完全經胸彩超引導的經皮房間隔缺損封堵術5例報道

曹 華，陳良萬，張貴燦，陳 強，丘智煌，盧 衡

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其發(fā)病率為所有先天性心臟病的10%～15%，傳統(tǒng)的治療方式為體外循環(huán)下心內直視修補[1]。近年來，隨著經皮封堵技術及經胸小切口封堵技術的完善，部分房間隔缺損患者可取得滿意的效果[2－5]。2014年9－10月，筆者采取不需要X線設備、完全經胸彩超引導經皮房間隔缺損封堵術用于治療中央型房間隔缺損病例5例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 5例中，男性3例，女性2例，年齡（21.3±9.6）歲（14～38歲），體質量（45.3±7.9）kg（35～50kg），房 間 隔 缺 損 直 徑 （20±8）mm（16～28mm），患者詳情見表1。5例患者均由心臟彩超明確診斷為單純中央型房間隔缺損，并伴有輕度肺動脈高壓；不合并其他心內畸形。心電圖均提示：竇性心律。胸片提示：雙肺未見明顯實變。

1.2 手術方法 5例均采取靜吸復合麻醉。患者平臥位右胸墊高30°，經胸超聲心動圖觀察房間隔缺損的形態(tài)及位置，多個切面測量房間隔缺損的直徑，房間隔缺損測量的最大直徑再加上4～6mm作為選擇的封堵傘的直徑大小。封堵傘經肝素鹽水浸泡后安置于輸送鞘管內。全身肝素化（1mg／kg），右股靜脈穿刺，留置穿刺靜脈鞘管，置入多功能導管（圖1A）。在超聲引導下，將多功能導管經下腔靜脈進入右心房（圖1B），再由右心房經房間隔缺損進入左心房，經該導管置入加硬導絲，彩超定位明確加硬導絲進入左心房（圖1C）。退出多功能導管，沿加硬導絲，置入封堵輸送鞘管，彩超定位輸送鞘管進入左心房后（圖1D），退出內芯及加硬導絲，經輸送鞘管緩慢送入封堵傘，小心推送鋼絲。在經胸彩超實時引導下，將左心房側封堵傘打開（圖1E），旋轉輸送鞘管，使得左房側封堵傘與房間隔平行，并往回拉緊左房側封堵傘，再打開右心房側傘（圖1F）。當封堵傘夾住房間隔缺損邊緣后，彩超確認堵閉傘牢固，無殘余分流，對上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇開口及二、三尖瓣結構和功能無影響后，撤出推送鞘管，釋放封堵傘。

術后送重癥監(jiān)護室，清醒后拔除氣管插管。術后給予口服潘生丁或阿司匹林抗凝治療6月。

1.3 結果 5例患者均順利完成封堵手術。手術時間（47.5±5.6）min（40～60min），封堵傘型號為22～34號。術后住院天數（2.0±0.7）d（1～3d）。5例患者均予心臟彩超及心電圖復查，無封堵傘移位、房水平殘余分流，完全性房室傳導阻滯及血栓相關并發(fā)癥等（表1）。

