瑞芬太尼在快通道心臟麻醉中的應用

鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科（鄭州450000） 朱雅萍

在我國心臟外科手術的麻醉中，快通道心臟麻醉技術應用已日趨廣泛，目前快通道心臟麻醉大多降低了術中阿片類藥物的用量，或應用新型超短效的阿片類藥物，安全性也比較高［1］?？焱ǖ佬呐K麻醉的基本原則為既要維持足夠麻醉深度，保證血液動力學穩(wěn)定，又要術后恢復過程順利［2～5］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，其具有獨特的藥代學特性，具有鎮(zhèn)痛作用強、可控性好、蘇醒快、術中血流動力學穩(wěn)定、持續(xù)輸注瞬時半衰期短等，是近年來應用于快通道心臟麻醉的重要藥物［6］。本文為此具體探討了我院采用瑞芬太尼在快通道心臟麻醉中的效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 2011年2月到2013年2月我院心外科各病區(qū)收治的風濕性心臟病患者共80例，入選標準：符合風濕性心臟病的診斷標準；無心血管及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，肝、腎功能無明顯異常；有臨床二尖瓣、主動脈瓣雙瓣膜置換手術適應證；竇性心律；心功能Ⅲ～Ⅳ級，ASAⅢ～Ⅳ級；無自身免疫性疾病，術前未曾用過免疫抑制藥物；年齡＜80歲；患者知情同意。根據入住病床的單雙號分為治療組與對照組各40例，經過觀察，兩組的年齡、性別、體重、風濕病史、體表面積與心功能對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2 麻醉方法 兩組都給予雙瓣膜置換手術，手術前給予嗎啡0．2mg／kg、東莨菪堿0．3mg術前30min肌注。進入手術室后面罩吸氧，開放外周靜脈通道，局麻下行左橈動脈穿刺置管測動脈壓。選擇右頸內靜脈穿刺，回抽見血后由穿刺針置入導引鋼絲，最后將中心靜脈導管送入頸內靜脈。將中心靜脈導管的接頭與壓力轉換器連接，進行右房壓力監(jiān)測。然后治療組采用丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉，對照組采用丙泊酚復合芬太尼麻醉。麻醉誘導以咪唑安定（徐州恩華藥業(yè)）0．05mg／kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司）0．3mg／kg，維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0．1mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg（宜昌人福藥業(yè)）或芬太尼8μg／kg（宜昌人福藥業(yè)）。氣管插管后接麻醉機控制通氣，維持潮氣量10ml／kg，呼吸頻率10次／min，呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。在麻醉維持中，治療組給予瑞芬太尼0．25～0．5μg／kg·min，對照組間斷給予芬太尼5μg／kg，丙泊酚 TCI血漿濃度1．5μg／kg·min，間斷靜注維庫溴銨0．05mg／kg維持肌松。兩組關胸前均接靜脈鎮(zhèn)痛泵作術后鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標 ①觀察與記錄兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間和復跳情況。②兩組在麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、體外循環(huán)前10min（T2）及術畢（T3）進行心率（HR）與平均動脈壓（MAP）的監(jiān)測。③記錄兩組患者術后的拔管時間、ICU停留時間、術后住院時間等情況。

4 統(tǒng)計學方法 采用SAS13．0軟件進行分析與處理，本文結果數據采用均數±標準差表示，對比檢驗方法包括t檢驗與方差分析等，P＜0．05代表對比差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 術中情況對比 經過觀察，兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、復跳情況對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組術中情況對比（±s）

表1 兩組術中情況對比（±s）

組 別 n 體外循環(huán)時間（min）主動脈阻斷時間（min）復跳情況（自復／除顫）治療組 40 170．25±10．22 124．20±6．25 32／8對照組 40 156．22±10．57 112．03±6．33 35／5

2 血液動力學變化 經過觀察，兩組在T1時間點HR與MAP都明顯少于其他時間點（P＜0．05），同時治療組在T1～T3時間點的HR與MAP值都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組麻醉不同時間點血液動力學變化（±s）

表2 兩組麻醉不同時間點血液動力學變化（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05，T1時間點HR與MAP與其余時間點相比，ΔP＜0．05

