穿房間隔途徑導(dǎo)管消融治療心律失常的臨床療效分析

孟巳琦， 李晉新， 湯寶鵬， 李耀東， 周賢惠， 張燕一， 張 宇， 許國軍， 邢 強， 張疆華， 孫 凌

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科, 烏魯木齊 830054)

1957年意大利學(xué)者Manfredi[1]首次描述了左心病理生理研究中新的“穿經(jīng)心房”途徑的操作方法。自2000年以來，介入技術(shù)(如經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)、導(dǎo)管消融左側(cè)旁路、房速及房顫)的發(fā)展，使穿房間隔導(dǎo)管消融重新引發(fā)關(guān)注。對于逆行經(jīng)主動脈跨主動脈瓣途徑消融左側(cè)旁路已經(jīng)有了大量成功的經(jīng)驗。但是，Scheinman等[2]在1992年NASPE調(diào)查中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率達2.1%，手術(shù)相關(guān)死亡率達0.2%，主要是由于逆行主動脈及跨瓣操作引起的冠狀動脈及主動脈瓣的損傷所致。本研究探討穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路和左房房速的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇1999年2月-2014年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行房間隔穿刺導(dǎo)管消融術(shù)的59例心律失?；颊?，其中女性(36例)較男性(23例)多，年齡6～75歲，平均年齡(37±21)歲，2例(3.3%)合并器質(zhì)性心臟病，其中1例合并冠心病，1例為二葉式主動脈瓣并伴有輕度返流。

1.2方法

1.2.1 房間隔穿刺技術(shù) 消融前所有患者均常規(guī)行胸片、經(jīng)胸心臟超聲檢查。經(jīng)胸或經(jīng)食道心臟超聲排除左心房內(nèi)血栓后才能進行房間隔穿刺，獲得知情同意書后進行診斷性心電生理檢查。房間隔穿刺和導(dǎo)管消融同臺進行，均采用穿刺部位1%利多卡因局麻，僅在明確左側(cè)參與的心律失常并排除卵圓孔未閉后才進行房間隔穿刺。10級標測電極置入冠狀竇，CS電極的遠端被放置盡可能至心臟外側(cè)邊緣(因其之后用于標識后前位回撤穿刺鞘時卵圓窩的位置)。4級電極放置在His處、高位右心房、右室心尖部(因為主動脈瓣正好位于左側(cè)膜部室間隔之上，His束正好跨越室間隔之上)。希氏束電極可作為主動脈根部可靠的影像學(xué)標識。

房間隔穿刺裝置：內(nèi)徑為0.889 mm (0.035 inch)的 SR0或 0.813 mm (0.032 inch)的 SL1 S Swartz長鞘，擴張管，Brockenbrough穿刺針，均用肝素鹽水沖洗。在后前位時，通過頂端為J形的145 cm的長導(dǎo)絲置入Swartz長鞘至上腔靜脈。用71 cm的Brockenbrough-1 (BRK-1)房間隔穿刺針(St. Jude公司)置入長鞘，頭端不超出鞘管頂端，鞘管及穿刺針一起轉(zhuǎn)至房間隔面，房間隔穿刺針的指示箭頭指向4～5點的方向(從患者足端看時)，然后整個房間隔穿刺裝置(長鞘、擴張管、針)在后前位透視下由頭向足方向回撤，當(dāng)鞘管頭端出現(xiàn)明顯的向左側(cè)“跳落”征象時，表明頭端已至卵圓窩。后前位下鞘管頂端與冠狀竇電極遠端在同一水平線上，右前斜45°下冠狀竇電極遠端和心房影后緣頂點之間的中點即為卵圓窩的位置。一旦確認定位正確，BRK針尖推送出鞘管頂端并穿刺房間隔。通過注射造影劑確認穿刺入左房。固定穿刺針后鞘管和擴張管推送進左房約1 cm。撤出穿刺針，長導(dǎo)絲通過長鞘進入左上肺靜脈，在導(dǎo)絲的保護下送擴張管及鞘進入左房，用肝素鹽水回抽血凝塊和氣體并充分沖洗鞘管，立即按80～100 IU給予靜脈肝素。隨后如果左心房內(nèi)的操作超過1 h則需追加肝素1 IU。如果第1次穿刺未成功，BRK針頭尖端應(yīng)退回入鞘管內(nèi)，然后在右前斜45°調(diào)整鞘管頭端至CS電極遠端同一水平。

1.2.2 導(dǎo)管射頻消融 7F可調(diào)彎消融導(dǎo)管用于左側(cè)旁路及左房局灶性房速的導(dǎo)管消融，標測/消融導(dǎo)管沿著二尖瓣環(huán)在竇性心律或心律失常時，用單極或雙極的激動標測分別行右前斜30°(圖1)及左前斜45°(圖2)，找到可靠的消融靶點，釋放射頻能量，59例均為溫控消融。術(shù)后保留穿間隔鞘管在原位，觀察30 min(尤其當(dāng)消融旁路后)以確定消融成功后再從房間隔連同消融導(dǎo)管(其頭端稍露出鞘管)一并拔出，避免鞘管頭端粘附的血栓不小心脫落。

圖1 取右前斜30°投影示意圖

圖2 取左前斜45°投影示意圖

2 結(jié)果

2.1穿房間隔導(dǎo)管消融的成功率59例患者選擇穿房間隔途徑行導(dǎo)管消融，除3例(5.1%)未成功穿刺房間隔，其余56例(94.9%)均成功進行了房間隔穿刺。

