宮頸癌合并HIV感染11例臨床診治分析

阿合力·那斯肉拉, 李小文， 穆亞斯?fàn)枴ね聽(tīng)柛?/p>

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1胸腹放療科， 2婦科腫瘤放療二病區(qū)， 烏魯木齊 830011)

宮頸癌是婦女常見(jiàn)惡性腫瘤之一。其病因與人乳頭狀瘤、皰疹Ⅱ型病毒感染、性生活紊亂、早婚早育等有關(guān)。目前宮頸癌的發(fā)病有年輕化、逐漸上升趨勢(shì)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)開(kāi)放，性生活紊亂、吸毒人員增加及非法采血、獻(xiàn)血造成HIV感染人數(shù)迅速增加。宮頸癌合并HIV感染雖臨床少見(jiàn)，但也有逐漸增多趨勢(shì)。本研究回顧性分析了新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的11例宮頸癌合并HIV感染患者的臨床特點(diǎn)、臨床病理及隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2005年5月-2012年8月共收治11例宮頸癌合并HIV感染患者(經(jīng)過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)疾控中心確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn))。維吾爾族9例，漢族2例。Karnofsky評(píng)分均為60～90分。年齡25～48歲，平均年齡(34.45±4.28)歲。平均初婚年齡(20.45±5.43)歲。平均初次生育年齡(20.63±3.37)歲。11例中患者或患者丈夫有吸毒史或輸血史，或合并有丙肝、梅毒傳染疾病，其中7例夫妻雙方HIV陽(yáng)性。

所有標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)均為原發(fā)宮頸鱗癌及鱗腺癌。臨床分期：根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO )分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅱa期2例(18.18%),Ⅱb期6例(54.54%)，Ⅲa期2例(18.18%)，Ⅲb期1例(9.09%),見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌合并HIV感染患者的臨床資料

1.2治療方法1例患者接受手術(shù)治療。行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；根據(jù)術(shù)后病理，放棄補(bǔ)充放射治療。 9例患者接受放療。其中單純放療6例，行全盆照射DT30 Gy加盆照四野DT25 Gy體外放療同時(shí)腔內(nèi)后裝照射A點(diǎn)DT25～40 Gy。3例行放化療：于放療前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療介入治療，動(dòng)脈灌注化療方案：順鉑80 mg,異環(huán)磷酰胺60 mg,5-氟脲嘧啶1 g。之后2例接受全身化療2個(gè)療程：順鉑50 mg/m2第1～2天；博萊霉素30 mg，第1天；異環(huán)磷酰胺2 g，第1～3天。1例順鉑30 mg/m2周療, 4個(gè)療程。

2 結(jié)果

全組11例患者均進(jìn)行隨訪，1例隨訪過(guò)程中失訪。隨訪時(shí)間4～96個(gè)月，平均(21.36±9.33)個(gè)月。Ⅱa期2例中1例行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理有補(bǔ)充放射治療指征，放棄放療，出院隨訪12個(gè)月后失訪；1例行體外放療加化療，腫瘤完全緩解，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。Ⅱb期6例中1例放棄治療，11個(gè)月死亡；3例單純行放療，完全緩解，其中1例治療后66個(gè)月無(wú)瘤生存；1例治療后28個(gè)月宮頸局部中心性復(fù)發(fā)，后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后給予后腹膜淋巴結(jié)區(qū)常規(guī)放療DT45 Gy，行宮頸局部復(fù)發(fā)病灶調(diào)強(qiáng)放療DT20 Gy，患者部分緩解，放棄繼續(xù)治療，帶瘤生存6個(gè)月；第3例放療未控，帶瘤生存9個(gè)月。2例Ⅱb期患者接受動(dòng)脈灌注化療后進(jìn)行放療，同時(shí)進(jìn)行全身化療2個(gè)療程。2例完全緩解, 1例治療后27個(gè)月無(wú)瘤生存；1例治療后13個(gè)月宮頸中心性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后繼續(xù)調(diào)強(qiáng)放療DT12 Gy后放棄治療，11個(gè)月后死亡。Ⅲa期2例，單純行放療，完全緩解，治療后4個(gè)月未發(fā)現(xiàn)異常。另1例單純放療后14個(gè)月復(fù)發(fā)，放棄再治療4個(gè)月后死亡。Ⅲb期1例，行放療，并放療期間接受動(dòng)脈灌注化療1次，治療后完全緩解，8個(gè)月復(fù)發(fā)，放棄再治療，5個(gè)月后死亡(表1)。

