CT引導下介入治療盤源性腰腿痛急性發(fā)作療效分析

戴德純 ，童國海 ，邊聯(lián)龍 ，唐春林 ，朱偉芳 ，梅麟鳳 ，杭方杰 ，石長根 ，姜浩

（1.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院康復科；2.上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025；3.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 昆山 215300）

腰椎間盤損傷、破裂、突出或退變引發(fā)的急性腰腿痛，歸屬腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH），對應于中醫(yī)“痹證”、“腰腿痛”或“腰痛病”范疇。本病好發(fā)于20～50歲的青壯年，其發(fā)病部位以L4-5最多見，通常認為LDH的發(fā)生與機械性損傷、增齡性變化、遺傳因素、化學神經(jīng)根炎或自身免疫反應等因素有關(guān)。部分患者急性發(fā)作期疼痛劇烈，腰腿酸痛麻木明顯，嚴重影響日常生活和工作，常規(guī)藥物和物理治療等難以有效緩解病情。CT引導下經(jīng)皮穿刺藥物介入，屬于非血管性介入方法。自2010-05以來，我科和上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院放射科合作開展藥物介入治療急性盤源性腰腿痛58例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男38例，女20例；平均年齡41.95±12.93歲；單節(jié)段和多節(jié)段腰椎間盤突出各29例；其中，T12-L1節(jié)段椎間盤突出為1例，L1-2節(jié)段椎間盤突出為3例，L2-3節(jié)段椎間盤突出為2例，L3-4節(jié)段椎間盤突出為7例，L4-5節(jié)段椎間盤突出38例，L5-S1節(jié)段椎間盤突出45例。慢性基礎(chǔ)病程病程中值2.7月（Q251.2月，Q7512月），急性發(fā)作病程中值3周（Q251周，Q758周）。按照美國矯形外科學會分類標準[1]，其中退變型1例，突出型26例，脫出型29例，游離型2例。

1.2 納入標準

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》：（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，發(fā)病前有慢性腰痛史；（2）腰痛可伴有臀部及下肢放射麻木，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；（3）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失或反弓，病變部位椎旁有壓痛，可向下肢放射，腰椎活動明顯受限；（4）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸或跖屈肌力減弱；（5）X線示：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT示：椎間盤突出的部位及程度，判別腰椎椎管狹窄狀況；MRI示：椎間盤退變或在纖維環(huán)后方可見高信號區(qū)、髓核突出、硬膜囊及神經(jīng)根受壓，并與椎管內(nèi)腫瘤鑒別；（6）疾病發(fā)作處于急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣；（7）經(jīng)臥床、藥物或康復理療等正規(guī)系統(tǒng)保守治療無效；（8）簽署知情同意書，愿意接受藥物介入治療方案。

1.3 排除標準

（1）不符合上述選擇及納入標準者；（2）腰椎Ⅱ度以上滑脫伴腰椎峽部裂或明顯腰椎不穩(wěn)患者；（3）明顯腰椎椎管狹窄、黃韌帶肥厚或鈣化患者；（4）伴有大小便異常、鞍區(qū)麻木等馬尾神經(jīng)損傷癥狀患者；（5）有腫瘤、結(jié)核、血液病、感染等疾病及相關(guān)藥物過敏史；（6）患者下肢運動能力缺損，明顯肌張力增高，腱反射亢進，踝陣攣等反映上運動神經(jīng)元或脊髓病變表現(xiàn)；（7）患者步態(tài)出現(xiàn)萎軟、慌張、搖擺、或共濟失調(diào)等可疑中樞、脊髓或骨骼肌肉病變異常；（8）患者合并嚴重的心腦血管、肝、腎等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病、控制不佳的糖尿病及精神病患者；（9）患者體質(zhì)較弱或伴有嚴重骨質(zhì)疏松；（9）妊娠、哺乳期和正在行經(jīng)期的婦女。

