重組腦鈉肽輔助冠狀動(dòng)脈介入治療心力衰竭的臨床療效及對(duì)心功能的影響

陜西省漢中市人民醫(yī)院心血管科 （漢中723000） 李明亮

心力衰竭是冠心病、風(fēng)心病、心肌病等各種心臟疾病的終末階段［1，2］。盡早、充分、持續(xù)的開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是心力衰竭的治療關(guān)鍵，可以挽救瀕死心肌，防止遠(yuǎn)期左室重構(gòu)的發(fā)生，改善左心功能，降低病死率［3］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是治療心力衰竭的主要手段。重組腦利鈉肽（Recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）能明顯改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙、呼吸困難程度及全身臨床狀況，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高冠脈血流量，保護(hù)心室功能。我們知道，炎性因子升高提示預(yù)后不良。本文為此具體探討了重組腦利鈉肽輔助冠狀動(dòng)脈介入治療心力衰竭的臨床療效及對(duì)心功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年5月至2013年10月連續(xù)收住我科的180例冠心病合并心力衰竭患者，其中合并急性心肌梗死67例，高血壓病史55例，Ⅱ型糖尿病史31例，陳舊性心肌梗死20例，高血脂8例。根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為治療組與對(duì)照組各90例，兩組的年齡、性別、受教育年限、病程、體質(zhì)量、空腹血糖與甘油三酯水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 治療方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾、2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，成功后置入動(dòng)脈鞘管，給予普通肝素3000IU自鞘管注入，操作每延長(zhǎng)1h，自靜脈補(bǔ)充肝素3000IU。

輔助藥物的使用：阿司匹林：術(shù)前3～5d開始服用，每天100～300mg；術(shù)后每天100mg，長(zhǎng)期服用。血小板IIb／IIIa受體拮抗劑：選擇阿昔單抗靜脈注入治療。氯吡格雷：術(shù)前4～6d每天服用75mg，術(shù)后每天服用75mg，長(zhǎng)期服用。在進(jìn)行介入過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心律及心電圖改變，積極對(duì)癥處理。

治療組：介入后靜脈給予rhBNP（四川成都諾迪康生物制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033），負(fù)荷劑量1．5μg／kg·min維持靜脈泵入3h，此后根據(jù)患者血液動(dòng)力學(xué)和血壓情況，在收縮壓（SBP）≥90mmHg／平均壓≥65mmHg的狀態(tài)下，可調(diào)整劑量至0．015～0．030μg／kg·min靜脈泵入21h。對(duì)照組：靜脈泵入硝酸甘油（河南金康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024789），初始劑量跟治療組一樣。兩組都持續(xù)泵入24h。

3 觀察指標(biāo) ①療效判斷，在治療后進(jìn)行判定，顯效：臨床癥狀明顯改善，心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或進(jìn)步Ⅱ級(jí)或以上。有效：臨床癥狀有所改善，心功能進(jìn)步Ⅰ級(jí)以上，而不足Ⅱ級(jí)。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。②炎性因子測(cè)定：所有患者在治療前后于肘靜脈取血6ml，室溫下靜置1h，凝血離心后，留血清保留于－20℃待檢測(cè)，酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法測(cè)定白細(xì)胞介素－6（Interleukin－6，IL－6）和超敏－C反應(yīng)蛋白（Hypersensitive C reactive protein，hsCRP）水平，試劑盒由深圳晶美公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。③超聲心動(dòng)圖檢查（UCG）：所有患者治療后隨訪6個(gè)月，選擇美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VIVID 7心臟超聲診斷儀，探頭頻率為2．5Hz，應(yīng)用雙平面辛普森法計(jì)算左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end－systolic dimension ，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end－diastolic di－ameter，LVEDD）和射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction ，LVEF）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS6．00軟件包處理數(shù)據(jù)，差異的比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)與方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，互相比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 療效對(duì)比 治療后經(jīng)過(guò)觀察，治療組與對(duì)照組的有效率分別為96．7%和88．9%，治療組的有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組有效率比較（n）

