虎符銅砭刮痧聯(lián)合化痰祛濕活血方治療非酒精性脂肪性肝病*

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年升高，我國(guó)的發(fā)病率為30.2%～59.3%

，已經(jīng)成為最常見的慢性肝病之一。NAFLD疾病譜廣泛，臨床可見肝脂肪變、脂肪性肝炎、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌

。目前西醫(yī)針對(duì)NAFLD的治療措施有限，以改善生活方式為基礎(chǔ)治療，保肝降酶、降脂、降糖等藥物對(duì)癥治療為主，但患者依從性不佳

。中醫(yī)治療NAFLD具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，基于團(tuán)隊(duì)的前期研究，化痰祛濕活血方能夠改善NAFLD患者的肝功能、血脂、血糖等指標(biāo)

，療效顯著。虎符銅砭刮痧是我科常用的中醫(yī)外治療法，本研究以痰濕瘀阻型NAFLD患者為研究對(duì)象，給予虎符銅砭刮痧聯(lián)合化痰祛濕活血方治療，并與單獨(dú)口服化痰祛濕活血方治療的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自2019年1月至2020年9月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科門診，經(jīng)上腹彩超確診為NAFLD，經(jīng)2名中醫(yī)主治醫(yī)師臨床辨證為痰濕瘀阻證，共72例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。

從某零售企業(yè)配送中心的規(guī)模布局分析開始，綜合診斷其業(yè)務(wù)模式，并運(yùn)用零售業(yè)的商品配送管理技術(shù)和方法對(duì)某零售企業(yè)的配送中心運(yùn)作流程進(jìn)行診斷、信息技術(shù)運(yùn)用情況進(jìn)行整理分析、對(duì)調(diào)度的車輛的配裝情況以及運(yùn)輸線路規(guī)劃進(jìn)行整理和分析，總結(jié)某零售企業(yè)配送中心存在的主要問題有如下幾個(gè)方面：

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)制定的《NAFLD防治指南》(2018更新版)

，肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋，和(或)2型糖尿病、肥胖、高脂血癥等代謝綜合征相關(guān)患者出現(xiàn)了不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。通過減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確診斷為NAFLD。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《NAFLD中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》

，主癥：①右脅不適，刺痛或鈍痛；②周身困重；次癥：①神疲乏力；②納呆；③胸脘痞悶；④面色晦暗；舌脈：舌淡暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲顯露，脈弦滑或澀。具備上述主癥1項(xiàng)以上+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可辯證為痰濕瘀阻證。BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為痰濕瘀阻證

；③ALT≤2 ULN，AST≤2 ULN；④簽署知情同意書，自愿入組者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或年齡≥60歲者；②妊娠、哺乳期婦女；③ALT>2 ULN或AST>2 ULN者；④嚴(yán)重心腦血管病、重癥肝炎、肝硬化及惡病質(zhì)患者；⑤已確診為糖尿病且接受治療的患者；⑥精神疾病患者，不能配合完成治療者；⑦同期參加其他臨床試驗(yàn)者；⑧近3個(gè)月口服降脂、降糖類藥物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受治療及治療過程中因各種原因退出者。

1.5 觀察指標(biāo)

濕地景觀主要有水體景觀、植物景觀、水禽景觀、水產(chǎn)景觀。安徽沿淮地區(qū)是洪澇旱污的易發(fā)地區(qū)，濕地生態(tài)旅游開發(fā)必須注重水體景觀的修復(fù)或重建，保持濕地水面的規(guī)模，注重水質(zhì)和水量。可以通過水面泛舟、親水平臺(tái)、湖心島、生態(tài)化濱岸，為游客提供觀賞平臺(tái)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 肝功能(ALT、AST) 、血脂(TC、TG、HDL-C) 、空腹血糖、FibroScan檢測(cè)(CAP值)，分別于治療前后各檢測(cè)1次。

1.5.2 中醫(yī)證候臨床觀察 右脅不適、脅下痞塊、周身困重、面色晦暗、乏力困倦、胸脘痞悶、大便黏膩、頭暈惡心等癥狀依據(jù)中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分(無) 、2分(輕度)、4分(中度)及6分(重度)，并分別記錄患者治療前后的總評(píng)分。

1.5.1 人體學(xué)指標(biāo) 身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比(WHR)，于治療前、治療后各測(cè)量1次。

2.2 兩組患者臨床療效的比較 在中醫(yī)臨床療效方面，觀察組痊愈、顯效、有效、無效患者分別為8、11、9、3例，有效率為90.3%，對(duì)照組痊愈、顯效、有效、無效患者分別為2、8、14、9例，有效率為72.7%。減重療效方面，觀察組顯效、有效、無效患者分別為21、6、4例，有效率為87.1%；對(duì)照組顯效、有效、無效患者分別為2、7、24例，有效率為27.3%。觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(

