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    顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤82例療效觀察

    2014-11-15 07:43:26王永才楊志鳴尹忠民
    關(guān)鍵詞:脊膜椎板椎管

    王永才 楊志鳴 尹忠民

    中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院神經(jīng)外科 沈陽(yáng) 110042

    椎管內(nèi)腫瘤(intraspinal tumor)生長(zhǎng)于脊髓及相鄰組織,如神經(jīng)根、硬脊膜、血管和脂肪等原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤,發(fā)病率占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%左右[1-2]。手術(shù)治療目前是椎管內(nèi)腫瘤唯一的有效治療方法[3-4]。顯微技術(shù)在外科手術(shù)中的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用,提高了手術(shù)的成功率。本文就顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)半椎板和全椎板不同入路手術(shù)的臨床療效和術(shù)后脊柱穩(wěn)定情況進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取2007-01—2012-01于本院行顯微外科手術(shù)治療的82例椎管內(nèi)腫瘤患者,根據(jù)手術(shù)入路,將患者分為A組41例和B組41例,A組經(jīng)半椎板切除手術(shù)治療,B組經(jīng)全椎板手術(shù)治療。A組男22例,女19例;年齡16~65歲,平均(40.1±4.2)歲;病程2個(gè)月~9a,平均(3.3±2.5)a。B組男23例,女18例;年齡17~64歲,平均(41.5±3.9)歲;病程1.5個(gè)月~10a,平均(3.5±2.7)個(gè)月。2組年齡、性別及病程等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)所有患者均明確診斷為椎管內(nèi)腫瘤,病變部位明確;(2)患者臨床資料較為完整;經(jīng)患者及家屬同意,隨訪6個(gè)月以上;(3)排除術(shù)前伴脊柱畸形的患者;(4)排除2次及以上椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者。

    1.3臨床癥狀及影像學(xué)檢查2組臨床癥狀多有神經(jīng)根性疼痛、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和二便障礙,詳見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前均行MRI平掃和增強(qiáng)檢查,見(jiàn)圖1。A組腫瘤位于頸段9例,頸胸段1例,胸段17例,胸腰段3例,腰骶段11例;位于髓外40例,髓內(nèi)1例。B組腫瘤位于頸段8例,頸胸段2例,胸段15例,胸腰段4例,腰骶段12例;位于髓外39例,髓內(nèi)2例。

    表1 2組患者臨床癥狀 (n)

    1.4手術(shù)方法A組半椎板手術(shù),全麻后取俯臥位,以術(shù)前定位標(biāo)志為中心,取后正中線縱行切口,切口以上下均超過(guò)病變范圍1.5cm為準(zhǔn),逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織等,分離棘突和棘上韌帶,分離患側(cè)骨膜下肌肉組織,逐步暴露病變節(jié)段椎板,暴露硬脊膜,切開(kāi)硬脊膜等。見(jiàn)圖2。顯微鏡下切除腫瘤,止血縫合硬脊膜,逐層縫合皮下組織直到皮膚。B組全椎板手術(shù),逐步暴露棘突及雙側(cè)椎板,咬除棘突、棘上和棘間韌帶以及雙側(cè)椎板,切開(kāi)硬脊膜后切除腫瘤并縫合,其他步驟同A組。

    1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綜合手術(shù)記錄和術(shù)后影像學(xué)檢查復(fù)查結(jié)果,觀察記錄2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中腫瘤的切除情況及暴露情況:(1)觀察2組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間;(2)對(duì)比術(shù)前和術(shù)后1周的癥狀和體征評(píng)價(jià)近期療效,分為臨床好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯變化和惡化,前兩項(xiàng)為有效;(3)術(shù)后隨訪6個(gè)月以上,平均20.5個(gè)月,癥狀和體征的變化與術(shù)前相比評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效,分為改善、無(wú)變化、加重,改善為有效;(4)術(shù)前術(shù)后3~5個(gè)月的CT及MRI檢查脊柱穩(wěn)定性情況,脊柱曲度無(wú)變化為穩(wěn)定,曲度變化為不穩(wěn)定,手術(shù)節(jié)段正位曲度變化>12°或側(cè)位曲度變化>15°認(rèn)為脊柱不穩(wěn)定。

    2 結(jié)果

    2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。

    表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間比較

    2.2 2組療效比較及脊柱穩(wěn)定性比較A術(shù)后1周有效率為97.6%,術(shù)后隨訪6個(gè)月,有效率92.7%;B組術(shù)后1周有效率為95.1%,術(shù)后隨訪6個(gè)月,有效率73.2%。2組近期療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);遠(yuǎn)期療效比較,A組明顯優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 2組近期、遠(yuǎn)期療效及脊柱穩(wěn)定性比較 [n(%)]

    3 討論

    椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生于椎管的任何節(jié)段和部位,不同部位腫瘤引起的臨床特征也不同。髓內(nèi)腫瘤以肢體麻木無(wú)力、感覺(jué)障礙由上而下發(fā)展,不同程度的感覺(jué)分離和節(jié)段性感覺(jué)障礙為早期癥狀,若累及脊髓灰質(zhì)前角可出現(xiàn)肌肉震顫和萎縮;髓外硬膜下腫瘤多為根性痛,由下而上發(fā)展的淺感覺(jué)障礙、脊髓壓迫癥狀,逐漸出現(xiàn)大小便功能障礙;髓外硬膜外腫瘤多有脊柱痛、根性痛及棘突壓痛[5]。手術(shù)切除是目前椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效治療方法,顯微鏡在術(shù)中的應(yīng)用,可有效保護(hù)正常神經(jīng)細(xì)胞組織,手術(shù)效果明顯提高[6]。

    對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)入路的選擇,半椎板切除術(shù)與全椎板切除術(shù)相比存在暴露范圍局限的缺點(diǎn),術(shù)中可至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣,內(nèi)側(cè)可至棘突基底部,但棘突對(duì)視線有一定的影響[7-8]。本研究表明,結(jié)合顯微外科技術(shù),彌補(bǔ)了這一視覺(jué)上的缺陷,能更準(zhǔn)確辨別腫瘤、脊髓神經(jīng)組織等,同時(shí)能更好保護(hù)脊髓神經(jīng)組織,進(jìn)而改善患者的遠(yuǎn)期療效。

    髓內(nèi)腫瘤的切除,目前國(guó)內(nèi)多采用全椎板入路,以便術(shù)中充分暴露進(jìn)而避免損傷脊髓,國(guó)外早有半椎板入路切除髓內(nèi)腫瘤的相關(guān)報(bào)道[9-11],近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)髓內(nèi)腫瘤的顯微外科手術(shù)也取得一定的進(jìn)展。本文半椎板手術(shù)1例髓內(nèi)腫瘤成功切除,隨訪中脊髓功能有所改善。

    術(shù)后脊柱穩(wěn)定性方面,傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)后易誘發(fā)脊柱后突而致脊柱畸形,即使術(shù)后行椎板截骨原位再植也需長(zhǎng)期臥床,可能引起椎管狹窄[12]。半椎板手術(shù)則可有效保持椎管的環(huán)狀結(jié)構(gòu),術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性恢復(fù)較好。陳海鋒等[13]報(bào)道的542例半椎板切除椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后均未發(fā)生脊柱畸形。本研究中行半椎板手術(shù)切除的患者術(shù)后脊柱無(wú)1例脊柱畸形而發(fā)生脊柱不穩(wěn)定。

    圖1 增強(qiáng)顯示

    圖2 術(shù)中暴露硬脊膜

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