2 討 論

圖1 經皮房間隔缺損封堵術Fig 1 Percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect

表1 5例患者的臨床資料及手術治療結果Tab 1 Clinical data of 5patients in our procedure

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，傳統(tǒng)體外循環(huán)下心內直視停跳或不停跳下修補術已證明取得滿意的手術效果。但是，體外循環(huán)不可避免存在可能對機體及心肌的損傷，而且不管采取胸骨正中切口、胸骨下段小切口及右前胸弧形切口，均會遺留較大的手術疤痕[1]。雖然經皮封堵技術日臻完善并已取得滿意的手術效果，但治療過程中醫(yī)患雙方都需暴露在X射線下；同時該技術必須配備大型、價格昂貴的X射線設備，使得目前一般基層醫(yī)院尚無法普及。另外，國內開展這一技術多在介入手術室，一旦發(fā)生封堵傘脫落，將難以處理[2－3]。近年來，國內多家心臟外科中心開展經胸微創(chuàng)封堵術，該技術綜合了經皮封堵法術及外科手術操作的優(yōu)缺點。該技術完全避開體外循環(huán)，只需要右前胸小切口，術后恢復快，迎合了廣大患者的美觀要求；同時手術徑路短，操作方便，完全避開X射線輻射，擴大了封堵的適宜證。該手術由外科醫(yī)生操作，一旦封堵失敗，能及時在手術室快速轉為體外循環(huán)手術，而不需要在介入手術室及外科手術室之間轉診[4－6]。筆者在經胸微創(chuàng)先天性心臟病封堵術的基礎上，借鑒經皮封堵技術經驗，在手術室完成不需要X線設備、完全經胸彩超引導下經皮房間隔缺損封堵術。該技術不需要X線設備引導，僅有右側腹股溝一個穿刺創(chuàng)口，達到與介入封堵術同等的效果，實現真正的微創(chuàng)和美容的目的。由于X線對醫(yī)患雙方均有潛在的傷害[9－10]，這項技術特別適用于那些擔心潛在X線損害并且追求微創(chuàng)效果的患者。在目前國內雜交手術室尚未普及的條件下，由外科醫(yī)師實施該技術，既避免了可能的X射線輻射傷害，又實現真正意義的微創(chuàng)，同時又可解決封堵傘脫落的并發(fā)癥。

成功完成該手術首先應該選擇合適的病例。筆者選擇的病例是中央型房間隔缺損，缺損的邊緣充足，容易進行封堵手術。選擇較大年齡的患者，血管直徑較大，便于置入輸送鞘管。其次，經胸心臟彩超在手術過程中有至關重要的作用，必須由經驗豐富的彩超醫(yī)師術中參與。雖然有報道經胸心臟彩超準確率不如經食道彩超準確，筆者根據以往豐富的臨床經驗認為[6－7]，對于一般的患者經胸心臟彩超可以獲得與經食道彩超一樣的圖像效果，同時簡化了操作流程[11－14]。最后，該手術必須由外科醫(yī)師完成，最好有開胸手術及經胸微創(chuàng)封堵手術經驗，甚至要有完成大血管介入手術的經驗。在沒有X射線輔助定位，外科醫(yī)師的空間立體思維以及和彩超醫(yī)師的實時交流尤為顯得重要。根據初期的體會，筆者認為該手術操作存在以下技術難點：（1）置入多功能導管時，可由彩超探及下腔靜脈，引導多功能導管進入右房（如圖1所示），并通過調整導管前端方向，引導進入左房，該操作在劍突下切面容易完成；（2）置入加硬導絲及輸送鞘管時，動作必須輕柔，同時必須彩超實時定位，防止損傷大血管或心房；（3）釋放左房傘后，應注意左房傘是否與房間隔平行，必要時可以通過旋轉輸送鞘管調節(jié)。

本研究還存在以下不足之處：首先，入組病例偏少，且病例具有選擇性，目前尚不能做到廣泛普及，今后筆者將進一步探索相關的病例入組、手術操作、圍術期監(jiān)護問題；其次，該術式對于術者要求高，除了必須具有豐富的臨床經驗，還需要多學科配合，學習周期長。但是，該技術較以往多項技術都具備有優(yōu)勢，同時由外科醫(yī)師操作，更具備有發(fā)展的優(yōu)勢，具有較好的臨床前景。

綜上所述，筆者認為完全經胸彩超引導經皮房間隔缺損封堵術是安全、可行的，它擺脫了體外循環(huán)，同時實現真正的微創(chuàng)、美觀。該手術可經胸超聲引導或經食道超聲引導，不需要大型放射設備，即使封堵不成功，可立即轉入外科手術治療，解決外科醫(yī)生的后顧之憂。

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