全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的預(yù)后因素分析

陳垍航 邱斌松 顧海峰 畢擎

全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的預(yù)后因素分析

陳垍航 邱斌松 顧海峰 畢擎

肩袖損傷是引起肩痛最常見的疾病之一，在中老年人以及熱愛運(yùn)動的年輕人中有較高的發(fā)病率。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為治療肩袖撕裂首選的手術(shù)方式，廣泛地開展于各級醫(yī)院，其療效得到了充分的肯定[1]。為了進(jìn)一步探索影響手術(shù)療效的相關(guān)因素，本研究對行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)的156例患者的療效及預(yù)后因素進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月在浙江省人民醫(yī)院骨科行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療無效的肩袖撕裂，MRI影像與臨床表現(xiàn)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端骨折，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，既往接受肩峰成形術(shù)或肩袖修補(bǔ)術(shù)。共有156例患者納入研究并全部獲得隨訪，其中男74例，女82例，年齡31~ 68歲，平均（54.5±9.0）歲。左側(cè)44肩，右側(cè)112肩，優(yōu)勢側(cè)136肩（87.2%），100例患者（64.1%）有明顯外傷史，手術(shù)前平均病程（12.2±5.7）個月。所有患者均在術(shù)前行MRI檢查，撕裂大小根據(jù)DeOrio分型[2]，＜1cm為小撕裂，1~3cm為中等撕裂，3~5cm為大撕裂，＞5cm為巨大撕裂。共有小撕裂45例，中等撕裂71例，大撕裂31例，巨大撕裂9例。脂肪浸潤程度根據(jù)Fuchs分級[3]：1級：無或少量脂肪條紋；2級：＜50%脂肪浸潤；3級：≥50%脂肪浸潤。其中1級99例，2級40例，3級17例。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成?；颊呷砺樽硗戤吅螅〗?cè)臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，4kg牽引左上肢，取后入路插入關(guān)節(jié)鏡，前入路置入手術(shù)器械，探查清理肩關(guān)節(jié)內(nèi)及肩峰下，如有肩峰下撞擊或Ⅱ、Ⅲ型肩峰，則行肩峰成形術(shù)。刨削打磨行肱骨大結(jié)節(jié)處清創(chuàng)，根據(jù)撕裂大小置入帶線鉚釘，以縫合橋技術(shù)縫合撕裂肩袖。1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前資料，包括年齡、性別、優(yōu)勢手、外傷史、術(shù)前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度。手術(shù)前后采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）功能評分來評價肩關(guān)節(jié)的功能。根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動前屈角度、肌力和患者滿意度進(jìn)行評分，總分35分，34~35分為優(yōu)，29~33分為良，＜29分為差[4]。以療效作為應(yīng)變量（差=1，良=2，優(yōu)=3），以年齡、性別、優(yōu)勢手、外傷史、術(shù)前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度為自變量，對所有的變量因素進(jìn)行編碼賦值，見表1。

表1 患者一般資料及變量賦值

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；預(yù)后因素的分析采用有序多分類logistic回歸分析，檢驗(yàn)水平取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)前患者UCLA評分為7~15（11.4±2.6）分，術(shù)后隨訪時間為25（6~39）個月，末次隨訪時患者UCLA評分為27~35（32.3±2.1）分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=78.1，P＜0.001）。各項(xiàng)指標(biāo)中，末次隨訪時患者的疼痛、功能、前屈角度、肌力均較術(shù)前有明顯改善。平均疼痛得分（8.7±2.1）分vs（3.1±1.8）分（t= 25.2，P＜0.001），平均功能得分（7.6±2.1）分vs（2.4± 1.6）分（t=24.6，P＜0.001），平均前屈角度得分（4.6± 0.5）分vs（2.7±0.4）分（t=37.1，P＜0.001），平均前屈肌力得分（4.5±0.5）分vs（2.8±0.6）分（t=27.2，P＜0.001）。末次隨訪時療效為優(yōu)88例（56.4%），良46例（29.5%），差22例（14.1%），優(yōu)良率為85.9%。

2.2 影響預(yù)后的因素 以療效為因變量，對患者的年齡、性別、優(yōu)勢手、外傷史、術(shù)前病程、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度這7項(xiàng)因素進(jìn)行有序多分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者的年齡、肩袖撕裂大小、脂肪浸潤程度這3項(xiàng)因素與手術(shù)的預(yù)后具有相關(guān)性（均P＜0.05），而患者的性別、優(yōu)勢手、外傷史、術(shù)前病程與手術(shù)的預(yù)后無顯著關(guān)系（均P＞0.05），見表2。

表2 預(yù)后因素的有序多分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見原因之一，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)作為目前治療肩袖撕裂的主要方法有著較好的臨床療效。Lee等[5]對105例因肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行了12~45個月的隨訪，結(jié)果表明術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛明顯減輕。Stuart等[6]的一項(xiàng)長達(dá)12~15年的長期隨訪研究顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)具有穩(wěn)定而顯著的療效，術(shù)后疼痛的緩解和功能的改善長期而持久。Randelli等[7]對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)后認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)不僅具有較好的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低。Shan等[8]的一項(xiàng)薈萃分析也表明全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)與小切口切開修補(bǔ)術(shù)療效相當(dāng)，都具有較好的效果。本研究結(jié)果也顯示肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)具有良好的療效，優(yōu)良率達(dá)到85.9%，術(shù)后患者疼痛，患肢功能、前屈角度及肌力均較術(shù)前有明顯改善。

