規(guī)范化圍手術(shù)期處理對(duì)兩種胸腰椎結(jié)核手術(shù)的近期療效觀察

江維，申才良

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥 230022）

筆者選擇近十年來于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行兩種不同手術(shù)方式治療的85例胸腰椎結(jié)核患者，分A、B兩組，A組46例采用前路手術(shù)；B組39例采用前后路聯(lián)合手術(shù)，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，男47例，女38例；年齡18～69歲，平均39歲；病程2個(gè)月～7年，平均14個(gè)月；31例患者有低熱，盜汗，62例表現(xiàn)為持續(xù)的胸腰部疼痛，37例伴下肢放射痛，73例有雙下肢肌力、痛覺、觸覺減退。68例有脊髓受壓癥狀，按照ASIA 2000神經(jīng)功能分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)27例，D級(jí)38例。受累部位：胸椎15例，其中單椎體2例，兩個(gè)椎體9例，三個(gè)椎體3例；胸腰段28例，其中單椎體2例，兩個(gè)椎體22例，腰34例；腰椎42例，其中單椎體5例，兩個(gè)椎體31例，腰3 6例。

1.2 影像學(xué)檢查

CT和MRI顯示有明顯死骨73例，明顯椎旁膿腫81例。伴隨有高血壓病16例，冠心病4例，糖尿病3例，肝炎4例，紅斑狼瘡1例。所有患者經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷為脊柱結(jié)核，術(shù)后均獲病理診斷證實(shí)。

表1 兩組手術(shù)入路的病變椎節(jié)

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者入院后要求其絕對(duì)臥床休息，常規(guī)行胸片、心電圖、三大常規(guī)、止凝血、輸血前檢測(cè)、生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、結(jié)核抗體及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD實(shí)驗(yàn)）、血沉、CRP及脊柱X片、CT、MRI檢查，同時(shí)行痰涂片及培養(yǎng)；（2）對(duì)所有患者均行2～4周的4聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇），肝損害患者予以護(hù)肝片治療，竇道形成者，首先選用廣譜抗生素治療，每日換藥，有膿液及干酪組織流出者須送至病理及細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。待結(jié)核中毒癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，血沉不高于40 mm/h，血紅蛋白不低于100 g/L時(shí)[1]，可擇期行手術(shù)治療。當(dāng)然，有脊髓損傷加重情況出現(xiàn)者可適當(dāng)放寬限制；（3）警惕心腦肺基礎(chǔ)病及糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 A組 前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)氣管插管全身麻醉，根據(jù)病椎的位置和膿腫范圍選擇入路，從病變較重的一側(cè)進(jìn)入。胸椎病灶采用經(jīng)胸膜外入路；胸腰段病灶采用腎切口；腰椎病灶采用側(cè)臥位經(jīng)腹膜外倒八字切口。充分顯露病椎和鄰近的上下正常椎體，需結(jié)扎椎體節(jié)段的血管，徹底清除死骨，膿液，肉芽組織及硬化骨。用刮匙刮除病變椎體緣直到其滲出新鮮血液，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。估計(jì)病椎缺損大小，取合適大小的髂骨塊植入缺損處，最后在椎體側(cè)前方安裝內(nèi)固定。再次生理鹽水反復(fù)沖洗切口后再將鏈霉素2.0 g、異煙肼0.3 g和明膠海綿形成的“三明治”物放置病灶周圍放病灶周圍，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2.2 B組 一期前路病灶清除植骨融合后路內(nèi)固定術(shù) 氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，后路正中切口，C型臂定位病椎。術(shù)前根據(jù)CT片評(píng)估病椎破壞范圍，若破壞范圍較大，可與病椎上下椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘；反之可與病椎椎弓根上置釘。取兩根長(zhǎng)度合適的縱桿預(yù)彎后安裝，以恢復(fù)椎體高度和糾正后凸畸形，最后加裝橫連。然后改為側(cè)臥位，根據(jù)病灶情況從一側(cè)進(jìn)入。徹底清除結(jié)核病灶后沖洗植骨。若對(duì)側(cè)膿腫較大無法清除者，可考慮再次從對(duì)側(cè)做切口清除。反復(fù)沖洗切口后將鏈霉素2.0 g、異煙肼0.3 g和明膠海綿形成的“三明治”物放置病灶周圍。留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 一般處理 術(shù)后需絕對(duì)臥床，吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸、體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。術(shù)中出血較多者可輸血治療。觀察引流管是否通暢，記錄每日的引流量，若無引流量增多或引流管堵塞等情況出現(xiàn)，引流管可于24～48 h后拔出。鼓勵(lì)患者在床上做積極地咳嗽動(dòng)作，加強(qiáng)深呼吸鍛煉，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺恢復(fù)情況，如癥狀陡然加重，考慮是否為椎管內(nèi)血腫，可及時(shí)行二次手術(shù)清除。

