腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)再次椎板間開窗手術(shù)治療體會

王光林，孫兆忠，胡鵬

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 濱州 256617）

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（Recurrent Lumbar Disc Herniation，RLDH）是指腰椎間盤切除術(shù)后經(jīng)過6個月以上的無癥狀間歇期，原手術(shù)階段、部位或?qū)?cè)再次突出而引發(fā)的腰腿疼痛、神經(jīng)損害癥狀[1]?；仡櫸以?005-07-2011-07收治23例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者，采用再次行椎板間開窗或擴(kuò)大開窗椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)后腰腿疼痛消失，獲得滿意臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例；年齡31～67歲，平均52.6歲；初次手術(shù)在我科進(jìn)行14例，外院手術(shù)9例；再次手術(shù)距初次手術(shù)時間為10個月～7年，平均（3.750.36）年；第一次手術(shù)均為單純髓核摘除術(shù)。其中L4-511例；L5-S18例；L4-5-S13例；L3-41例。復(fù)發(fā)部位：與第一次手術(shù)同側(cè)16例；對側(cè)3例；雙側(cè)4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）初次手術(shù)已明確診斷腰椎間盤突出癥；（2）術(shù)后腰腿疼痛癥狀緩解＞6個月；（3）腰椎MRI檢查顯示首次手術(shù)同一階段或?qū)?cè)椎間盤再次突出；（4）經(jīng)2～3月正規(guī)保守治療無效。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

23例患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位，過屈、過伸側(cè)位X片以評價腰椎穩(wěn)定性，無腰椎不穩(wěn)情況（動力位X片顯示椎體滑移超過4 mm，或和相鄰階段椎間隙角度相差15度）。23例患者術(shù)前均行腰椎MRI檢查，觀察椎間盤退變情況及確認(rèn)突出部位。

1.4 手術(shù)方法

全麻，俯臥位，沿原手術(shù)切口切開皮膚、皮下組織并適當(dāng)擴(kuò)大切口，細(xì)致剝離各層組織及椎旁肌，由正常組織部位逐漸顯露突出間隙的上下椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿切除椎板部位與瘢痕邊緣，分離瘢痕組織，顯露正常椎板，將椎板開窗位置擴(kuò)大開窗，顯露正常硬膜，分離硬膜外粘連瘢痕組織，顯露神經(jīng)根。如瘢痕粘連不重，將硬膜外瘢痕組織徹底清除，如硬膜與瘢痕組織粘連不能分離，則以尖刀片細(xì)致將瘢痕削薄，不必完全清除，只要對硬膜不構(gòu)成壓迫即可。輕柔將神經(jīng)根粘連分離，推向?qū)?cè)，確認(rèn)椎間隙，看到突出的相應(yīng)椎間盤，摘除椎間盤髓核組織。取髓核時要盡量取除干凈，防止神經(jīng)過度牽拉及牽拉時間過長，可分2～3次將髓核取完，中間間歇停止?fàn)坷窠?jīng)根3～5 min。最后探查有無遺漏掉入椎管內(nèi)的髓核組織，并用1350角椎板咬骨鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，使之能輕松橫向移動5～10 mm，電凝減少椎管內(nèi)出血，人工生物膜或自體脂肪片覆蓋硬膜，防止粘連，放置引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后1天開始進(jìn)行雙下肢之腿抬高功能鍛煉，當(dāng)?shù)犊谝髁浚?0 ml/24 H拔除刀口引流管，1月后腰圍保護(hù)下地活動，3月內(nèi)避免負(fù)重。如存在腦脊液漏情況，抬高床位，將引流管抬高20 cm自然引流，腦脊液引流量＜30 ml/24 H或引流達(dá)7天后，拔出引流管，加壓縫合。

