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    輸入性惡性瘧疾26例臨床特征分析

    2015-02-08 05:58:15施伎蟬蔣賢高何貴清寧洪葉蔡玉偉吳正興
    浙江醫(yī)學 2015年21期
    關鍵詞:尿毒瘧原蟲青蒿素

    施伎蟬 蔣賢高 何貴清 寧洪葉 蔡玉偉 吳正興

    輸入性惡性瘧疾26例臨床特征分析

    施伎蟬 蔣賢高 何貴清 寧洪葉 蔡玉偉 吳正興

    惡性瘧疾是惡性瘧原蟲經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的疾病,主要流行于熱帶、亞熱帶地區(qū)。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展,國內外經(jīng)濟貿易來往頻繁,再加上國外旅游及國際交流的大幅攀升,溫州地區(qū)輸入性惡性瘧疾發(fā)病率近幾年明顯上升。輸入性惡性瘧疾發(fā)作不規(guī)則、癥狀嚴重、病情進展迅速、并發(fā)癥較多,極易誤診?,F(xiàn)對溫州地區(qū)輸入性惡性瘧疾患者的臨床特征進行分析,旨在為臨床對該病診治提供參考。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2009年3月至2013年12月我院感染科收治住院的惡性瘧疾患者26例,其中男24例,女2例;年齡18~51(36.95±9.11)歲;疫區(qū)經(jīng)商20例,疫區(qū)旅游3例,疫區(qū)工作3例;有脂肪肝病史6例,慢性乙型肝炎病史1例,酒精性肝病病史1例,孕6個月1例,余均既往體健,無基礎疾病史。

    1.2 流行病學資料 26例患者均有非洲瘧疾流行區(qū)(安哥拉14例、尼日利亞9例、加納2例、剛果1例)居住史,在當?shù)鼐恿?d~8年余。在國外期間均有蚊蟲叮咬史,無瘧疾流行區(qū)輸血史,回國后未到過瘧疾高發(fā)地區(qū),未接觸惡性瘧疾患者。從發(fā)病至住院時間為2~22d。發(fā)病無明顯季節(jié)性,以4、5月份多發(fā)。

    1.3 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀不典型,表現(xiàn)復雜。26例患者均有發(fā)熱癥狀,高熱20例(76.92%),超高熱3例(11.54%),體溫在39.0℃以下3例(11.54%)。熱型不規(guī)律,稽留熱14例(53.85%),間日熱1例(3.85%),大多呈不規(guī)則熱,以午后及晚間發(fā)熱為主,熱退伴出汗。發(fā)熱多數(shù)呈1次/d,部分呈2次/d。并發(fā)溶血性尿毒綜合征4例(15.38%),出現(xiàn)意識障礙4例(15.38%)。本組患者的臨床表現(xiàn)具體見表1。

    表1 26例輸入性惡性瘧疾患者的臨床表現(xiàn)[例(%)]

    1.4 實驗室及影像學檢查 本組患者血白細胞計數(shù)降低5例(19.23%),升高1例(3.85%);Hb下降7例(26.92%);血小板下降16例(61.54%),其中低于50×109/L 9例;所有患者外周血涂片均找到惡性瘧原蟲,見圖1。部分患者并發(fā)肝、腎損害,表現(xiàn)為ALT和AST升高10例(38.46%),均以ALT升高為主;膽紅素升高14例(53.85%),以直接膽紅素升高為主;肌酐或尿素氮升高8例(30.77%),發(fā)生溶血性尿毒綜合征4例(15.38%);尿蛋白陽性18例(69.23%),尿膽原陽性14例(53.85%)。肝腫大2例(7.69%),脾腫大11例(42.31%)。胸部CT檢查提示肺部感染4例(15.38%),繼發(fā)性肺結核1例(3.85%)。

    圖1 外周血涂片觀察到惡性瘧原蟲

    1.5 診斷 26例患者均為實驗室確診病例。輸入性瘧疾診治標準符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《瘧疾防治手冊(第3版)》[1]。首診誤診率為30.77%(8/26),其中誤診為上呼吸道感染7例,誤診為急性胃腸炎1例。

    1.6 治療方法 26例患者均予以抗瘧原蟲治療為基礎并輔以對癥治療。10例患者予青蒿琥酯針(桂林南藥股份有限公司)靜脈滴注,首次60mg,4、24、48h后各重復1次,其中2例危重者首劑加倍,4、24、48h后各60mg 1次。7例患者予口服青蒿琥酯片(桂林南藥股份有限公司),50mg/次,2次/d,首劑加倍,連服5d。9例患者予蒿甲醚(桂林南藥股份有限公司)肌肉注射,80mg/次,1次/ d,首劑加倍,連用5d。對癥治療包括予以安定鎮(zhèn)定,甘露醇、白蛋白、速尿脫水降顱壓,物理降溫;對發(fā)生溶血性尿毒綜合征者予以碳酸氫鈉堿化尿液,激素改善免疫狀態(tài)以及維持水電解質平衡,護肝、輸新鮮紅細胞、輸新鮮血小板、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等綜合治療;繼發(fā)肺部感染患者予以頭孢類抗生素及阿奇霉素抗感染治療。1.7 治愈標準 患者體溫恢復正常,癥狀好轉,連續(xù)2次血涂片找瘧原蟲陰性。

