛煉床上排尿,術(shù)前不留置導(dǎo)尿,鍛煉膀胱逼尿肌功能,降低尿路感染的風(fēng)險。術(shù)中恥骨膀胱間隙的分離應(yīng)操作輕柔,避免過度刺激膀胱甚至損傷。
2.2.4 疝復(fù)發(fā) 一般認(rèn)為復(fù)發(fā)原因與缺乏操作經(jīng)驗(特別是術(shù)式開展前期)、解剖分離不夠、術(shù)中腹膜未完全盆壁化、網(wǎng)片釘合不牢、網(wǎng)片尺寸太小、網(wǎng)片卷曲折疊、移位等有關(guān)。網(wǎng)片大小的選擇遵循兩個原則,一是網(wǎng)片要覆蓋整個疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán);二是補片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2~3cm,外側(cè)至髂前上棘,內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線,下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”,建議使用15cm×10cm的補片[3],以充分分離腹膜前間隙后網(wǎng)片不卷曲為準(zhǔn);特別強調(diào)網(wǎng)片必須與牢度的組織結(jié)構(gòu)如Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合,可避免網(wǎng)片移位。有研究發(fā)現(xiàn),疝修補時釘合網(wǎng)片也并非必需,如采用免釘合補片TPAA手術(shù)方式,選擇補片的大小應(yīng)與游離腹膜的范圍相當(dāng),以防止補片移位,同時由于術(shù)后較短時間內(nèi)無組織生長入補片,特別是麻醉清醒拔管產(chǎn)生一過性腹內(nèi)壓升高,增加補片移位風(fēng)險,故術(shù)后即應(yīng)沙袋壓迫、加壓包扎并臥床休息,減少補片移位的可能[4];Kapiris等[5]研究亦表明TAPP術(shù)中不固定補片對術(shù)后復(fù)發(fā)率無影響,同時還降低了釘合所造成的并發(fā)癥發(fā)生率。本組多數(shù)患者均不固定補片。若術(shù)后原腹股溝區(qū)出現(xiàn)突起“腫物”樣表現(xiàn),應(yīng)用B超探查以鑒別血清腫與復(fù)發(fā),避免盲目輕率的再次手術(shù)。
綜上所述,TAPP是安全、有效的無張力疝修補術(shù),但也可能發(fā)生術(shù)后血清腫、慢性疼痛、暫時性神經(jīng)感覺異常、尿潴留和疝復(fù)發(fā)等,手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生取決于手術(shù)操作、臨床經(jīng)驗及患者個體化的差異,臨床工作中應(yīng)努力完善、仔細(xì)操作、及時總結(jié),盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
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[5] Kap iris S,Mavromatis T,Andrikopoulos S,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009,19:419-422.
2014-07-29)
(本文編輯:李媚)
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