1.6 療效評定

應(yīng)用腰椎JOA功能評分（29分法）及腰腿疼痛VAS評分對患者進(jìn)行評價，隨訪術(shù)后2月、末次隨訪評分。采用Epstein法[2]對患者主觀感覺進(jìn)行滿意度評價。優(yōu)：癥狀基本消失，能正常生活與工作；良：癥狀明顯減輕，基本能正常生活并從事一般輕工作；改善：癥狀減輕，但生活不能完全自理；差：癥狀無改善或加重。根據(jù)結(jié)果計(jì)算優(yōu)良率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，評分行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥。平均手術(shù)時間 110 min（70～160 min）；平均出血量 220 ml（100～800 ml）；手術(shù)后患者平均住院時間8.9天（7～14天）；術(shù)后觀察隨訪 6～36個月，平均 15.32±1.1個月；術(shù)中有8例出現(xiàn)腦脊液漏，給予立即修復(fù)，游離脂肪片覆蓋，緊密縫合椎旁肌及深筋膜，術(shù)后抬高床位，引流管抬高20 cm自然引流，術(shù)后引流量＜30 ml/24 H順利拔管，刀口均Ⅰ期愈合；有3例出現(xiàn)神經(jīng)牽拉損傷情況，下肢肌力、皮膚淺感覺術(shù)前減退，應(yīng)用甲鈷胺、VitB12神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后，出院前均恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。術(shù)后病人腰腿疼痛癥狀明顯改善，患者主觀滿意末次隨訪仍達(dá)82.6%。（見表1）。23例患者術(shù)后均獲得電話或門診隨訪，手術(shù)前后腰腿疼痛JOA評分、VAS評分均有顯著性差異（P＜0.05）。手術(shù)后2月、末次隨訪腰腿疼痛JOA評分、VAS評分無顯著性差異（P＞0.05）。（見表 2）

表1 術(shù)后病人主觀感受評價

表2 手術(shù)前后JOA評分腰腿疼VAS評分

典型例 患者女，48歲，因腰及右下肢疼痛不適2月于2008-07-16入院，入院常規(guī)行腰椎正側(cè)位片、腰椎MRI檢查顯示L5-S1椎間盤突出偏向右側(cè)（見圖1-1、1-2、1-3、1-4），行L5-S1右側(cè)椎板間開窗椎間盤髓核摘除術(shù)后，腰及右下肢疼痛消失，術(shù)后復(fù)查X片（見圖1-5）。2010-2-10因再次出現(xiàn)腰及左下肢疼痛3月余，保守治療無效入院。入院行腰椎正位X片、腰椎側(cè)位過伸、過屈側(cè)位片，無腰椎不穩(wěn)（見圖2-1、2-2、2-3），腰椎MRI顯示L5-S1同一階段椎間盤突出復(fù)發(fā)偏向左側(cè)（見圖2-4、2-5、2-6）,，再次行L5-S1左側(cè)椎板間開窗椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)查X片（見圖2-7），術(shù)后左下肢疼痛癥狀完全消失，隨訪2年癥狀未復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常工作。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再手術(shù)指征

再手術(shù)指征為：（1）嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛伴有經(jīng)腰椎MRI證實(shí)有神經(jīng)根受壓損害的體征；（2）頑固性腰腿疼痛經(jīng)保守治療6～8周無效的；（3）神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害，伴有嚴(yán)重功能障礙的。

3.2 再手術(shù)的注意事項(xiàng)

3.2.1 瘢痕的處理 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，起源手術(shù)部位瘢痕組織增生、粘連現(xiàn)象嚴(yán)重，術(shù)中不易分離硬膜及神經(jīng)根，容易引起硬膜破裂導(dǎo)致腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生[3]。術(shù)中可從上下椎板的正常組織間分離，逐漸顯露粘連的瘢痕組織，切除瘢痕組織，再顯露神經(jīng)根。如瘢痕組織多，粘連極重，無法分離硬膜，不必勉強(qiáng)分離切除瘢痕組織而導(dǎo)致硬膜破裂神經(jīng)根損傷，可僅將瘢痕組織削薄，不再對硬膜、神經(jīng)根造成壓迫即可。若術(shù)中分離硬膜導(dǎo)致破裂，應(yīng)立即給予修復(fù)，術(shù)畢破裂處給予自體脂肪片覆蓋，能明顯減少腦脊液漏。因此切除刀口周圍自體皮下脂肪片進(jìn)行覆蓋是很好的選擇，不僅能有效較少腦脊液漏，并能防止硬膜、神經(jīng)根的再次粘連。