1.4.2 化療方案 采用3SHRE/9-15HRE標(biāo)準(zhǔn)化療方案，必要時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)及肝腎功能及時(shí)調(diào)整。定期檢測(cè)血象、血沉、CRP、肝腎功能。

1.4.3 抗生素應(yīng)用 術(shù)中、術(shù)后1 d天、2 d常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。若術(shù)后患者體溫不高，血象正常，即可停用抗生素。體溫39°以下，囑患者多飲水，予以物理降溫（擦拭，冰袋）。體溫超過39°，抽血化驗(yàn)血象及肝腎功能電解質(zhì)，必要時(shí)做血培養(yǎng)（可反復(fù)多次）。

1.4.4 支持治療 定期檢測(cè)肝腎功能，應(yīng)用保護(hù)心肝腎的藥物，維持酸堿電解質(zhì)平衡，可少量多次輸血及白蛋白。

1.4.5 支具及功能鍛煉 術(shù)后1月內(nèi)臥床休息，四肢關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸活動(dòng)，可按摩，翻身等，并可在支具保護(hù)下扶床站立活動(dòng)。術(shù)后3月內(nèi)，因?yàn)橹补顷P(guān)系，需多臥床少活動(dòng)。以后活動(dòng)尚可慢慢增加，直至一年至一年半后去除支具。

1.4.6 觀察指標(biāo) 術(shù)后需密切觀察患者的聽力情況。開始3個(gè)月每月復(fù)查血沉、CRP、肝腎功能及脊柱正側(cè)位X線片以后每3個(gè)月復(fù)查一次。

1.5 療效評(píng)定

記錄患者的手術(shù)時(shí)間，出血量，住院天數(shù)。采用ASIA損傷分級(jí)[2]來評(píng)價(jià)患者的術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用后凸Cobb角來評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后后凸矯正情況。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、CRP來評(píng)價(jià)結(jié)核復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各觀察指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)及多樣本頻數(shù)H檢驗(yàn)，兩組間比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)及H檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 A組（前路）術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)情況

表3 B組（前后聯(lián)合入路）術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)情況

表4 兩組患者的治療結(jié)果

本組85例患者除1例外手術(shù)切口均一期愈合。A組平均出血量483.7±110.6 ml，平均手術(shù)時(shí)間215.9±52.4 min。復(fù)發(fā)1例，因患者術(shù)后未遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，術(shù)后一月出現(xiàn)低熱、腰背痛等癥狀，繼續(xù)予以規(guī)范化療后癥狀緩解；3例服用抗結(jié)核后出現(xiàn)肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高但癥狀不明顯，調(diào)整藥物并且保肝治療后肝功能逐步恢復(fù)。B組平均出血量775.6±129.7 ml，平均手術(shù)時(shí)間 288.8±79.5 min。1例前切口愈合較差，在術(shù)后20 d左右裂開，考慮脂肪液化。二次手術(shù)清洗后切口愈合良好（圖1）。1例于術(shù)后2 d出現(xiàn)體溫升高，夜晚最高達(dá)39.4°，復(fù)查血象較高，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。頭孢西丁治療無效，更換萬古霉素治療1 d后體溫未升高，3日后白細(xì)胞恢復(fù)正常。2例患者出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，服用維生素B后癥狀消失。A組術(shù)前有神經(jīng)功能障礙者有32例，經(jīng)手術(shù)治療后改善29例。B組術(shù)前有功能障礙者有36例，經(jīng)手術(shù)治療后改善31例。

圖1 1切口脂肪液化，愈合不良2a、2b二次手術(shù)清除壞死組織；3術(shù)后切口愈合良好

3 討論

3.1 脊柱結(jié)核圍手術(shù)期處理原則

圍手術(shù)期的處理包括：（1）一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持；（2）規(guī)范化療：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量；（3）手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備、選擇手術(shù)方法、術(shù)后處理、支具保護(hù)、監(jiān)測(cè)等。

