多方付費協(xié)調(diào)機制使先心病患兒零負擔

傅全威

【摘要】治療兒童先心病的最大難點之一是高額的醫(yī)療費用。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院從2005年以來，已累計救治先心病患兒1300余人，治愈率達到98.6%，并實現(xiàn)了貧困患兒醫(yī)療費用家庭零負擔。醫(yī)院破解高額醫(yī)療費用難點的辦法是通過積極溝通協(xié)調(diào)，建立醫(yī)療保險（主要是新農(nóng)合）保大頭、民政和慈善機構(gòu)救助為補充、醫(yī)院減免為兜底的多方付費協(xié)調(diào)機制。愿這一機制穩(wěn)定長效，惠及更多的重大疾病患者。

【關(guān)鍵詞】兒童先心?。欢喾礁顿M；協(xié)調(diào)機制；穩(wěn)定長效

治療兒童先心病的最大難點之一是高額的醫(yī)療費用。一般而言，治療一名單一先心畸形病需要3萬元、復合心臟畸形病則需要5萬～10萬元[1]。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院從2005年以來，已累計救治先心病患兒1300余人，治愈率達到98.6%，并實現(xiàn)了貧因患兒醫(yī)療費用家庭零負擔。破解高額醫(yī)療費用難點的辦法是建立醫(yī)療保險（包括新農(nóng)合）保大頭、民政和慈善機構(gòu)實施救助、醫(yī)院兜底的多方付費協(xié)調(diào)機制。

強化“三重角色”意識，為醫(yī)保注入強大動力

醫(yī)院積極救治先心病患兒，源于與時俱進的理念基礎(chǔ)。院黨委認識到，軍隊醫(yī)院在醫(yī)改中扮演著“三重角色”：一方面，是醫(yī)療保障制度的具體實施者，醫(yī)保政策的惠民宗旨必須通過定點醫(yī)院的嚴格執(zhí)行得以實現(xiàn)，責任重大；另一方面，又是社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，承擔著收治疑難危重疾病患者的社會責任，不可缺位；同時，還承擔著收治部隊傷病員、參加多樣化應(yīng)急醫(yī)療保障的特殊使命，不可懈怠。院黨委深入分析認為，“三重角色”都很重要，但社會醫(yī)療保險是一項新型的社會保障制度，關(guān)系城鄉(xiāng)居民的生命健康，涉及范圍是全方位的，尤其需要格外重視，傾力支持其發(fā)展[2]。

為此，醫(yī)院將醫(yī)保工作擺在全面建設(shè)的突出位置，列入年度建設(shè)大項之中。成立了領(lǐng)導小組，由醫(yī)療副院長具體分管醫(yī)保工作，建立了定期例會制度；加強醫(yī)保辦建設(shè)，配強醫(yī)保管理人員，現(xiàn)有醫(yī)師、護師、藥師、計算機工程師等各類專業(yè)人員13名，被譽為“精兵強將”；定期開展醫(yī)療保險“主題月”活動，宣傳醫(yī)保政策、建立醫(yī)保網(wǎng)站、創(chuàng)辦《醫(yī)保月報》，公示醫(yī)療費用信息等，全院形成了學醫(yī)保、講醫(yī)保、做醫(yī)保、建醫(yī)保的濃厚氛圍。當8年前啟動先心病患兒救治活動時，醫(yī)院將其作為一項重大社會責任和支持醫(yī)保制度建設(shè)的實際行動，積極與醫(yī)保部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、民政部門和慈善機構(gòu)協(xié)調(diào)，為開展救治建立良好的溝通渠道。

專家深入農(nóng)村巡診，建立患兒住院綠色通道

考慮到很多患兒家住偏遠農(nóng)村，交通不便，經(jīng)濟困難，醫(yī)院于2012年先后組織5批專家醫(yī)療隊，深入遼西貧困地區(qū)的朝陽、建昌、建平、綏中、北票、凌源等市縣，行車3000多公里，為患兒進行免費心臟彩超篩查和復診，共篩查患兒400余名，給患兒建立病歷檔案。專家深入農(nóng)村巡診，方便了農(nóng)村患兒，避免了來院就診的旅途勞頓，節(jié)省了交通食宿費用，使患兒不出縣城就能得到一流專家的診療服務(wù)，確診病例由專家登記備案、預(yù)約床位。為確保患兒來院后盡快住院、及早治療，醫(yī)院制定了《遼寧省兒童重大疾病救助管理規(guī)定》，從救治條件、科室分工、住院流程、質(zhì)量控制、費用控制等多方面進行了規(guī)范。尤其是簡化了住院審批流程，醫(yī)保辦和收治科室均有專人負責，患者到?？崎T診確認身份和病種后，掛號“JZ”號段（為“救助”拼音縮寫），由專人負責，協(xié)助辦理入院手續(xù)，幫助協(xié)調(diào)床位，全程陪同到入住科室。

對出院患者，醫(yī)保辦堅持電話回訪制度，并向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)征求意見。為方便患者家長掌握相關(guān)政策，醫(yī)院在門診診室和病房懸掛了“兒童重大疾病救治流程”，住院患者簽署“兒童重大疾病救治告知書”，提高了患者的知曉率，擴大了醫(yī)保政策的受益范圍。