HR（次／分）MAP（mmHg）組 別T0 T1 T2 T3治療組 40 81．5±11．2 75．2±13．0＊Δ 84．5±10．2＊ 80．2±9．3＊ 91．0±7．2 74．2±11．6＊ 86．6±10．3＊ 84．6±7．5 T0 T1 T2 T3＊91．0±8．0 66．8±10．4 72．8±9．5 77．5±9．6對照組 40 81．9±15．0 68．2±14．0Δ 94．6±9．6 89．3±10．2

3 術后情況對比 經過觀察，治療組的術后拔管時間、ICU停留時間、術后住院時間都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組術后情況對比

討 論

風濕性心臟病是臨床上比較常見的疾病，當前發(fā)病有年輕化的趨勢，多合并有瓣膜病變，累及主動脈瓣和二尖瓣。其在治療中，多采用雙瓣膜置換手術，其中對于麻醉的要求比較高。其要求麻醉期間適當降低左心后負荷，維持適當的心率，維持血液動力學穩(wěn)定。

當前快通道心臟麻醉技術應用已日趨廣泛，隨著新藥及新的給藥技術的應用，其安全性也很大程度提高。而在麻醉藥物的應用中，丙泊酚在麻醉過程能夠維持相對穩(wěn)定的血漿藥物濃度，達到并維持理想的麻醉深度。瑞芬太尼是新型的阿片類藥物，能快速被血漿和組織中非特異性酯酶水解為非活性代謝產物，是一種理想的快通道麻醉用藥［7］。阿片類物質通過激活特定阿片受體對心臟和其他器官產生保護作用。有學者在大鼠缺血心臟模型中，瑞芬太尼可以模擬損傷對心臟缺血后損傷產生保護作用，這種作用呈劑量依賴性，同時瑞芬太尼對心臟缺血后損傷產生保護作用是通過心臟上的相關受體，心臟外的阿片受體可能參與其中的作用［8，9］。丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉，對照組采用異丙酚復合芬太尼麻醉。本文兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、復跳情況對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療組的術后拔管時間、ICU停留時間、術后住院時間都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

本文選擇了中等劑量的瑞芬太尼，并且根據麻醉情況調整輸注速度，結果顯示兩組在T1時間點HR與MAP都明顯少于其他時間點（P＜0．05），同時治療組在T1～T3時間點的HR與MAP值都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。說明瑞芬太尼持續(xù)泵注復合丙泊酚靶控輸注，能維持更加相對穩(wěn)定的血藥濃度，進而能達到并維持理想的麻醉深度。

總之，瑞芬太尼在快通道心臟麻醉中的應用能提供更加穩(wěn)定的血流動力學，同時具有術后早拔管、縮短ICU停留時間和早期出院的優(yōu)點。

［1］ 汪 青．快通道心臟麻醉用于心臟手術效果分析［J］．當代醫(yī)學，2012，18（14）：14－15．

［2］ 冼明海，梁榮鑫，廖益永．快通道心臟麻醉在心臟手術中的應用［J］．中國醫(yī)藥導刊，2011，13（5）：110－111．

［3］ 索先忠，郭 敏 ，牛愛清，等．芬太尼與雷米芬太尼用于小兒先心病快通道麻醉的臨床效果［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：39－41．

［4］ 許 植．快通道麻醉與常規(guī)麻醉應用于小兒先天性心臟病手術的對比研究［J］．醫(yī)學綜述，2012，18（6）：943－944．

［5］ 吳銘廣，李元濤，黃曉雷，等．瑞芬太尼預處理對孕鼠離體心肌缺血再灌注損傷的保護作用研究［J］．陜西醫(yī)學雜志，2011，40（1）：18－21．

［6］ 顧爾偉，胡興敬，劉學勝，等．丙泊酚復合霄米芬太尼靜脈麻醉對瓣膜置換病人血液動力學的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2005，22（10）：247－249．

［7］ Samarkandi AH，Mansour AK．Induced preanditioning of cardiac performance in coronary bypass surgery sevoflurane VS propofol［J］．Middl East J Anesthesiol，2004，17（5）：833－844．

［8］ Kevin LG，Novalija E，Stowe DF．Reactive oxygen species as mediators of cardiac injury and protection ：the relevance to anesthesia practice［J］．Anesth Analg，2005，1（1）：1275－1287．

［9］ 盛婭儀，徐振邦．瑞芬太尼的藥理學和臨床應用［J］．中國新藥與臨床雜志，2004，20（8）：142－144．