    1.8 患者轉歸 多數(shù)患者在治療72h后體溫降至正常,4例患者治療5d后降至正常,血白細胞計數(shù)和血小板異常者及肝、腎損害患者在療程結束后均恢復正常,4例重型腦型瘧疾在治療第2~4天意識轉清。26患者均治愈,臨床癥狀消失,連續(xù)2次血涂片查找瘧原蟲陰性。4例(15.38%)患者發(fā)生再燃,經(jīng)再次抗瘧治療后好轉。

    2 討論

    瘧疾是世界上最常見和危害最嚴重的熱帶病之一,全球有100多個國家或地區(qū)、約32億人口受到瘧疾傳播的威脅,每年有3.5~5億瘧疾病例,直接導致100多萬人死亡[2]。溫州地區(qū)輸入性惡性瘧疾近幾年明顯增加,無明顯流行季節(jié)特征。其臨床表現(xiàn)多樣,大多為不典型發(fā)作。據(jù)報道,非洲馬里所有確診的病例里只有20%左右表現(xiàn)為周期性的寒戰(zhàn)、高熱及熱退后大汗的典型臨床癥狀,大都為不典型表現(xiàn)[3]。熱型多不規(guī)則,以午后及夜間發(fā)熱多見,且熱退時伴全身大汗,前期伴有乏力、納差、畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、咳嗽等癥狀以及腹痛腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀;實驗室檢查多缺乏特異性,臨床易誤診為“上呼吸道感染”、“傷寒”、“腸炎”甚至血液系統(tǒng)疾病等。因此臨床醫(yī)生需仔細詢問流行病學史,尤其對從瘧疾流行區(qū)歸國的人員應首先考慮該病的可能。

    輸入性惡性瘧疾常見的并發(fā)癥有肝、腎損害、貧血、黑尿熱、代謝性酸中毒及呼吸衰竭等,特別是重癥瘧疾。腎損害可能與免疫損傷以及大量破壞的紅細胞阻塞腎血管有關。本組7例患者出現(xiàn)貧血,考慮與惡性瘧原蟲對紅細胞的直接破壞、脾功能亢進的吞噬作用及免疫反應造成紅細胞破壞有關。輸入性惡性瘧疾血小板的減少較常見[4-6],本組患者61.54%(16/26)出現(xiàn)血小板下降,其中9例患者血小板低于50×109/L。血小板的減少一方面可能由于大量瘧原蟲釋放入血阻塞小血管,血液循環(huán)受阻,誘導血液促凝物質釋放,血小板聚集形成血栓;另一方面可能與大量惡性瘧原蟲入血刺激機體免疫系統(tǒng)致血小板抗體形成有關,隨著瘧原蟲的清除可迅速恢復。

    輸入性惡性瘧疾的治療目前采用以青蒿素為基礎的復方制劑,本組患者經(jīng)青蒿素衍生藥物治療均治愈出院。青蒿琥酯由于其耐藥率低,不良反應小目前已被廣泛應用于臨床[7],特別是對腦型瘧疾的治療。對重癥患者應采取綜合治療,如溶血性尿毒綜合征患者要早期堿化尿液、使用激素及CRRT,重度貧血患者需輸血。由于惡性瘧原蟲抗原的變異及青蒿素衍生藥物的半衰期短,導致惡性瘧疾的再燃率高,可達20%以上,且可多次再燃[8],本組患者4例(15.38%)發(fā)生再燃。為減少再燃率可應用復方制劑及用足7d療程。

    綜上所述,筆者認為對自非洲歸國的發(fā)熱人員,無論是在任何季節(jié),癥狀是否典型,都應首先考慮瘧疾的可能性。臨床醫(yī)生應通過仔細詢問流行病學史,對疑似病例要多次血涂片找瘧原蟲和行瘧原蟲抗原檢測,并及時給予抗瘧治療。本研究結果表明應用青蒿素及其衍生藥物治療的治愈率達100%,為抗瘧治療的首選藥物。對輸入性惡性瘧疾要警惕相關并發(fā)癥的出現(xiàn)并及時處理。

    [1] 齊小秋.瘧疾防治手冊[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

    [2] 湯林華.輸入性瘧疾的診治與管理[M].上海:上海科學技術出版社, 2010:30.

    [3] 羅廣元.尼日爾國腦型瘧疾206例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7 (17):158-159.

    [4] 劉志國.馬里瘧疾的臨床特點[J].浙江預防醫(yī)學,2007,19(6):93.

    [5] 姚文虎,趙偉,魏洪霞,等.輸入性瘧疾5例[J].臨床薈萃,2008,23(13): 970.

    [6] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

    [7] 張慶華,邵祥穩(wěn).蒿甲醚注射液和雙氫青蒿素片治療瘧疾73例療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(6):526-527.

    [8] 胡佩莉.非洲128例惡性瘧疾病例分析[J].浙江預防醫(yī)學,2009,21(11): 86-87.

    2014-12-31)

    (本文編輯:李媚)

    325000溫州醫(yī)科大學定理臨床學院(溫州市中心醫(yī)院)感染科

    蔣賢高,E-mail:xiangao368@163.com

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