1.4 CT引導下經(jīng)皮穿刺介入

1.4.1 介入設(shè)備 Siemens sensation 64排螺旋CT

1.4.2 介入藥物 復方倍他米松7 mg、丹參酮ⅡA磺酸鈉20 mg、神經(jīng)妥樂平7.2單位、1%鹽酸利多卡因 1 ml、生理鹽水 8 ml、碘海醇 1 ml、共計約 20 ml。

1.4.3 介入方法 （1）取俯臥位，掃描選擇腳先進，腹部墊高10 cm，利于腰背部舒展，擴大椎間隙；（2）作腰椎側(cè)位掃描，定位在需治療部位的靶椎間孔（椎板下緣）層面行薄層水平連續(xù)掃描，層厚層距均3 mm，一般掃6層；（3）根據(jù)所獲軸位圖像分析椎間孔解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)根走向以及硬膜囊的毗鄰關(guān)系，在顯示屏上測量出中線至穿刺點距離、穿刺點至椎間孔的深度和二者之間的夾角，同層掃描床與預定進針層面，根據(jù)射在病員背部的紅色激光線在皮膚上標定距離線和進針點；（4）治療部位碘伏消毒，鋪洞巾，作穿刺點皮膚和皮下肌層浸潤麻醉后穿刺，采用20G PTC穿刺針，進針過程中微調(diào)深度和角度，針尖到達椎間孔附近，減緩進針的速度，邊進針邊詢問患者有無下肢放射痛，以防損傷神經(jīng)根。在CT掃描監(jiān)視輔助下，將穿刺針導入椎間孔內(nèi)神經(jīng)根旁，緩慢注射藥物，注射完成后行CT掃描，確認藥物包繞病變神經(jīng)根并進入椎管內(nèi)硬膜外（見圖1、2）。注射過程中一般會一過性再現(xiàn)或加重患者腰腿酸痛癥狀，一般5～10 min后漸緩解。

1.5 CT引導下經(jīng)皮介入影像

圖1 注：L5S1椎間盤突出穿刺針定位

圖2 介入后藥物彌散在椎管內(nèi)硬膜外

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后即刻取俯臥位2 h，讓藥物沿神經(jīng)根鞘、突出椎間盤周圍滲透并發(fā)揮作用。2 h后可因人而異選擇仰臥、側(cè)臥或俯臥等體位，盡可能臥床休息2周，下床時佩戴腰圍，以維持腰椎穩(wěn)定性，減少腰椎意外損傷。視患者癥狀、體征變化情況，實施介入治療，一般不超過3次，每次間隔為1～2周。癥狀緩解后，指導患者行骨盆平衡、伸膝屈髖、平背弓腰等腰椎核心肌群穩(wěn)定性訓練運動，幅度宜從小到大、強度從輕到重，循序漸進，持之以恒，科學合理[2]。

1.7 觀察指標

漢化Oswestry功能障礙指數(shù)[3]，分別于住院治療前、治療后1月、0.5年、1年和2年通過門診復查、電話問詢、住院等渠道進行，評定藥物介入治療的近期和中期療效演變。

1.8 療效標準[4]

參照改良Macnab標準評價療效，以O(shè)DI改善率為量化標準，ODI改善率=（術(shù)前評分-術(shù)后評分）/術(shù)前評分×100%。優(yōu)：無腰腿痛、無活動受限，恢復正常的工作和生活，改善率≥91%；良：偶有腰或腿痛、經(jīng)休息后可恢復，不影響工作和生活，61%≤改善率≤90%；可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活，31%≤改善率≤60%；差：疼痛和功能無任何改善，改善率≤30%。

1.9 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 for windows軟件進行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析，計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料則采用Mann-Whitney檢驗，采用多元逐步Logistic回歸方法，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

所有患者在接受治療期間，未見不良反應，無椎間隙感染、硬膜外血腫或神經(jīng)根損傷等，少量患者可見面部潮紅、患側(cè)下肢麻木癥狀，約持續(xù)數(shù)天后漸緩解。接受介入次數(shù)中值2次（Q252.0次，Q753.0次）。1年隨訪：53例患者得到隨訪，優(yōu)38例，良13例，可1例，差1例，結(jié)局優(yōu)占71.7%。5例未得到隨訪評估，1例L4-5腰椎間盤接受開放髓核摘除及內(nèi)固定融合手術(shù)；2例尚未到隨訪時點；2例接受射頻髓核消融術(shù)。2年隨訪結(jié)果：34例患者得到隨訪，優(yōu)26例，良8例，結(jié)局優(yōu)占76.5%。

