多發(fā)傷中胰腺損傷的臨床特點及治療分析＊

陜西省人民醫(yī)院急診外科 （西安710068） 杜工亮 黨星波 管來順

多發(fā)性創(chuàng)傷是指由單一因素損傷造成機體兩處或以上解剖部位的組織或器官損傷，此類損傷比單一部位損傷嚴重，傷者失血量較大，常常危及到生命［1］。胰腺位于后腹膜正中，其受創(chuàng)傷的機率較低。但隨著意外事故的增多，胰腺外傷發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。此外，由于胰腺位置深在，缺乏特異性檢查，早期診斷困難。本文主要結(jié)合我院收治多發(fā)傷合并胰腺損傷患者的臨床診治資料，探討了多發(fā)傷中胰腺損傷的臨床特點及救治對策。

資料與方法

1 一般資料 收集我院急診外科2008年2月至2013年2月收治的存在胰腺損傷的多發(fā)傷患者18例，男性15例，女性3例，平均37歲。致傷原因：交通傷11例，鈍器傷6例，銳器傷1例。胸部損傷合并胰腺損傷5例，脊柱骨折合并胰腺損傷2例，腹部多臟器傷合并胰腺損傷11例。胰腺損傷按Lucas分級［2］，Ⅰ級9例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例。

2 治療方法

2．1 胸部損傷合并胰腺損傷5例：行胸腔閉式引流5例，開胸探查止血、肺葉縫合、膈肌修補1例；胰腺保守治療2例，開腹縫合止血引流1例；脾、胰體尾切除1例，保脾、胰體尾切除1例。

2．2 脊柱骨折合并胰腺損傷2例：椎體壓縮骨折切開復位內(nèi)固定術2例，胰腺保守治療1例，胰腺膿腫切開引流1例。

2．3 腹部多臟器損傷合并胰腺損傷11例：胰腺合并十二指腸損傷1例，因家屬拒絕手術治療，經(jīng)保守治療，約1周行鼻腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療。其余均行手術治療。止血縫扎術3例，脾、胰體尾切除2例，保脾、胰體尾切除1例，胰十二指腸切除消化道重建1例，十二指腸修補胰腺縫扎止血加三管引流法2例，十二指腸修補幽門曠置胃空吻合1例。其余腹腔臟器損傷處理如：肝修補縫合2例、清創(chuàng)性肝切除1例、脾破裂切除1例、腎臟切除1例，胃修補2例、小腸部分切除吻合2例、修補縫合1例、結(jié)腸造瘺2例。

結(jié) 果

在本院接收治療的18例多發(fā)傷合并胰腺損傷患者中，存活14例，占治療總例數(shù)的77．8%；死亡4例，占治療總例數(shù)的22．2%。對患者的臨床資料進行了統(tǒng)計，結(jié)果見附表。

附表 18例多發(fā)傷合并胰腺損傷患者的治療結(jié)果統(tǒng)計表

討 論

1 多發(fā)傷中胰腺損傷的臨床特點 胰腺位置深在，加之合并胸部損傷、脊柱骨折及腹部其他臟器損傷，所以多發(fā)傷中的胰腺損傷，易于漏診誤診。但是掌握其損傷機制、臨床特點，可望早期確診，合理治療。

胰腺與胸12椎體、腰1、2椎體毗鄰，如發(fā)現(xiàn)此節(jié)段椎體骨折，應該警惕合并胰腺的損傷。本組有胸12椎體、腰2椎體壓縮性骨折各1例的患者，已經(jīng)實施了骨折切開復位內(nèi)固定術，但術后腹脹漸加劇，初以為是椎體骨折術后的并發(fā)癥，但癥狀持續(xù)加重，難以緩解。經(jīng)查血清淀粉酶及腹部CT證實為胰腺損傷。1例經(jīng)保守治療后痊愈，另1例形成胰腺周圍膿腫，經(jīng)外引流治愈。

本組最重1例是方向盤擠壓下胸上腹致創(chuàng)傷性膈疝、胰腺頸體部斷裂、胰體尾合并胃脾等疝入胸腔，合并心肌損傷、肺挫傷。并經(jīng)手術治療，終因創(chuàng)傷后ARDS死亡。

上腹的鈍器傷，如發(fā)現(xiàn)患者劇烈腹痛，但腹壁仍柔軟，也要注意胰腺損傷，須動態(tài)觀察癥狀體征變化，動態(tài)檢查淀粉酶及腹部CT可以確診。穿透性腹部損傷，順著傷道探查，銳器到達胰腺，即可引起損傷。

血清淀粉酶一般是傷后2～3h開始升高，但其升高程度與嚴重性不成正相關，且具有時間依賴性［3］。腹腔穿刺液淀粉酶升高在胰腺損傷中可高達61．3%［4］。在急診狀態(tài)下，螺旋CT檢查是診斷胰腺損傷的重要方法，敏感性和特異性高達80%，但在胰腺損傷12h內(nèi)，CT有漏診且低估損傷嚴重性的可能，強調(diào)動態(tài)檢查更具價值。

胰腺損傷可明顯地加重合并傷損傷的程度。本組1例土墻倒塌致血氣胸、肺挫傷、胰腺彌漫性損傷，創(chuàng)傷性胰腺炎癥狀明顯，加重急性肺損傷，導致ARDS，雖經(jīng)機械通氣，終救治未愈死亡。胰腺損傷如合并腹腔其他臟器的損傷，由于胰液的侵蝕，出血傾向明顯，出血量增大，空腔臟器漏的機率增大。本組1例胰體尾挫裂傷、脾破裂的患者，脾切除后從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，由于胰漏形成胰周膿腫，膿腫與小腸形成內(nèi)瘺。經(jīng)膿腫清理引流，小腸切除引流后治愈。

