下肢深靜脈順行造影對(duì)髂靜脈壓迫綜合征的診斷價(jià)值

王 崟，盧簡(jiǎn)言，陳敬杰

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱Cockett綜合征或 May－Thurner綜合征，是指髂靜脈被從其前方跨過的髂動(dòng)脈壓迫，導(dǎo)致靜脈管腔內(nèi)粘連、管腔狹窄或閉塞等改變，繼而引起髂靜脈血流受阻，下肢和盆腔靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征[1]。診斷IVCS的方法有多種，首選影像學(xué)檢查。2007年6月－2012年12月，筆者收集經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA確診的IVCS患者共165例，現(xiàn)回顧性分析其下肢深靜脈順行造影資料，以DSA結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)下肢深靜脈順行造影對(duì)IVCS的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 165例中，男性61例，女性104例，年齡（53.55±11.12）歲（16～80歲）；左側(cè)162例，右側(cè)3例。臨床表現(xiàn)有不同程度的下肢腫脹、疼痛、下肢靜脈曲張、小腿皮膚色素沉著、小腿和足靴區(qū)慢性潰瘍等。

1.2 方法 165例均先后行下肢深靜脈順行造影和經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA檢查。

1.2.1 下肢深靜脈順行造影方法 采用多功能X線機(jī)（R200型，德國(guó)西門子公司）。于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以上10cm處各扎一道止血帶以阻斷淺靜脈回流，患者取頭高足低30°斜立位，經(jīng)患肢足背淺靜脈穿刺，一次性手工快速推注非離子型造影劑（碘佛醇注射液，320mgI／mL）100mL，推注時(shí)間約50～60s。在電視監(jiān)視下，自小腿深靜脈叢起由下至上逐段攝取已顯影的下肢深靜脈影像，隨后放平患者，同時(shí)繼續(xù)向上攝取顯影的深靜脈影像，并采用固定位置、2幀／秒局部連續(xù)動(dòng)態(tài)攝影，重點(diǎn)攝取髂總靜脈影像。

1.2.2 經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA方法 采用Seldinger穿刺技術(shù)行患側(cè)股靜脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，以10mL／s注入非離子型造影劑（碘海醇注射液，300mgI／mL）30～40mL，攝取髂靜脈正側(cè)位片，測(cè)量髂靜脈最狹窄處管徑及髂總靜脈相對(duì)正常處管徑，按狹窄率計(jì)算公式計(jì)算髂靜脈狹窄率[2]。

2 結(jié) 果

本組165例中，160例經(jīng)下肢深靜脈順行造影診斷為IVCS，5例未檢出，以髂靜脈DSA結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，下肢深靜脈順行造影對(duì)IVCS診斷符合率為96.97%。診斷為IVCS的160例髂靜脈顯示清晰，均出現(xiàn)了IVCS的直接或間接征象，如髂總靜脈受壓段管腔橫徑增寬、局限性充盈缺損、髂總靜脈完全閉塞、髂總靜脈周圍側(cè)支循環(huán)及髂總靜脈受壓段遠(yuǎn)端及側(cè)支靜脈造影劑排空延遲現(xiàn)象等（圖1）。未檢出的5例髂靜脈顯影濃度較淡，未見明顯的IVCS直接或間接征象，其髂靜脈DSA資料顯示，髂靜脈前后徑有輕度受壓狹窄，狹窄率為20%～30%，均無側(cè)支循環(huán)形成。

3 討 論

IVCS中，髂靜脈受其前方的髂動(dòng)脈壓迫，引起下肢和盆腔靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。其臨床常表現(xiàn)為下肢靜脈曲張和下肢的腫脹、皮膚色素沉著等，臨床癥狀無特異性，與單純下肢靜脈曲張和深靜脈功能不全鑒別較為困難[3－4]。臨床主要依靠影像學(xué)輔助檢查進(jìn)行診斷，常用的檢查方法有下肢靜脈造影及彩色多普勒超聲檢查。

圖1 患者下肢深靜脈順行造影Fig 1 The ascending deep venography of lower extremity veins of patients

彩色多普勒超聲具有較高的準(zhǔn)確性、無創(chuàng)傷、無禁忌癥、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4]，但由于骨盆及腹腔腸氣干擾以及檢查時(shí)需探頭加壓易人為造成管腔狹窄，導(dǎo)致超聲檢查的靈敏性及特異性偏低[5]，即使有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師也只能達(dá)到60%的敏感性，因而彩超并非IVCS理想的檢測(cè)手段[6]。

下肢靜脈造影是診斷IVCS的主要方法，包括下肢深靜脈順行造影及經(jīng)股靜脈插管DSA。2種檢查方法均能通過受壓段髂靜脈管腔橫徑增寬、局限性充盈缺損、靜脈閉塞、周圍側(cè)支循環(huán)形成及髂總靜脈受壓段遠(yuǎn)端及側(cè)支靜脈造影劑排空延遲等IVCS的直接、間接影像征象進(jìn)行診斷。2種方法各有其優(yōu)點(diǎn)與不足。

經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA的優(yōu)點(diǎn)：其不僅通過髂靜脈局部注射造影劑，使造影劑在髂靜脈局部濃聚，并且能通過減影后處理除去骨骼和軟組織影，避免了重疊干擾，從而獲得清晰的靜脈影像，良好的顯示病變的部位、形態(tài)、范圍及側(cè)支循環(huán)等情況[7]；DSA還能攝取髂靜脈正側(cè)位影像，而IVCS中髂靜脈的狹窄是受其前方的髂動(dòng)脈壓迫所致，故其管腔的狹窄主要是前后徑的狹窄，DSA能獲得髂靜脈的矢狀面影像，從而顯示髂靜脈前后徑狹窄情況，通過測(cè)量并計(jì)算其狹窄率進(jìn)行診斷。故經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA目前仍是臨床公認(rèn)的診斷IVCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。其不足在于侵入性及高費(fèi)用，且需專用影像設(shè)備，不利于基層醫(yī)院開展，不適用作IVCS的初篩檢查。

