垂體后葉素與縮宮素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的Meta分析

顧欣欣+陳炳香+徐玲玲

[摘要] 目的 評價垂體后葉素與縮宮素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)所起的作用與副反應(yīng)，以闡明兩種藥物的臨床應(yīng)用價值。 方法 用計算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，收集垂體后葉素與縮宮素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入22篇文獻(xiàn)，垂體后葉素較縮宮素效果好，縮短手術(shù)時間（MD=-28，95%CI-21～-35，P<0.01），減少術(shù)中出血量（MD=-51，95%CI-32～-70，P<0.01），降低術(shù)后血紅蛋白下降幅度（MD=-3.8，95%CI-2.3～-5.2，P<0.01），但患者血壓升高發(fā)生率高（OR=2.25，95%CI 1.90～2.60，P<0.01）。結(jié)論 垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后血紅蛋白下降幅度，但患者血壓升高的發(fā)生率明顯高于縮宮素，因此，嚴(yán)密控制用藥指征顯得更為重要。

[關(guān)鍵詞] 垂體后葉素；縮宮素；子宮肌瘤；Meta分析

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0079-04

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計30歲以上婦女發(fā)病率達(dá)20%。隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高及腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于臨床，手術(shù)常見的問題是子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面大、出血多；如何減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率，成為主要解決的問題。本文薈萃分析了垂體后葉素與縮宮素在手術(shù)中應(yīng)用所起的作用與副反應(yīng)，評價這兩種可以對子宮起收縮作用的藥物的臨床使用價值，為藥物在臨床上的應(yīng)用提供使用依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月～2013年12月正式發(fā)表的關(guān)于垂體后葉素與縮宮素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗。

1.2 檢索方法

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、科克拉內(nèi)協(xié)作網(wǎng)，檢索的起止時間為2008年1月～2013年12月，以“垂體后葉素、縮宮素、子宮肌瘤（Pituitrin、Oxytocin、Uterine myoma）”等作為檢索詞。

1.3 對所有納入文獻(xiàn)的甄選

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究的類型為隨機(jī)對照試驗，研究的方法為垂體后葉素與縮宮素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中所起作用的比較，并符合以下臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)，CO2形成氣腹，置入光鏡，剔除子宮肌瘤，標(biāo)本送病理檢查，排除惡性；②入選者無心腦血管疾病、甲亢、糖尿病，無應(yīng)用垂體后葉素與縮宮素的禁忌證，無聯(lián)合其他藥物同時應(yīng)用的情況；③各種研究的具體描述有具體例數(shù)數(shù)據(jù)、治療的具體方法、療效的詳細(xì)統(tǒng)計等資料；④描述了手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥與藥物相關(guān)副反應(yīng)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①回顧性、描述性研究文獻(xiàn)；②樣本數(shù)據(jù)交代不清或沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無法獲取文章全文或數(shù)據(jù)在分析中無法轉(zhuǎn)換。

首先，通過閱讀所有選取文獻(xiàn)的題目和摘要，進(jìn)行初步篩選，再通過閱讀全文納入符合標(biāo)準(zhǔn)的論文（圖1）；其次，提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并對全文進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價。

1.4 數(shù)據(jù)提取

本研究在納入文獻(xiàn)中提取的信息包括文題、作者、研究對象、研究方法、統(tǒng)計結(jié)果、結(jié)局評價、副反應(yīng)情況、是否采取了盲法、是否進(jìn)行分配隱藏、有無結(jié)論的評價及推導(dǎo)等。

1.5 質(zhì)量評價

按照科克倫系統(tǒng)評論員手冊評價RCT質(zhì)量，分為A、B、C三級。A級：所有納入研究的評價條目均正確，偏倚發(fā)生率低；B級：所有納入研究的評價條目有一條或一條以上不清楚，偏倚發(fā)生率中等；C級：所有納入研究的評價條目有一條未使用或錯誤，偏倚發(fā)生率較高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用循證醫(yī)學(xué)RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析統(tǒng)計。計量數(shù)據(jù)采用權(quán)重均差（MD）、計數(shù)資料用相對危險度（OR）作為分析療效的統(tǒng)計量，指標(biāo)以95%可信區(qū)間（CI）表示，使用I2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，無異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模式，反之有異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。