<0.05)。

1.6.2 減重療效評(píng)定 顯效：治療后腰圍下降≥8 cm，體重下降≥5 kg，WHR下降≥0.05；有效：治療后腰圍下降4～8 cm，體重下降3～5 kg，WHR下降0.02～0.05；無效：治療后腰圍下降<4 cm，體重下降<3 kg，WHR下降<0.02?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者采用基礎(chǔ)治療(保肝、降脂等)及中藥化痰祛濕活血方顆粒口服，觀察組患者在此基礎(chǔ)加用虎符銅砭刮痧治療?；奠顫窕钛筋w粒劑組成：澤瀉顆粒30 g，丹參、郁金、山楂、海藻顆粒各15 g、決明子顆粒10 g，柴胡顆粒6 g?；⒎~砭刮痧治療：①刮拭手厥陰心包經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)；②刮拭背部，首開大椎、大杼、膏肓、神堂四穴，內(nèi)外側(cè)膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴刮透，胸椎第4～8節(jié)、肝區(qū)、脾區(qū)、胰區(qū)重點(diǎn)刮拭；③帶脈刮透，章門、期門、大包、日月、京門；④刮拭胸腺、任脈，重點(diǎn)云門、中府、膻中、中脘、天樞、水分、關(guān)元、氣海、水道穴位；⑤四井排毒：胃經(jīng)膽經(jīng)為主，足臨泣、地五會(huì)、太沖、丘虛、太白、公孫、申脈、照海、太溪、復(fù)溜刮透。刮痧操作：患者取坐位，暴露刮痧部位，涂抹適量刮痧油，用虎符銅砭按上述方案刮拭相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位。刮拭要領(lǐng)：徐而和手法(刮拭時(shí)沉肩墜肘，心境平和，手腕放松，柔中帶剛)，力度以患者耐受為主，脈線2～3寸，刮至皮膚不再出新痧，毛孔張大。每次刮痧120 min左右，10 d 1次。兩組治療療程均為12周。

選取10粒鉻鐵礦進(jìn)行電子探針分析(表5)，分析結(jié)果根據(jù)《山東金剛石地質(zhì)》[7]和《金剛石找礦指示礦物研究及數(shù)據(jù)庫(kù)》[8]中關(guān)于金伯利巖特征礦物中鉻鐵礦劃分方法，以及蒙陰含礦金伯利巖中鉻鐵礦的化學(xué)成分，來確定鉻鐵礦的來源類型。分析結(jié)果顯示10粒為鎂質(zhì)鉻鐵礦。根據(jù)鉻含量高低劃分有1粒為中鉻鉻鐵礦(DT1503-4)，為金伯利巖型鉻鐵礦。根據(jù)鐘鳳竹[9]等人提出的方法，DT1503-4號(hào)鉻鐵礦滿足其要求，指示巖體可能含金剛石。

2 結(jié)果

2.3 兩組患者治療前后腰圍、臀圍、體重變化的比較 兩組患者治療后腰圍、臀圍、體重較治療前均下降，但觀察組在降低腰圍、臀圍、體重方面效果更優(yōu)(

<0.05)，見表2。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，TNBC組織中存在雄激素受體（androgen receptor，AR）的異常表達(dá)，并與TNBC的生物學(xué)行為、臨床病理特征和生存預(yù)后密切相關(guān)[6]。AR不僅能作為判斷TNBC預(yù)后轉(zhuǎn)歸的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，而且很有可能作為一個(gè)新的靶點(diǎn)用于指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化治療。因此，目前AR在乳腺癌，尤其在TNBC領(lǐng)域的研究備受關(guān)注。本文將就抗AR在TNBC治療及預(yù)后中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.6.1 中醫(yī)療效評(píng)定 使用尼莫地平法，療效評(píng)分=組內(nèi)治療前后總積分差值/治療前總積分×100%。痊愈：癥狀基本消失，療效評(píng)分80%～100%；顯效：癥狀明顯減少，療效評(píng)分60%～80%；有效：癥狀輕度減少，療效評(píng)分40%～60%；無效：癥狀改善不明顯，療效評(píng)分<40%。

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組脫落、剔除共5例受試者，最終納入統(tǒng)計(jì)分析31例；對(duì)照組脫落、剔除共3例受試者，最終納入統(tǒng)計(jì)分析33例。兩組患者基線資料比較見表1。

2.4 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

3 討論

NAFLD歸屬于中醫(yī)“肝癖”范疇，痰、瘀、濕、熱是其主要的病理因素，病位在肝、脾，日久可累及腎。在疾病進(jìn)展過程中呈現(xiàn)出肝郁氣滯-脾虛濕停-痰瘀熱互結(jié)-脾腎兩虛的特點(diǎn)。趙文霞教授經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是NAFLD患者的常見體質(zhì)類型

，化痰祛濕活血方以化痰祛濕、理氣活血為基本立法原則，具有促進(jìn)糖脂代謝、改善肝功能等作用，對(duì)ADPN/AMPK/ACC、ADPN/PI3K/AKT、ADPN/AKT/NF-κB等多條信號(hào)通路具有靶向調(diào)節(jié)作用，能夠有效減少肝臟脂肪沉積，減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)，緩解NAFLD的進(jìn)展