CT引導下經(jīng)皮穿刺藥物介入治療，出院后1月、6月和1年與治療前比較皆能取得較為明顯的腰背疼痛、睡眠質(zhì)量、日常生活能力和回歸社會等功能方面的改善。出院后2年隨訪療效評價提示，該治療方案可取得短期癥狀和體征的改善，其中期療效仍有臨床支持的證據(jù)，改良Oswestry功能障礙指數(shù)各條目及ODI總分有逐漸降低的趨勢，見表1。

表1 改良Oswestry功能障礙指數(shù)治療前后比較

需要說明的是，因樣本例數(shù)的局限，為得出較為的可信Chi-Square test統(tǒng)計結(jié)果，將退變型和突出型合并為椎間盤突出輕型（結(jié)局較優(yōu)21例，欠佳5例），脫出型和游離型合并為椎間盤突出重型二類（結(jié)局較優(yōu)17例，欠佳10例），見表2。

表2 CT引導藥物介入治療單因素分析

CT引導藥物介入預期療效的獨立危險因子（P＞0.05），見表 3。

表3 CT引導藥物介入治療影響因素的多元Logistic分析

3 討論

急性盤源性病變誘發(fā)腰腿痛等神經(jīng)癥狀的機制，主要歸因于機械受壓、化學性神經(jīng)根炎和自身免疫等發(fā)病環(huán)節(jié)[5]。細胞因子如腫瘤壞死因子、白介素系列和金屬蛋白酶等是促進椎間盤炎癥發(fā)生的重要介質(zhì)，在椎間盤退變過程中發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)控作用[6]。

借助免疫組化和生化手段，與腰椎間盤突出癥相關(guān)的下腰痛和坐骨神經(jīng)炎痛的炎癥機制逐步得到闡明，也為臨床亞型的區(qū)分和椎周神經(jīng)根注射以及靜脈用藥等實踐診療方案的制定提供了理論基礎(chǔ)[7-8]。國內(nèi)王濤[9]等臨床研究發(fā)現(xiàn)LDH損傷疝出的髓核可見新生血管化、肉芽組織形成和炎性細胞浸潤，IL-17等自身免疫因子介導了椎間盤神經(jīng)根微環(huán)境的免疫炎癥變化。Tufan K[10]等針對伴發(fā)單側(cè)持續(xù)下肢放射痛或單側(cè)運動減弱的LDH患者臨床病理提示，E-selectin、CD45等細胞因子和T細胞、B細胞以及肥大細胞等作為炎性標志物在LDH的病理機制中發(fā)揮重要作用，除常規(guī)應用非甾體消炎藥物外，拮抗免疫炎癥反應因子的藥物漸成臨床用藥的方向之一。

臨床資料提示椎間盤突出的體積與癥狀無內(nèi)在必然聯(lián)系，體積大的突出物而臨床癥狀表現(xiàn)較輕，體積小的突出物卻出現(xiàn)臨床重度腰腿痛表現(xiàn)，部分保守治療后康復的患者經(jīng)腰椎CT或MRI復查后發(fā)現(xiàn)突出物依然存在，相關(guān)證據(jù)支持腰椎間盤突出癥可能存在化學性神經(jīng)根炎學說，這也是應用藥物介入治療一個理論和實踐依據(jù)。