下肢深靜脈順行造影的優(yōu)點(diǎn)：其不僅能顯示髂靜脈，還可全程顯示下肢深靜脈，了解股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛腓靜脈、脛后靜脈等下肢深靜脈情況，而且操作方法簡(jiǎn)便、檢查費(fèi)用相對(duì)較低、對(duì)影像設(shè)備要求不高。大多數(shù)患者可通過該檢查方法明確診斷，肥胖患者或順行靜脈造影不理想者則進(jìn)一步行插管靜脈造影加以證實(shí)[6]。何運(yùn)良等也認(rèn)為，90%的患者可以通過此方法明確診斷，可對(duì)IVCS進(jìn)行初步診斷[2]。傳統(tǒng)的下肢深靜脈順行造影不足在于造影劑稀釋、血流速度快及腸道、脊柱重疊偽影等因素使其不利于獲得良好的髂靜脈影像。隨著影像設(shè)備的改良、造影技術(shù)的改進(jìn)，下肢深靜脈順行造影對(duì)髂靜脈的顯示能力有了明顯的提高。本組165例均通過踝及膝關(guān)節(jié)上方扎止血帶阻斷淺靜脈回流、加大造影劑用量以提高髂靜脈造影劑濃度、采用局部連續(xù)動(dòng)態(tài)攝影采集髂靜脈影像等改進(jìn)的方法進(jìn)行下肢深靜脈順行造影[8]，從而提高髂靜脈影像質(zhì)量，使得本組病例獲得較高的診斷符合率。本組中，經(jīng)下肢深靜脈順行造影診斷為IVCS的160例均獲得了良好、清晰的髂靜脈影像，均或多或少的出現(xiàn)了可診斷IVCS的直接或間接征象。

本組中，下肢深靜脈順行造影有5例未檢出，髂靜脈DSA資料顯示，該5例髂靜脈受壓狹窄程度較輕，其前后徑有輕度受壓狹窄，測(cè)得狹窄率為20%～30%，而管腔橫徑無明顯增寬，且均無側(cè)支循環(huán)形成及造影劑排空延遲等間接征象。該5例在下肢深靜脈順行造影中髂靜脈顯影濃度較淡，分析認(rèn)為是由于髂靜脈受壓狹窄程度較輕，局部靜脈回流障礙輕，血流速度較快，導(dǎo)致造影中局部造影劑濃度較低，顯影較淡；且DSA提示其管腔為前后徑受壓狹窄，而冠狀面橫徑無明顯增寬，無側(cè)支循環(huán)形成，故在下肢深靜脈順行造影中未發(fā)現(xiàn)IVCS的直接或間接征象，從而未做出IVCS診斷。

近年來，有一些關(guān)于CT、MR診斷IVCS的臨床研究及報(bào)道。CT、MR作為一種三維檢查方法，空間分辨率高，不僅能清楚顯示髂靜脈受壓程度、范圍及側(cè)支循環(huán)，還能顯示其周圍結(jié)構(gòu)以及對(duì)側(cè)血管情況[9－11]，但這2種檢查方法均存在對(duì)機(jī)器設(shè)備要求較高、檢查費(fèi)用較高的不足，且CT還存在輻射劑量較高的缺點(diǎn)，不適用作常規(guī)檢查手段。

下肢深靜脈順行造影操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、費(fèi)用低，并能同時(shí)觀察全下肢深靜脈情況，較易被患者接受，且對(duì)機(jī)器設(shè)備要求不高，在目前常用的多功能X線機(jī)上均能施行，易于在基層醫(yī)院開展。只要采用良好的造影方法，熟練掌握操作程序，就可獲取較好的髂靜脈影像，從而獲得較高的檢出率。因此下肢深靜脈順行造影在診斷IVCS中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為臨床疑為IVCS病例的首選檢查方法。

[1]汪忠鎬，張 建，谷涌泉.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：354－363.

[2]何運(yùn)良，劉素芬，蔣米爾.髂靜脈壓迫綜合征靜脈造影影像學(xué)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18（7）：509－511.

[3]陳翠菊.現(xiàn)代實(shí)用靜脈外科學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：275－286.

[4]谷涌泉，張 建.下肢血管外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：179－212.

[5]任 聃，段云友，劉 禧，等.彩色多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影對(duì)比評(píng)價(jià)不同節(jié)段下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（2）：146－148.

[6]蔣米爾，張培華.臨床血管外科學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2011：702－707.

[7]胡可明，孫志先，張 毅，等.DSA在下肢深靜脈造影中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（2）：255－258.

[8]王 崟，盧簡(jiǎn)言，官云彪.單純下肢深靜脈順行造影診斷髂靜脈壓迫綜合征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（4）：307－308.

[9]孫輝紅，陳群林，林征宇，等.直接法多層螺旋CT髂靜脈成像診斷髂靜脈壓迫綜合征[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（9）：1792－1795.

[10]羅傳斌，歐光乾，斯光晏，等.髂靜脈壓迫綜合征的多層螺旋CT血管成像、數(shù)字減影血管造影診斷與介入治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（8）：576－578.

[11]馮 敏，王書智，顧建平，等.磁共振血管成像在髂靜脈受壓綜合征中的診斷價(jià)值[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17（1）：26－28.