2 多發(fā)傷中胰腺損傷的救治對策 首先處理致命性合并傷，如合并血氣胸、急性肺損傷，甚至ARDS，須胸腔引流、開胸止血、呼吸機支持。本組3例合并肝破裂，2例行修補術、另1例行清創(chuàng)性肝切除；4例脾破裂1例合并腎破裂，均行傷脾、腎切除術。胰腺損傷合并空腔臟器損傷，小腸、胃的損傷可以修補或切除，大腸損傷宜造瘺，以免胰漏影響大腸的愈合。本組1例穿透傷致橫結(jié)腸損傷，1例鈍性傷致結(jié)腸脾曲裂傷，均行造瘺，二次還納治愈。至于合并脊柱骨折，宜關注胰腺的損傷，根據(jù)胰腺損傷的輕重及脊髓的情況，決定手術的先后。

本組的胰腺損傷采用Lucas分級［5］。Ⅰ級損傷是胰腺的挫裂傷不伴胰管損傷。本組9例，占50%；癥狀體征輕微，行保守治療4例，手術治療5例，其中3例手術以縫合止血、實質(zhì)斷面的縫合修補為主；2例是形成胰周膿腫，行膿腫外引流手術治愈。Ⅱ級損傷是遠端胰腺挫裂傷伴主胰管斷裂，共5例，占27．8%；主張手術切除遠端胰腺，有脾臟破裂者，均行帶脾臟的胰體尾切除，本組3例；無脾臟破裂者2例，均行保留脾臟的胰體尾切除，近端斷面須結(jié)扎主胰管，縫扎斷面，覆蓋大網(wǎng)膜，不主張行近端胰腺與小腸的吻合手術。Ⅲ級損傷是近端胰腺挫裂傷伴主胰管損傷。雷諾慶［6］認為斷裂在腸系膜上靜脈的右側(cè)，殘留胰腺組織太少，不能提供內(nèi)外分泌功能，則應引用遠端胰體尾與空腸吻合的Roux－en－Y內(nèi)引流術，但不主張胰十二指腸切除。Ⅲ級損傷本組2例，1例銳器傷致胰頭頸交界處斷裂，腸系膜上靜脈裂傷，出血性休克，雖行胰腺體尾切除、遠近端胰管結(jié)扎、止血，終因失血過多，救治未愈死亡。另1例是在基層醫(yī)院行胰十二指腸切除重建后轉(zhuǎn)入我院，后發(fā)生多處漏，雖經(jīng)搶救，仍未治愈死亡。Ⅳ級損傷是胰十二指腸聯(lián)合損傷：如果胰管完整，縫合胰腺斷面，修補十二指腸破口，應用三管法。本組2例，1例經(jīng)CT證實胰頭挫裂傷，其周血腫，十二指腸挫裂傷其周積氣。因家屬不同意手術，僅行持續(xù)胃腸減壓，留置鼻小腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，合并生長抑素治療，亦獲治愈，值得思考。另1例則行胰頭修補十二指腸修補，三管法治療治愈。如果十二指腸破裂面積大，胰頭損傷重，近10年有些學者［7］建議使用幽門曠置手術作為治療嚴重胰十二指腸損傷的方法，應用閉合器在幽門前鉗閉胃前后壁，實施胃－空腸吻合術1例獲得成功。十二指腸損傷合并壺腹部損傷，本組無此病例。

本文結(jié)合我院收治多發(fā)傷合并胰腺損傷患者的臨床診治資料，對多發(fā)傷中胰腺損傷的臨床特點和治療對策進行了分析總結(jié)及深入討論，為多發(fā)傷合并胰腺損傷的合理診治提供了臨床依據(jù)。同時認為，細致地腹腔檢查是診斷多發(fā)傷中胰腺損傷的關鍵，要重視胰腺損傷的及時診斷和處理?？傊莆斩喟l(fā)傷合并胰腺損傷的發(fā)病機理，對患者進行早期診斷和合理治療，可望有效提高救治成功率。

［1］ 胡 軍，王雅琴，敬 琳，等．循證護理在嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者護理實踐中的應用［J］．中國中醫(yī)急癥，2010，19（2）：352－353．

［2］ 樊建林 ，公保才旦，陳光安，等．損傷控制性手術治療嚴重胰腺損傷32例分析［J］．陜西醫(yī)學雜志，2010，39（9）：1185－1187．

［3］ 林擎天．胰腺外科學［M］．南京：江蘇科學技術出版社，2009：31．

［4］ 李長春，王 珊，李曉慶，等．腹部閉合傷致兒童胰腺外傷的診治探討［J］．中華小兒外科雜志，2009，30（4）：231－234．

［5］ 石鵬飛，周 峰，楊 明，等．胰腺損傷52例診治體會［J］．臨床外科雜志，2011，19（5）：321－323．

［6］ 雷若慶，王慶剛，張中文，等．胰腺及十二指腸損傷的處理：在明確的基礎上力求簡單［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（4）：265－266．

［7］ 劉 河，陳繼龍，喬京貴，等．大承氣湯聯(lián)合西藥治療重癥胰腺炎胃腸功能障礙療效觀察［J］．陜西中醫(yī)，2012，33（10）：1321－1322．