規(guī)范管理，確保質(zhì)量，勇?lián)鐣熑?/p>

醫(yī)院收治的患者中病情復雜、年齡偏小的兒童較多，治療難度較大，醫(yī)療風險較高。其中，單一先心畸形的僅占38.5%，復合心臟畸形的占61.5%。

明確科室收治范圍，加強科間協(xié)作：先心病內(nèi)科從嚴把握收治范圍，嚴格掌握介入治療適應(yīng)癥，控制轉(zhuǎn)外科比例；對確需轉(zhuǎn)外科手術(shù)的，要及時申請會診轉(zhuǎn)科；對首選介入治療的患者，必須經(jīng)其家長同意并簽字；對確需手術(shù)治療的患者，門診直接收入心血管外科；對先心病內(nèi)科轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者盡快安排手術(shù)。

制定獎罰措施，建立激勵約束機制：醫(yī)保辦對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控，發(fā)生下列情況之一者，科室暫停此項工作：①出現(xiàn)意外死亡病例；②非患者原因造成治療失敗或效果不好；③費用控制不合理，造成嚴重超支；④發(fā)生各類醫(yī)療糾紛；⑤因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或費用控制等問題引起各級醫(yī)保或新農(nóng)合經(jīng)辦部門不滿等情況。對救治任務(wù)完成較好的科室，年終由醫(yī)院給予獎勵。

從五個環(huán)節(jié)入手，確保醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)院從“工作流程、感染控制、合理用藥、重癥管理、五師查房”五個重點環(huán)節(jié)入手，狠抓醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，尤其是在“五師查房”中，醫(yī)師、臨床藥師、護師、心理咨詢師、營養(yǎng)師共同圍繞患兒提供全方位的診療服務(wù)，深受患兒及家長好評。

建立多方付費協(xié)調(diào)機制，貧困患兒零負擔

為切實減輕患兒家庭經(jīng)濟負擔，避免因病返貧、因病致貧，醫(yī)院主動與各縣市醫(yī)保、新農(nóng)合、民政、慈善等部門協(xié)調(diào)，將多種醫(yī)保付費方式有機結(jié)合，實現(xiàn)了貧困患兒費用零負擔。其基本模式是：在醫(yī)院確保醫(yī)療質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，以基本醫(yī)療保障支付（新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）為主體，多種救助（慈善救助和民政救助等）方式為補充，醫(yī)院特困減免為“兜底”的多渠道聯(lián)合救助。患兒住院不需墊付醫(yī)療費用，出院時由醫(yī)院與各地新農(nóng)合、醫(yī)保部門結(jié)算，不予報銷的費用一部分由各種救助渠道解決，余下部分由醫(yī)院承擔。以1例室間隔缺損行介入治療的患兒為例，總費用約30000元，其中醫(yī)保和新農(nóng)合報銷18000元，民政和慈善救助10000元，醫(yī)院承擔2000元。由于新農(nóng)合基金為縣市級統(tǒng)籌、各自獨立結(jié)算，醫(yī)院面臨“一家醫(yī)院對多個新農(nóng)合機構(gòu)結(jié)算”的現(xiàn)實困難。對此，醫(yī)院積極與省主管部門和各縣市新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)，建立了順暢的結(jié)算渠道[3]。

以人為本，將先進的微創(chuàng)技術(shù)惠及患兒

醫(yī)院不僅在傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)方面全國知名，在先心病介入治療方面也處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，這一微創(chuàng)技術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中痛苦小，而且避免了開胸手術(shù)留下的疤痕。由于衛(wèi)生部沒有將介入治療列為兒童重大疾病救治的常規(guī)手術(shù)，為了將這一先進技術(shù)惠及醫(yī)保兒童，尤其是讓一些小房缺、室缺和導管未閉患者免受開刀之苦，醫(yī)院積極與醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)溝通，得到了大力支持。目前接受介入治療的患兒達到47.6%，微創(chuàng)技術(shù)受到廣大患兒及家長的充分認可。

開展臨床路徑管理，實現(xiàn)提高質(zhì)量與節(jié)省費用的統(tǒng)一

為保證此項惠民政策取得最大社會效益，醫(yī)院要求各科室“在確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的前提下盡量控制醫(yī)療費用”，按照疾病臨床路徑合理診療，合理收費，不能因控制醫(yī)療費用而違反治療原則、降低治療標準，也不能因過度醫(yī)療而增加醫(yī)療費用、浪費醫(yī)療資源。在衛(wèi)生部公布的單病種臨床路徑指導原則基礎(chǔ)上，科室結(jié)合實際，制定了各專業(yè)的工作流程和各病種臨床路徑，不僅規(guī)范了醫(yī)療行為、確保醫(yī)療質(zhì)量，而且降低了醫(yī)療費用。心外科醫(yī)保患者均次住院費用平均下降11.6%；先心病內(nèi)科醫(yī)?；颊呔巫≡嘿M用平均下降13.5%。平均住院日明顯縮短，其中心外科縮短5天，先心病內(nèi)科縮短2天。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率等醫(yī)療質(zhì)量指標得到新的提升，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量上升與醫(yī)療費用下降的有機統(tǒng)一。

在我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制下，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病保險、民政醫(yī)療救助、慈善捐款、醫(yī)院適當減免等多種付費方式緊密結(jié)合，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的有效舉措。建立多方付費協(xié)調(diào)機制，將有利于形成合力，發(fā)揮更大醫(yī)療保障效果。醫(yī)院是各項醫(yī)保政策的具體實施者，在完成醫(yī)療救治任務(wù)的同時，更需要醫(yī)保、新農(nóng)合、民政等相關(guān)部門的密切協(xié)作，規(guī)范費用結(jié)算流程，簡化費用報銷程序，建立長效協(xié)調(diào)機制，使醫(yī)、保、患三方滿意，和諧共贏。

參考文獻

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