冠脈介入術(shù)后股動脈拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的相關(guān)因素分析及干預(yù)對策

張 燕 張英延 謝 純

山東萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科 萊蕪 271100

冠脈介入術(shù)（PCI）發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為治療心臟病的主要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好、適應(yīng)疾病種類多等優(yōu)點，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療。但冠脈介入術(shù)術(shù)后由于股動脈拔鞘管而引發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象時有發(fā)生，這是一種常見且十分危險的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患者的生命。本文回顧分析此并發(fā)癥的發(fā)病原因，總結(jié)相關(guān)干預(yù)對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2011－05—2012－12開展冠脈介入術(shù)343例，男186例，女157例。經(jīng)股動脈介入手術(shù)患者262例，經(jīng)橈動脈介入手術(shù)患者208例，經(jīng)肱動脈介入手術(shù)患者2例。術(shù)后由于股動脈拔鞘管產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反射37例，發(fā)生率10.79%，年齡45～74歲。37例患者均出現(xiàn)面色蒼白、低血壓、惡心嘔吐、皮膚濕冷、頭暈、心率過慢等癥狀。13例嚴(yán)重患者均出現(xiàn)交界性逸搏，血壓迅速下降。

1.2方法收集患者的術(shù)前病歷資料、手術(shù)和圍手術(shù)期相關(guān)記錄，綜合個體差異、個體生化指標(biāo)和住院記錄等信息，對術(shù)后由于股動脈拔鞘管而引發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象的可能因素進(jìn)行單因素統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗，多因素分析采用Logistic逐步回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1冠脈介入術(shù)后股動脈拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射的單因素分析冠脈介入術(shù)后由股動脈拔鞘管產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反射患者37例，發(fā)生率10.79%。相關(guān)因素分析見表1。

表1 迷走神經(jīng)反射相關(guān)因素分析 ［n（%）］

2.2 Logistic多因素分析見表2。

表2 Logistic多因素分析

2.3血管迷走神經(jīng)反射癥狀分析術(shù)后股動脈拔鞘管致迷走神經(jīng)反射患者37例，出現(xiàn)低血壓37例（100%），心率過慢37例（100%），面色蒼白15例（40.5%），惡心嘔吐16例（43.2%），皮膚濕冷17例（45.9%），頭暈21例（56.8%）。

3 討論

3.1相關(guān)因素分析血管迷走神經(jīng)反射是由于各種刺激因素如疼痛、恐懼、壓迫等作用于中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增加，引發(fā)內(nèi)臟及肌肉內(nèi)大量小血管強烈反射性擴張，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、出冷汗、惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)暈厥。由表1結(jié)果可知，冠脈介入術(shù)后股動脈拔鞘管致血管迷走神經(jīng)反射多與年齡、介入方式、精神緊張、恐懼、過度壓迫止血、血容量不足、疼痛等有關(guān)。介入方式、精神緊張、血容量改變是引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的主要原因，回顧37例患者，其中10例是由于對手術(shù)認(rèn)識不足或精神緊張、焦慮、恐懼而發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射［1］。大部分患者因年齡過大，思慮過重導(dǎo)致精神過度緊張，無法入睡，交感神經(jīng)興奮性增強，兒茶酚胺分泌過量，引起血管收縮，心肌收縮力加強，刺激左心室以及頸動脈壓力傳感器，引發(fā)迷走神經(jīng)活動增強。

在拔鞘管后由于壓迫止血致血管迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)，病人因術(shù)后為排除造影劑過量飲水，尿量增加，而患者由于臥床不便，不主動排尿，導(dǎo)致膀胱過度擴張，刺激壓力感受器興奮，在拔鞘管壓迫止血時迷走神經(jīng)反射［2］。另外病人由于操作者壓迫止血用力過度，局部血流受阻，近端動脈張力因壓迫性增高，血管擴張，引起壓力感受器興奮，心率驟減，血壓驟降，導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射［3］。病人由于緊張，在手術(shù)前及手術(shù)后進(jìn)食不足，飲水量小，補液不足，血容量減小，從而引起視上核和室旁核神經(jīng)元對血管緊張素的分泌增加，引起血管平滑肌收縮導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)興奮，引起迷走反射［4］。病人過度肥胖，局麻效果不好，在拔鞘管過程中對壓力敏感，產(chǎn)生疼痛感，刺激下丘腦和皮層中樞，增高了膽堿能神經(jīng)的張力，導(dǎo)致小血管擴張，產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，血壓下降，心率減慢［5］。

3.2干預(yù)對策心理護(hù)理與引導(dǎo)是近年來冠脈介導(dǎo)術(shù)治療進(jìn)展迅速，已成為一種廣泛應(yīng)用的、有效的治療方法，加之其具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，現(xiàn)已成為心臟病患者首選的治療方式。但其術(shù)后康復(fù)過程中也會有一些并發(fā)癥發(fā)生［6］。由于患者對手術(shù)的認(rèn)知不夠，產(chǎn)生不必要的焦慮恐懼心理，致使術(shù)后拔鞘管過程中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生的幾率增大，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在冠脈介入術(shù)前及術(shù)后的股動脈拔除鞘管前向病人介紹拔鞘管的必要性以及安全性。講解中要注意要點，將信息通俗明了的傳達(dá)給患者，使患者具備良好的應(yīng)對能力，盡可能減輕或消除緊張、恐懼心理，以降低自身對壓力傳感器的刺激，避免迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