。

區(qū)域地下水主要接受降水補(bǔ)給，據(jù)統(tǒng)計(jì)文山地區(qū)相關(guān)氣象資料，當(dāng)?shù)亟邓考s為1 187.8 mm/a。因?yàn)閰^(qū)域地表巖溶較為發(fā)育，巖溶洼地和落水洞普遍存在，所以降雨入滲系數(shù)選用區(qū)域最大值0.4，當(dāng)?shù)氐慕邓a(bǔ)給地下水的量為0.001 3 m/d。

虎符銅砭刮痧是我院引進(jìn)的中醫(yī)特色外治療法，屬于砭石療法的范疇?；⒎~砭刮痧是上海李道政教授開創(chuàng)的以虎符銅砭作為工具的一種刮痧方法。相比于傳統(tǒng)刮痧療法，虎符銅砭刮痧具有一定的優(yōu)勢(shì)，其利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，將銅制的刮痧板置于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，以刮痧油為媒介對(duì)皮膚進(jìn)行反復(fù)的旋轉(zhuǎn)刮磨，利用黃銅導(dǎo)熱速度快的特點(diǎn)，更有利于引痧于表，使經(jīng)脈陽(yáng)氣振奮，從而達(dá)到“無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”的效果，發(fā)揮驅(qū)邪外出、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣排毒的作用

?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為刮痧的作用機(jī)制主要有以下方面：①通過下調(diào)IL-1、TNF-α等炎癥因子，發(fā)揮抗炎作用

；②通過激活局部組織中免疫反應(yīng)，發(fā)揮機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用

；③通過提高肝臟抗氧化酶的活性(如SOD、GSH-Px、CAT)，加速對(duì)機(jī)體代謝產(chǎn)生的活性氧、自由基的清除，從而發(fā)揮抗氧化作用

；④神經(jīng)調(diào)節(jié)作用

。

虎符銅砭刮痧作為新興的中醫(yī)適宜技術(shù)，目前已在多種代謝性疾病中取得良好的效果。王淑芳等

在瑞舒伐他汀鈣治療高脂血癥患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用虎符銅砭刮痧，在改善TG、TC、HDL-C、LDL-C方面療效明顯；萬(wàn)紅等

在中藥內(nèi)治基礎(chǔ)上聯(lián)合虎符銅砭刮痧治療腹型肥胖，在降低腰圍、BMI、體脂率、WHR、腹壁脂肪厚度等方面效果優(yōu)于對(duì)照組；趙佳田等

在治療肝硬化脅痛患者過程中，在大椎、左右脅部、肝俞、脾俞等穴位使用虎符銅砭刮痧治療，患者癥狀消退較快。本研究發(fā)現(xiàn)虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥口服在改善NAFLD臨床癥狀、降低腰圍、臀圍、WHR、體重、CAP、改善血脂等方面效果優(yōu)于單用中藥口服組，取其活血通絡(luò)、調(diào)暢氣血、排瘀解毒之功效。NAFLD病位在肝、脾、腎，以痰、濕、瘀、熱為病理因素，痰濕瘀阻型患者經(jīng)常出現(xiàn)兩脅不適，或隱痛或刺痛，身重乏力，大便黏膩不爽，舌苔厚膩等癥狀，刮痧時(shí)先刮拭手厥陰心包經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)以宣通上焦；基于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論，在刮痧時(shí)重點(diǎn)刮拭背部穴位，如內(nèi)外側(cè)膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴以振奮陽(yáng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，鼓舞痰濕之邪外出；另外背部有五臟六腑的反射區(qū)，刮拭肝區(qū)、脾區(qū)能夠調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的目的；研究顯示刮拭胸腺具有提高T淋巴細(xì)胞的活性，增強(qiáng)免疫力之功效

；最后配合四井排毒，給痰濕瘀之邪氣以出路，促進(jìn)毒素的排出?；谂K腑-經(jīng)絡(luò)理論辨證取穴，使虎符銅砭刮痧療法發(fā)揮出精準(zhǔn)的療效。

綜上，企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與管理會(huì)計(jì)的結(jié)合具有必然性和重要性，推進(jìn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與管理會(huì)計(jì)的結(jié)合，不僅有利于降低企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本，同時(shí)也有利于企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)的高效實(shí)現(xiàn)，提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益。基于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與管理會(huì)計(jì)結(jié)合趨勢(shì)，企業(yè)應(yīng)當(dāng)革新工作理念，完善工作機(jī)制，強(qiáng)化工作人員的培養(yǎng)，進(jìn)而為財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與管理會(huì)計(jì)的融合創(chuàng)造條件。

因此，在治療NAFLD的過程中，虎符銅砭刮痧聯(lián)合傳統(tǒng)中藥具有雙劍合璧、擴(kuò)大療效的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在以下不足：①樣本量較少且為單中心研究；②沒有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，缺乏評(píng)估虎符銅砭刮痧聯(lián)合中藥的長(zhǎng)期減重療效的證據(jù)。希望今后的研究能夠擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，開展基礎(chǔ)研究，深入挖掘虎符銅砭刮痧的作用機(jī)制，為防治NAFLD提供證據(jù)。

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