3.2 抗結(jié)核藥物的應(yīng)用

規(guī)范化的抗結(jié)核藥物治療是保障手術(shù)成功防止術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是貫穿脊柱結(jié)核治療全程的主要方面。手術(shù)治療僅是結(jié)核治療過程中一種輔助手段，不能替代化療[3]。Bakhsh[4]認(rèn)為，單純的脊柱結(jié)核進(jìn)行單一的藥物化療是可取的，甚至部分有神經(jīng)癥狀的患者也可以考慮該法?？菇Y(jié)核藥物的治療應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”這一原則。（1）早期：即確診后立即給藥；（2）規(guī)律：即用藥不間斷，不隨便更換化療方案；（3）全程：即抗結(jié)核藥物需應(yīng)用于結(jié)核治療的全過程；（4）聯(lián)合：即多種藥物聯(lián)合運(yùn)用，提高療效，降低并發(fā)癥；（5）適量：即不同患者不同的藥物用量。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

正規(guī)抗癆2～4周后，血沉不高于40 mm/h，血紅蛋白不低于100 g/l，肝腎功能恢復(fù)正常后可行手術(shù)治療。有脊髓損傷加重情況的病人可適當(dāng)放寬限制。

3.4 手術(shù)入路的選擇

目前臨床上最為常用的還是單純前路和前后聯(lián)合入路。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸膜外入路；胸腰段結(jié)核采用腎切口；腰椎結(jié)核采用側(cè)臥位經(jīng)腹膜外倒八字切口。王自立等[5]根據(jù)患者病變部位、病灶表現(xiàn)、術(shù)者熟悉程度，再參照MRI影像學(xué)表現(xiàn)來選擇不同的手術(shù)入路。傳統(tǒng)上，更傾向于選擇前路術(shù)式。前路手術(shù)適用于胸腰椎結(jié)核的任何節(jié)段，具有顯露清晰、直視下清除病灶、解除脊髓前方壓迫及直接撐開椎間高度方便植骨等優(yōu)點(diǎn)[6]。楊學(xué)軍等[7]認(rèn)為前路手術(shù)能夠徹底清除病灶中的死骨和膿腔，直接解除壞死組織對(duì)硬膜囊的壓迫，減壓徹底且不易損傷神經(jīng)根且植骨塊接觸面積較大，更易于融合。但前路手術(shù)也存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)，植骨床吸收、假關(guān)節(jié)形成、植骨塊塌陷、矯正角度丟失嚴(yán)重，后期可能后凸畸形加重。而后路椎弓根螺釘固定可以縮短住院和固定時(shí)間，獲得良好長(zhǎng)期的后凸矯正，防止植骨區(qū)的塌陷和內(nèi)植物的失敗[8]。前路手術(shù)的適應(yīng)證：（1）椎體破壞明顯，病灶清除后需植骨恢復(fù)椎間高度；（2）脊髓前方受壓；（3）后凸畸形不明顯；（4）累及3個(gè)椎體以下；（5）膿腫相對(duì)局限。前后聯(lián)合入路的適應(yīng)證：（1）脊柱后凸畸形嚴(yán)重；（2）前路病灶清除內(nèi)固定不能維持脊柱穩(wěn)定者；（3）累及3個(gè)以上椎體者。

參照文獻(xiàn)和本組研究的39例前后路聯(lián)合入路我們認(rèn)為，前后聯(lián)合入路不僅具有前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且后路椎弓根固定系統(tǒng)更符合脊柱的生物力學(xué)特點(diǎn)，在矯正后凸畸形防止遠(yuǎn)期后凸發(fā)展、重建脊柱的穩(wěn)定性方面更勝于前路手術(shù)。

3.5 支具的使用

不同的內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學(xué)性能差異很大，胸腰椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)具有較好的抗軸向壓縮能力，但抗旋轉(zhuǎn)能力較差[9]，應(yīng)用支具可以限制脊柱的過度活動(dòng)、減少不良載荷、傳遞部分身體載荷、減輕脊柱植骨區(qū)負(fù)擔(dān)。為植骨區(qū)提供了良好條件，利于植骨融合。

3.6 術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)后監(jiān)測(cè)包括體溫、血沉、CRP、肝腎功能、脊柱X線片必要時(shí)可行CT和MRI檢查。術(shù)后的監(jiān)測(cè)應(yīng)定期進(jìn)行，這樣才能利于脊柱結(jié)核的治愈，防止復(fù)發(fā)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

從本組圍手術(shù)期對(duì)比分析中可以看出，在規(guī)范化圍手術(shù)期處理前提下，前路與前后聯(lián)合入路治療脊柱結(jié)核都可以取得滿意的療效，前者手術(shù)在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等方面較后者更有優(yōu)勢(shì)，但是在矯正脊柱后凸畸形方面，前后聯(lián)合入路更加有力，且其適應(yīng)癥較廣，目前臨床上應(yīng)用較多。

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