3.2.2 再開窗的范圍 再次行椎板間開窗手術(shù)治療，要盡量減少破壞骨質(zhì)，去除椎板及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不能超過1/3-1/2，椎板切除范圍越大，術(shù)后腰椎穩(wěn)定越差，在應(yīng)力作用下，將導(dǎo)致手術(shù)階段退變加速，繼發(fā)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄。國內(nèi)同行大多認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是椎間盤的再突出及神經(jīng)根通道的繼發(fā)性狹窄[4]。因此減少骨質(zhì)的破壞，維持腰椎的穩(wěn)定才能更好的預(yù)防椎間盤突出癥術(shù)后的再復(fù)發(fā)。（本組23例病人再手術(shù)中，術(shù)中確認(rèn)3例無椎間盤再突出，而僅表現(xiàn)側(cè)隱窩極度狹窄，神經(jīng)根增粗明顯，神經(jīng)根無活動度，表現(xiàn)為“根衰竭”，未給予摘除椎間盤，單純松解粘連，擴(kuò)大側(cè)隱窩，即獲得良好療效，充分說明這一特點(diǎn)）。

3.2.3 椎間盤切除量的選擇 Fountas[5]研究證實(shí)，椎間盤切除量的大小與復(fù)發(fā)率沒有明顯相關(guān)性。但國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤突出切除不徹底是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素[6]（本組研究發(fā)現(xiàn)，再次突出的椎間盤多為纖維環(huán)和終板軟骨組織，其真正的髓核組織極少。說明首次手術(shù)摘除髓核組織較徹底，但仍發(fā)生了腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。因此，不能片面的認(rèn)為徹底摘除了髓核組織就能有效避免腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)）。應(yīng)從減少椎間關(guān)節(jié)的損害，減少腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，才能更好的預(yù)防腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。基于此點(diǎn)，筆者主張?jiān)俅问中g(shù)應(yīng)盡量切除退變的椎間盤組織，但更應(yīng)保留正常的脊柱結(jié)構(gòu)，從而維持脊柱生物力學(xué)功能的完整性，更應(yīng)引起所有術(shù)者的重視。

3.2.4 是否采用內(nèi)固定融合術(shù)式 本組23例病例術(shù)前均行腰椎過屈、過伸位X片檢查，均無不穩(wěn)情況，于是均采用再次椎板間開窗椎間盤切除術(shù)，而未行椎間融合術(shù)，效果滿意。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，筆者認(rèn)為鄭曉勇[7]等人的主張具有一定的代表性，腰椎無不穩(wěn)的情況下，如采用內(nèi)固定病變階段融合，臨床近期效果好，但遠(yuǎn)期效果不確切，術(shù)后相鄰階段退變加速，臨床效果持持續(xù)下降趨勢。因此，融合術(shù)并不推薦為再手術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式，除非合并有脊柱不穩(wěn)。

綜上所述，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)不是孤立原因造成的，再手術(shù)治療選擇要慎重。椎板間再次開窗或擴(kuò)大開窗椎間盤切除術(shù)治療無腰椎不穩(wěn)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，由于損傷小；脊柱后柱結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后反應(yīng)??；恢復(fù)快，是一種較為有效、值得推廣的治療方法。但由于本組手術(shù)的例數(shù)尚少，隨訪時間尚短，須在以后的臨床工作中進(jìn)一步積累資料，進(jìn)一步確定手術(shù)的安全性，手術(shù)療效的確切性。

[1]Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurent lumbar disc herniation：results of oprative management[J].Spine，2001，6：672-676.

[2]Epstein NE，Sehwall G.Thoracic spinal stenosis：diagnostic and treatment challenges[J]..J spinal discord，1994，7（3）：256-269.

[3]顧軍，韓貴和，沈健，等.腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及治療-附 28 例病例報告[J]. 中醫(yī)正骨，2009，21（6）：28-29

[4]張德春，尹慶水，吳峰，等.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及防治[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38（5）：544-547.

[5]Fountas KN，Kapsalaki EZ，F(xiàn)eltes CH，et al.Correlation of the amount of disc removed in lumbar microdiscectomy with longterm outcome[J].Spine，2004，29（22）：2521-2524.

[6]申勇，楊大龍，張英澤，等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再手術(shù)治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（4）：255-258.

[7]鄭曉勇，候樹勛，李利，等.腰椎融合術(shù)后相鄰階段退變與臨床療效的關(guān)系[J].中國矯形外科雜志，2009，17：1782-1784.