許多文獻(xiàn)報道年齡是肩袖修補(bǔ)術(shù)預(yù)后不良的重要因素。Tashjian等[9]對49例關(guān)節(jié)鏡下雙排肩袖修補(bǔ)術(shù)后的患者進(jìn)行了隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肩袖愈合率隨著年齡的增大而降低。Cho等[10]的一項(xiàng)對123例行關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)肩袖修補(bǔ)患者的研究也顯示，年齡增大與肩袖再撕裂密切相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示年齡與療效呈負(fù)相關(guān)，即患者年齡越大，手術(shù)效果也越差，這一方面與高齡本身導(dǎo)致肩袖組織愈合能力下降有關(guān)，另一方面也因?yàn)槔夏昊颊呒缧涞馁|(zhì)地較差，脂肪浸潤程度較年輕人高，撕裂范圍一般也較大，多方面因素共同作用導(dǎo)致老年患者預(yù)后較差。

肩袖撕裂的大小一直被認(rèn)為是影響關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)療效的最重要的因素之一，較大的撕裂會導(dǎo)致較低的愈合率和較高的再撕裂概率。Kukkonen等[11]對肩袖撕裂的大小與肩袖修補(bǔ)術(shù)后臨床療效的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂的大小與術(shù)后療效呈負(fù)相關(guān)，即術(shù)前肩袖撕裂越大，術(shù)后療效越差。Ahmad等[12]對127例因肩袖損傷行全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行了分析研究后指出肩袖撕裂大小與術(shù)后再撕裂的發(fā)生密切相關(guān)。Lambers等[13]在2014年進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧中也發(fā)現(xiàn)大尺寸肩袖撕裂對術(shù)后肩袖的愈合具有負(fù)面影響。本研究的結(jié)果也支持這一結(jié)論，隨著撕裂范圍的增大，手術(shù)的療效也較差。這可能是因?yàn)榧缧渌毫逊秶酱?，術(shù)中修補(bǔ)縫合越困難，修補(bǔ)后肩袖斷端周緣受到的牽拉張力也越大，影響肩袖組織的愈合，再撕裂的風(fēng)險也越高。

本研究發(fā)現(xiàn)脂肪浸潤程度也是影響預(yù)后的重要因素。脂肪浸潤程度越高，肌腱質(zhì)量越差，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的療效也越差。這一結(jié)果也得到了其他學(xué)者研究的支持。Goutallier等[14]對74例肩袖修補(bǔ)術(shù)后的患者進(jìn)行了隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，脂肪浸潤程度與術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度和力量密切相關(guān)。其后他們又對220例經(jīng)修補(bǔ)的肩袖進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示脂肪浸潤程度越高，肩袖的再撕裂率也越高[15]。Liem等[16]對53例因?qū)霞∷毫研嘘P(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)的患者進(jìn)行了平均26.4個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高的脂肪浸潤程度預(yù)示著較差的療效和較高的再撕裂率。

[1] Iyengar J J,Samagh SP,Schairer W,et al.Current trends in rotator cuffre pair:surgical technique,setting,and cost[J].Arthroscopy, 2014,30(3):284-288.

[2] De Orio J K,Cofield R H.Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am, 1984,66(4):563-567.

[3] Fuchs B,Weishaupt D,ZanettiM,et al.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff:assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging[J].J Shoulder Elbow Surg, 1999,8(6):599-605.

[4] Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff.End-result study of factors influencing reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(8):1136-1144.

[5] Lee E,Bishop J Y,Braman J P,et al.Outcomes after arthroscopic rotator cuff repairs[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(1):1-5.

[6] Stuart K D,KarzelR P,Gan jianpour M,et al.Long-term outcome for arthroscopic repair of partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion[J].Arthroscopy,2013,29(5):818-823.

[7] Randelli P,Spennacchio P,Ragone V,et al.Complications associated with arthroscopic rotator cuff repair:a literature review[J]. Musculoskelet Surg,2012,96(1):9-16.

[8] Shan L,Fu D,Chen K,et al.All-arthroscopic versus mini-open repair of small to large sized rotator cuff tears:am eta-analysis of clinicaloutcomes[J].PLoSOne,2014,9(4):e94421.

[9] Tash jian R Z,Hollins A M,Kim H M,et al.Factors affecting healing rates after arthroscopic double-row rotator cuff repair[J].Am J Sports Med,2010,38(12):2435-2442.

[10]Cho N S,Lee B G,Rhee Y G.Arthroscopic rotator cuff repair using a suture bridge technique:is the repair integrity actually maintained?[J].Am J Sports Med,2011,39(10):2108-2116.

[11] Kukkonen J,Kauko T,Virolainen P,et al.The effect of tear size on the treatment outcome of operatively treated rotator cufftears[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(2):567-572.

[12] Ahmad S,Haber M,Bokor D J.The influence of intraoperative factors and postoperative rehabilitation compliance on the integrity of the rotator cuff after arthroscopic repair[J].J Shoulder Elbow Surg,2015,24(2):229-235.

[13] Lambers H F O,Dorrestijn O,van Raay J J,et al.Specific patient-related prognostic factors for rotator cuff repair:a systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(7):1073-1080.

[14] Goutallier D,Postel J M,Lavau L,et al.[Impact of fatty degeneration of the suparspinatus and infraspinatus msucles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff][J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1999,85(7):668-676.

[15] Goutallier D,Postel J M,Gleyze P,et al.Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears[J].J Shoulder Elbow Surg, 2003,12(6):550-554.

[16] Liem D,Lichtenberg S,Magosch P,et al.Magnetic resonance imaging of arthroscopic sup raspinatus tendon repair[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(8):1770-1776.

2015-06-25）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺重點(diǎn)資助計劃（2012ZDA003）

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院骨科