2.2導(dǎo)管消融的結(jié)果48例消融左側(cè)旁路，11例(22.9%)為顯性旁路，37例(77.1%)為隱匿性KENT束,44例(91.7%)獲成功消融。11例左房房速中9例(81.8%)成功消融。59例患者平均射線曝光總時間為(38±22)min，平均操作時間(從患者到導(dǎo)管室至返回病房)為(125±42)min，消融左側(cè)旁路的平均操作時間為(131±33)min，消融左房房速的平均操作時間為(52±26) min。

2.3并發(fā)癥術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)輕微胸痛，其余患者均未發(fā)生心包壓塞等危及生命的并發(fā)癥。

3 討論

穿間隔導(dǎo)管消融術(shù)是治療心律失常中一項有價值的技術(shù)。通過必要的解剖學(xué)標志和謹慎操作使這項技術(shù)更加安全，成為心電生理醫(yī)師必需的技能。然而，穿間隔導(dǎo)管消融需要專門的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)過程，不能由非心血管介入專業(yè)的醫(yī)師實施。特別強調(diào)在手術(shù)全程均需謹慎操作，尤其是卵圓窩定位及穿刺時。室上性心動過速的患者進行房間隔穿刺的有利因素:(1)心電生理醫(yī)師可放置電生理標測電極獲取解剖標志，His束及冠狀竇電極可持續(xù)精確地提供定位參考。(2)大多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病，使穿間隔操作容易和安全。雖然導(dǎo)管消融患者中器質(zhì)性心臟結(jié)構(gòu)異常少見，但仍應(yīng)考慮到解剖標志移位，若未充分評估，可能影響穿間隔操作的可行性和安全性。心房擴大一方面可能使卵圓窩移位，另一方面可能避免穿至左房側(cè)壁。本研究認為，對一些心臟擴大伴房速者，并沒有增加房間隔穿刺的難度和并發(fā)癥。卵圓窩結(jié)構(gòu)在很多病例中比較容易確定，并且通常是房間隔上最薄弱的區(qū)域，而且距主動脈根部及心房游離壁有一定距離。

主動脈逆行跨越主動脈瓣途徑消融左側(cè)旁路已經(jīng)成為最常采用的術(shù)式。尤其是在美國的幾個中心已經(jīng)進行了系列報道[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穿間隔途徑也可獲得與逆行主動脈途徑相同的成功率。特殊設(shè)計的單彎或雙彎消融導(dǎo)管直接到達二尖瓣環(huán)及左房壁，標測時的導(dǎo)管操控變得容易，尤其在二尖瓣環(huán)的高位、中位、低位或間隔旁的貼靠變得更加穩(wěn)定，有利于射頻能量的釋放，使導(dǎo)管到達左房獲得1條容易和安全的途徑，尤其是肺靜脈或心耳作為局灶性房速的消融部位時。采用穿間隔途徑治療左側(cè)旁路完全依賴于術(shù)者的傾向性[6]，經(jīng)主動脈逆行途徑通常需要導(dǎo)管在二尖瓣瓣葉下進行操作，尤其是靠近左后間隔時瓣下操控空間小，導(dǎo)管頭端張力較大不易穩(wěn)定貼靠，有損傷His束導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，且在多條左側(cè)旁路的消融時可能需要更換頭端彎度不同的多根消融導(dǎo)管，而穿間隔途徑只用1根消融導(dǎo)管即可，極大地節(jié)約醫(yī)療費用。逆行跨越主動脈瓣途徑，與動脈途徑相關(guān)的并發(fā)癥已見過報道，包括在主動脈竇內(nèi)的操作及跨瓣操作引起的并發(fā)癥。Griffith等[7]報道了25例跨瓣操作消融左側(cè)旁路的病例中4例出現(xiàn)主動脈瓣返流(16%)，穿間隔途徑能避免跨越主動脈瓣和在主動脈竇內(nèi)操作引起的并發(fā)癥。從二尖瓣環(huán)心房側(cè)消融從理論上也避免了消融能量釋放在心室肌側(cè)導(dǎo)致的潛在的致心律失常效應(yīng)。

本研究顯示，訓(xùn)練有素的術(shù)者進行穿間隔導(dǎo)管操作是安全的，本組1例穿刺針刺入右房游離壁但未造成嚴重后果，患者僅有輕微胸痛癥狀，然而要強調(diào)這種情況的潛在風(fēng)險，對于初學(xué)者，有必要完全撤出BRK針，重新塑造穿刺針頭端的彎度，重新用導(dǎo)絲引長鞘至上腔靜脈重新按上述步驟定位穿刺。穿刺鞘頭端太低時，落入冠狀竇口時也表現(xiàn)為類似的“跳落”感。所以希氏束電極和冠狀竇電極的定位對房間隔穿刺操作定位是很關(guān)鍵的。萬一刺入不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)構(gòu)(心房游離壁、主動脈根部)，因只有針尖刺入而并非鞘管，回撤針尖一般不會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥[8-9]。穿刺可能會遇到阻力，特別當(dāng)心穿刺針/鞘突破房間隔進入左房后造成左房側(cè)壁穿孔。注射造影劑發(fā)現(xiàn)后馬上中止操作，否則可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥。如果一旦發(fā)生動脈壁的透壁性穿孔，緊急外科干預(yù)前不應(yīng)撤出穿刺裝置[10]。

綜上所述，經(jīng)穿房間隔途徑消融治療心律失常的技術(shù)成功率高，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少。因此，對心律失常患者，尤其是左側(cè)起源的心律失?；颊撸?jīng)房間隔途徑導(dǎo)管消融術(shù)是一種可供選擇的安全、有效的治療方法。

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