2 血清炎癥因子指標(biāo)對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，兩組治療前血清IL－6與hsCRP含量對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后上述值都明顯下降，與治療前對(duì)比差異明顯（P＜0．05），同時(shí)治療后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組治療前后血清IL－6與hsCRP含量指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后血清IL－6與hsCRP含量指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與治療前對(duì)比，＊P＜0．05；與對(duì)照組對(duì)比，＃P＜0．05

IL－6（ng／L）hsCRP（mg／L）組 別 n治療前 治療后治療組 90 65．96±6．25 31．25±3．65＊ 11．25±4．15 3．12±0．48治療前 治療后＊對(duì)照組 90 66．99±7．22 39．69±4．15＊＃ 11．36±5．00 6．70±0．50＊＃

3 隨訪心功能對(duì)比 治療后隨訪6個(gè)月，治療組的LVEF值明顯高于對(duì)照組，而LVESD和LVEDD值明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組隨訪心功能對(duì)比（±s）

表3 兩組隨訪心功能對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0．05

組 別 n LVEF（%） LVESD（ml／m2）LVEDD（ml／m2治療組）90 41．65±4．62 82．41±11．25 110．14±25．24對(duì)照組 90 36．52±4．12＊ 93．44±10．28＊126．45±26．33＊

討 論

PCI是治療心力衰竭的重要手段。但是介入治療后有發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)，影響預(yù)后，再狹窄的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。腦利鈉肽是人體自身分泌的一種內(nèi)源性活性因子，當(dāng)各種病理因素導(dǎo)致心臟功能受損時(shí)，機(jī)體腦利鈉肽分泌將增加，從而起到代償性的心臟保護(hù)作用。腦利鈉肽可以通過(guò)激活血管內(nèi)皮蛋白激酶發(fā)揮擴(kuò)血管作用，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

抑制炎癥反應(yīng)，消除炎癥因子誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答，可能成為治療心力衰竭的新方法。其中hsCRP可促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取低密度脂蛋白C（LDL－C），從而產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，其可以增加血管內(nèi)皮黏附因子和細(xì)胞內(nèi)黏附因子的表達(dá)，對(duì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥反應(yīng)具有直接的影響［4］。而IL－6是一種促炎癥細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生血漿纖維蛋白原，促進(jìn)血栓形成，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和心肌細(xì)胞的粘附作用，加重心肌細(xì)胞的損傷［5，6］。本文兩組治療前血清IL－6與 hsCRP含量對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后上述值都明顯下降，與治療前對(duì)比差異明顯，同時(shí)治療后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本文隨訪6個(gè)月，治療組的LVEF值明顯高于對(duì)照組，而LVESD和LVEDD值明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為此我們認(rèn)為，腦利鈉肽可以減輕炎性因子的釋放，從而改善冠狀動(dòng)脈血流、保護(hù)心功能。

總之，重組腦利鈉肽輔助冠狀動(dòng)脈介入治療心力衰竭能提高預(yù)后療效，改善心功能，其作用的發(fā)揮與減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

［1］ 葉小鈞，王 勇，黎 娜，等．強(qiáng)化降糖及強(qiáng)化他汀治療對(duì)急性心肌梗死伴高血糖患者住院期間心功能影響［J］．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2013，27（5）：266－271．

［2］ 趙子粼．參附注射液治療心肌梗死合并心力衰竭患者90例療效觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（12）：1667－1668．

［3］ 崔揚(yáng)文，胡必杰，馬 堅(jiān)，等．政策干預(yù)對(duì)9808例心臟介入操作抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的影響［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1673－1675．

［4］ 劉雪玲．不同劑型活血化瘀藥治療不穩(wěn)定性心絞痛療效對(duì)比［J］．陜西中醫(yī)，2013，34（6）：654－655．

［5］ 杜文濤，劉秀平，張 輝，等．纈沙坦對(duì)大鼠急性心肌梗死后血清腦鈉肽、內(nèi)皮素－1和左室重構(gòu)的影響［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（2）：1576－1578．

［6］ 蔡大煒．腦鈉肽、內(nèi)皮素和超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在心力衰竭患者中的應(yīng)用［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（1）：70－71．