1.7 發(fā)表偏倚的評估

首先，通過繪制漏斗圖來評價納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。另外，再通過Eggers 和 Beggs檢驗定量評估發(fā)表偏倚，若P<0.05表示納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的特點(diǎn)

符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的共有27篇，其中有5篇文獻(xiàn)因缺乏必要數(shù)據(jù)而排除，最終共納入22篇隨機(jī)對照試驗研究[1-22]，均為中文文獻(xiàn)，研究的質(zhì)量經(jīng)詳細(xì)論證后均為A級。對照組：縮宮素在手術(shù)中應(yīng)用共938例，試驗組：垂體后葉素在手術(shù)中應(yīng)用共1 046例。

2.2 Meta分析結(jié)果

見表1。

2.2.1 手術(shù)時間 全部22個研究[1-22]均比較了應(yīng)用兩種藥物后腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)所需的手術(shù)時間，I2檢驗提示各研究間存在異質(zhì)性（I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計。Meta分析結(jié)果提示兩組間所需手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-28，95%CI-21～ -35，P<0.01），應(yīng)用垂體后葉素組的手術(shù)時間較應(yīng)用縮宮素組明顯較少。

2.2.2 術(shù)中出血量 全部22個研究[1-22]均比較了術(shù)中應(yīng)用兩種藥物后平均術(shù)中出血量，I2檢驗提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計。Meta分析結(jié)果提示兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-51，95%CI-32～-70，P<0.01），垂體后葉素組術(shù)中出血量較縮宮素組明顯較少。

2.2.3 術(shù)后血紅蛋白下降幅度 共有7個研究[1，2，4，5，8，9，14]比較了應(yīng)用兩種藥物后術(shù)后血紅蛋白下降幅度，I2檢驗提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計。Meta分析結(jié)果提示兩組間的術(shù)后血紅蛋白下降幅度具有顯著性差異（MD=-3.8， 95%CI-2.3～-5.2，P<0.01），垂體后葉素組的術(shù)后血紅蛋白下降幅度較縮宮素組降低。endprint

2.2.4 血壓變化情況 共有9個研究[2，4，5，9，15，16，19，20，22]報道了應(yīng)用垂體后葉素和縮宮素的患者術(shù)后發(fā)生血壓變化情況，I2檢驗提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計。Meta分析結(jié)果提示采用垂體后葉素后，患者15 min內(nèi)血壓升高的風(fēng)險是縮宮素組的2.25倍，并具有顯著性差異（OR=2.25，95% CI 1.90～2.60，P<0.01）。

2.2.5 發(fā)表偏倚情況 圖2為納入22個研究的漏斗圖呈對稱分布。此外，Eggers檢驗（P=0.069）和Beggs檢驗（P=0.355）的結(jié)果均證實所納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

垂體后葉素的有效成分是縮宮素和加壓素，是由動物腦垂體后葉提取制成的水溶性成分，縮宮素作用于子宮平滑肌細(xì)胞，可使子宮平滑肌收縮，加壓素作用于血管平滑肌，可使血管平滑肌收縮。子宮肌瘤是婦科常見病，隨著女性對生活質(zhì)量要求的提高和腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)越來越多在臨床開展，子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面大，易出血，為減少出血量，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，常用子宮收縮劑，在我國許多地方，把縮宮素作為在子宮肌瘤剔除術(shù)中促進(jìn)子宮收縮的首選藥物，在國外，自1958年Dillon首次報道了加壓素在婦科手術(shù)中的有效應(yīng)用后，加壓素在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多地在國外文獻(xiàn)中被報道，但由于加壓素是經(jīng)垂體后葉素提純后的產(chǎn)物，價格較高，因此國內(nèi)根據(jù)國情，多使用價格相對便宜的垂體后葉素，垂體后葉素兼有加壓素收縮血管平滑肌及縮宮素收縮子宮平滑肌的雙重作用，目前越來越多的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師在子宮肌瘤剔除術(shù)（不管為腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)）中使用垂體后葉素。張愛倩[23]認(rèn)為其原因可能為子宮肌細(xì)胞膜上及血管平滑肌細(xì)胞膜均含有大量的血管加壓素受體I，垂體后葉素注射于子宮壁后，促使血管和子宮肌層強(qiáng)烈收縮，達(dá)到顯著較少出血的效果，子宮平滑肌收縮后還可以使肌壁間肌瘤突出于子宮表面，從而更易于肌瘤剔除術(shù)的操作，縮短手術(shù)時間，效果較單純使用縮宮素更好，更有文獻(xiàn)報道垂體后葉素在腹腔鏡下子宮大肌瘤剝除術(shù)中應(yīng)用能降低手術(shù)操作的難度、減少手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率，減少術(shù)中出血量，縮短平均住院時間，使以往臨床醫(yī)生較謹(jǐn)慎開展的大肌瘤腹腔鏡下肌瘤剝除手術(shù)變得安全且可行[24]。