預(yù)防低血容量，首先應(yīng)提倡患者在PCI前進(jìn)食，飲水，但不宜過量。其次，在術(shù)后鼓勵病人少食多餐，少量多次飲水，這樣不僅可以增加血容量，還可以促進(jìn)造影劑的排泄。在術(shù)后建議少量多次飲水，每次飲水量200mL左右，并注意病人排尿，以免發(fā)生尿潴留，刺激壓力傳感器［7］。

術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，通過監(jiān)測心電圖觀察是否出現(xiàn)心律失常。拔鞘管后密切觀察心率和血壓；注意觀察患者的精神狀態(tài)。當(dāng)患者產(chǎn)生低血容量情況，需立即通知醫(yī)生，進(jìn)行補液治療。在拔鞘管前應(yīng)補給生理鹽水100～200mL／h，持續(xù)3～4h。年齡過大、心肺功能較差的病人應(yīng)注意補液速度，防止肺水腫的發(fā)生。如術(shù)后血壓偏低，需謹(jǐn)慎使用擴血管藥物［8］。

3.3拔鞘管的規(guī)范操作準(zhǔn)備阿托品、多巴胺以備用，在心電及血壓的監(jiān)護(hù)下，使用1% 利多卡因5mL作鞘管周圍局麻。股動脈拔除鞘管采取人工股動脈局部壓迫止血，此過程應(yīng)保持靜脈通道。用左手在穿刺點近心端沿股動脈方向用力下壓迫股動脈至足背動脈消失，注意壓迫力度，以免使病人產(chǎn)生疼痛刺激壓力傳感器［9］。逐漸減輕壓迫力度，略感足背動脈搏動，血液未溢出，壓迫15～30min。松開手確保無血液滲出采用彈力繃帶十字交叉包扎。拔鞘管后使用沙袋壓迫5～6h，平臥并制動12h。注意沙袋重量應(yīng)適當(dāng)；若鞘管周圍出現(xiàn)血腫，病人感覺疼痛，可局部注射利多卡因。體弱者及兒童患者，應(yīng)減輕沙袋的重量，如果無出血，可不使用沙袋。

部分患者的痛域值較低，對疼痛敏感，耐受性差。拔鞘管時局麻效果不好，按壓力度過大或按壓時間過長，會加重患者的疼痛從而引起迷走神經(jīng)興奮增強，應(yīng)予以避免。拔管時要迅速輕柔，并注意多與病人交流，轉(zhuǎn)移病人注意力［10］。

減少空腔臟器的過度擴張刺激，患者術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練平臥位床上排尿、排便，并講解告知床上排尿排便的必要性。對于術(shù)后發(fā)生尿潴留，排尿困難者，予以聽流水聲，膀胱區(qū)熱敷并按摩，腹部紅外線照射降低括約肌收縮性，針灸或艾灸氣海、關(guān)元穴等方法誘導(dǎo)排尿。必要時采取導(dǎo)尿處理，避免尿潴留現(xiàn)象發(fā)生。導(dǎo)尿時速度不宜過快，一次導(dǎo)尿不超過500mL，以防止膀胱因過度回縮所致的腹壓突然降低。此外，術(shù)后飲水少量多次，避免因大量進(jìn)食后導(dǎo)致回縮的胃腸道突然擴張［11］。

迷走神經(jīng)反射是冠狀動脈介入術(shù)后股動脈拔鞘管產(chǎn)生的一種高危并發(fā)癥，但此反應(yīng)是完全可以避免的。防止該類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵在于術(shù)前做好心理輔導(dǎo)，盡可能緩解患者的緊張恐懼情緒；另外，須規(guī)范主治醫(yī)師的操作水平，在拔鞘管過程中，規(guī)范操作，降低術(shù)中對患者的各種不必要疼痛刺激［12］。術(shù)后拔鞘管過程盡量與患者多互動，轉(zhuǎn)移其注意力，降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。此外，術(shù)后護(hù)理過程應(yīng)盡量減少尿潴留等因素對空腔臟器過度擴張的刺激以及血容量不足等誘因，避免或減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

［1］朱秀琴，李幗英，李海燕，主編 .內(nèi)科護(hù)理急性事件處理預(yù)案［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：43－47.

［2］畢曉燕 .護(hù)理干預(yù)對心臟介入術(shù)后病人排尿的影響［J］.護(hù)理研究，2009，23（5C）：1 370－1 371.

［3］劉鵬，賈立新，張艷，等 .心血管介入治療致低血壓的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（11）：992.

［4］陳強，謝學(xué)胡.32例肢體深靜脈順行造影體會［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（1）：95.

［5］周艷麗，王燕娥.PCI術(shù)后遲發(fā)性心包填塞5例的觀察與護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11（5）：1 154.

［6］林梅香，馬偉東，陳健紅 .圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對冠脈支架術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)理研究，2010，17（10）：94－96.

［7］秦春燕，陳麗蘭 .經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后血管迷走神經(jīng)反射256例預(yù)防與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（7）：29.

［8］郭紅雨，段永珂，程冠昌，等 .經(jīng)橈動脈與股動脈介入治療急性心肌梗死的療效［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（8）：65－66.

［9］及躍 .經(jīng)股動脈與橈動脈冠脈介入治療急性心肌梗死的療效觀察［J］.臨床研究，2012，9（8）：34－35.

［10］黃鼎三，顏光烈，陳詩泉，等 .經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)治療急性心肌梗死165例的效果［J］.血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（3）：281－283.

［11］甘小惠，常蕓，王蓉 .冠狀動脈介入治療并發(fā)冠脈穿孔及急性心包填塞的搶救及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（17）：1 623.

［12］楊友，黃裕立，胡允兆，等 .兩種不同手術(shù)路徑行急診PCI的對比研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18（11）：1 567－1 569.