經(jīng)皮穿刺藥物介入治療主要指在CT導引下經(jīng)穿刺到達椎間孔處，將藥物直接注射到椎管內(nèi)硬膜外，屬于非血管性介入治療腰椎間盤突出癥的一種較新方法。腰椎CT斷層影像可充分顯示腰椎的椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、神經(jīng)根和硬膜囊等。在測量腰骶神經(jīng)根及毗鄰結(jié)構(gòu)相關(guān)解剖學參數(shù)基礎(chǔ)上，引導穿刺針避開關(guān)鍵部位神經(jīng)根/硬膜囊，明確針體、針尖位置，減少穿刺的盲目性和潛在損傷，評估介入治療的準確性和安全性。注射藥物后的掃描圖像可觀察含有對比劑的藥物彌散情況，為判斷治療效果及隨訪研究提供依據(jù)。

腰椎間盤突出物多數(shù)為髓核及纖維環(huán)，并向后或側(cè)方突出，壓迫刺激神經(jīng)根及硬膜囊，易發(fā)生水腫、粘連、炎癥形成而產(chǎn)生臨床癥狀及體征，在CT導引下能直接沖洗液壓分離神經(jīng)根周圍突出物，能迅速充分中和炎性介質(zhì)，液壓分離神經(jīng)根粘連處、消除神經(jīng)根水腫，改善炎性環(huán)境[11]。

藥物介入組成中神經(jīng)妥樂平是從牛痘疫苗接種后的家兔炎癥皮膚組織中提取分離的非蛋白性生理活性物質(zhì)，具有使處于痛覺閾值低下的痛覺過敏狀態(tài)恢復到正常水平的效用，對慢性疼痛所伴隨的冷感及麻木感有明顯改善作用。復方倍他米松可通過抑制前列腺素和磷脂酶A2等炎癥介質(zhì)合成，發(fā)揮抗炎作用，減少神經(jīng)根損傷，減輕或消除神經(jīng)根水腫，阻斷了感覺神經(jīng)元和炎性細胞之間正反饋通路；丹參酮ⅡA磺酸鈉能促進局部血管擴張，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。藥物組合方案著眼于腰椎間盤突出癥的無菌性炎癥或是繼發(fā)化學性神經(jīng)根炎的發(fā)病源環(huán)節(jié)，可發(fā)揮消炎、活血、鎮(zhèn)痛和適度減壓的臨床療效，補充傳統(tǒng)針灸、推拿手法、腰椎牽引、物理治療和藥物運用的不足，進一步豐富臨床康復治療手段和特色。

Gruenberg MF[12]等臨床實踐提示CT引導下神經(jīng)根周圍注射治療（CT-guided periradicular injection，CTGPI）對于腰椎間盤突出癥椎間孔型或椎間孔極外側(cè)型引發(fā)的急性頑固性難以控制的神經(jīng)放射痛患者而言，可作為常規(guī)手術(shù)治療之外，有效的替代治療方法，其歷經(jīng)二年的回顧隨訪表明46例患者中22例（占47.8%）經(jīng)治療后疼痛完全消失，35例患者（占76.1%）恢復日?；顒?。Manchikanti L[13]等基于隨機對照實驗的循證分析表明，有較強的證據(jù)表明經(jīng)椎間孔硬膜外局麻藥和類固醇類藥物注射可有效緩解椎間盤突出引發(fā)的神經(jīng)放射痛，但對于腰部軸性疼痛和手術(shù)后失敗綜合征療效有限。

臨癥體會初步認為對于盤源性腰腿痛急性發(fā)作患者而言，介入手段可作為保守治療無效后的有效替代治療方案。但介入前應仔細詢問病史、詳細體格檢查，結(jié)合影像資料及相應生化檢查。

對于介入靶節(jié)段的選擇上，主張以臨床體征、下肢放射麻木區(qū)域辨析為核心，找尋引發(fā)臨床癥狀的源環(huán)節(jié)。有時盡管椎間盤髓核突出、硬膜囊受壓明顯，但未必是病變層面和治療的目標區(qū)域，另一方面，即使靶節(jié)段并無明確椎間盤突出征象，但臨床感覺異?；蜻\動障礙如強力提示神經(jīng)損傷范圍，可針對可疑病變椎間盤進行選擇性造影，在盤源性腰腿痛誘發(fā)試驗基礎(chǔ)上，謹慎進行藥物介入治療。

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