本文通過對近年來相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果表明，垂體后葉素組在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中較縮宮素組能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后血紅蛋白下降幅度，證明垂體后葉素是一個有效的藥物，但是臨床醫(yī)生選擇藥物應(yīng)用時，除了最大程度發(fā)揮藥物的功效性，另一個重要的考慮就是所選藥物對患者身體的副反應(yīng)。本文整合統(tǒng)計了入選文獻(xiàn)中報道的垂體后葉素與縮宮素在各自使用時對患者產(chǎn)生的副反應(yīng)例數(shù)，發(fā)現(xiàn)垂體后葉素的副反應(yīng)主要是對患者血壓的影響，應(yīng)用后15 min發(fā)生高血壓的例數(shù)遠(yuǎn)高于縮宮素組，最高血壓達(dá)180/120 mmHg，大大增加了患者發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險，因此，高血壓病、心力衰竭、冠心病、肺源性心臟病患者禁用垂體后葉素。有個案報道應(yīng)用垂體后葉素后發(fā)生心臟驟停、心源性休克的病例，垂體后葉素的不良反應(yīng)還有惡心、食欲減退、腹痛、排便增多等消化道癥狀，還可出現(xiàn)出汗、胸悶、心悸、面色蒼白、過敏性休克等。

Meta分析中文譯為薈萃分析，是對具備特定條件的、同課題的諸多研究結(jié)果進(jìn)行綜合的一類統(tǒng)計方法。目前，Meta分析已被臨床醫(yī)生及科研工作者廣泛地應(yīng)用于對類似研究結(jié)果的薈萃分析，以期為研究結(jié)果提供較合理的結(jié)論，從而支持實際應(yīng)用產(chǎn)生相應(yīng)效益。本研究從各文獻(xiàn)中提取的手術(shù)方式（腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)）、藥物劑量（縮宮素10 U，垂體后葉素6 U）和用藥方法（宮肌注射）相似，同時使用加權(quán)比降低較小樣本的試驗產(chǎn)生的誤差。但我們應(yīng)該認(rèn)識到Meta分析僅是對隨機(jī)對照試驗后得出的藥物療效和副反應(yīng)結(jié)果的單純薈萃，存在局限性，不能完全代替病例的隨機(jī)對照試驗。且因我國各地經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源不均衡等原因，對應(yīng)用藥物后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和術(shù)后月經(jīng)的影響及生育功能保護(hù)未進(jìn)行隨訪和綜合評估，可能會使分析結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。期待更多的關(guān)于縮宮素和加壓素在婦科手術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對照研究及藥物副反應(yīng)的遠(yuǎn)期隨訪文獻(xiàn)。

本文分析證明了垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用可明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后血紅蛋白下降幅度、提高手術(shù)成功率，是一個有效的藥物，但其發(fā)生副反應(yīng)的風(fēng)險明顯高于縮宮素，因此，嚴(yán)密控制用藥指征、嚴(yán)格把握用藥方法顯得尤為重要。但是要認(rèn)識到藥物應(yīng)用是次要因素，術(shù)者對手術(shù)技巧的嫻熟掌握及確切合理的止血措施才是手術(shù)成功的首要條件。

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（收稿日期：2014-08-11）endprint

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