不論單純放療或同步放化療所有患者均能耐受，毒副反應(yīng)不大。但因經(jīng)濟(jì)能力有限，部分病人初次治療期間、部分病人復(fù)發(fā)后再治療期間放棄治療。所有患者隨訪后平均無(wú)瘤生存期(21.45±9.27)個(gè)月，Ⅱ 、Ⅲ期患者平均無(wú)瘤生存期分別為(25.04±8.65)個(gè)月、(11.67±3.23)個(gè)月。

3 討論

3.1發(fā)病及臨床特點(diǎn)1993年，宮頸癌被認(rèn)為是獲得性免疫缺陷綜合征的疾病之一。20世紀(jì)90年代研究表明HIV感染與宮頸癌發(fā)生有關(guān)。近期北美多中心前瞻性研究結(jié)果也表明,在HIV陽(yáng)性的婦女當(dāng)中宮頸癌的發(fā)病率增高[1]。在宮頸癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，當(dāng)HIV陽(yáng)性且CD4T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500/μL時(shí)發(fā)生宮頸低度病變可能性與HIV陰性患者不同[2]。HIV陽(yáng)性縮短了宮頸癌前病變發(fā)展為浸潤(rùn)癌的時(shí)間。合并HIV感染的宮頸癌臨床少見(jiàn)，被認(rèn)為病情進(jìn)展快，有更高的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，生活狀態(tài)差，治療失敗率高，預(yù)后差。本組發(fā)病占同期收治女性HIV陽(yáng)性患者的55%，與何方平等[3]報(bào)道新疆地區(qū)腫瘤患者中，宮頸癌合并HIV感染占HIV陽(yáng)性女性患者的57.14%相近。Shrivastava等[4]認(rèn)為，宮頸癌合并HIV陽(yáng)性的患者比HIV陰性患者發(fā)病年齡年輕5～10歲，平均年齡41歲。本組患者平均年齡(34.45±4.28)歲，與此結(jié)果相近。部分病人同時(shí)合并有其他性傳播疾病及血液傳播疾病(如梅毒、丙肝)與患者有吸毒史、性生活紊亂有關(guān)。

3.2臨床表現(xiàn)與診斷最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是異常陰道出血和宮頸腫塊。診斷依賴病理組織學(xué)。大多數(shù)患者宮頸癌被診斷后才通過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)被診斷為HIV陽(yáng)性。

3.3治療及預(yù)后因?yàn)閷m頸癌合并HIV感染患者少見(jiàn)，而無(wú)成熟治療方案，治療多借鑒宮頸癌的治療。對(duì)于腫瘤局限于宮頸的早期宮頸癌，可行手術(shù)切除。術(shù)后依據(jù)病理決定是否給予輔助放療。對(duì)晚期、復(fù)發(fā)而不能手術(shù)的或拒絕手術(shù)的早期宮頸癌，可考慮姑息或根治性放療。研究認(rèn)為宮頸癌合并HIV感染患者由于內(nèi)在的細(xì)胞敏感性及谷胱甘肽的缺乏，放射敏感性是增強(qiáng)的。有研究認(rèn)為放療后皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、生殖泌尿毒性增加，考慮與患者免疫力低下有關(guān)，可考慮減少放射處方劑量。治療的關(guān)鍵是能否完成治療[5]。放療期間是否聯(lián)合化學(xué)治療，考慮患者由于本身存在免疫力低下,化療后會(huì)進(jìn)一步降低患者自身免疫力,常給予單純放療。但本組3例患者均行同步放化療，近期療效滿意，腫瘤完全緩解出院，化療毒副反應(yīng)不大。晚期病人只能給予對(duì)癥、非腫瘤治療。Abraham等[6]認(rèn)為，CD4T細(xì)胞計(jì)數(shù)可對(duì)HIV感染患者病情、免疫狀況、預(yù)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)治療方案選擇有益。但本組僅1例檢查CD4T細(xì)胞為200/μL。所有病人隨訪時(shí)間較短，治療順應(yīng)性差,經(jīng)濟(jì)狀況有限，復(fù)發(fā)后常常放棄治療，遠(yuǎn)期療效、預(yù)后尚難確定。

本研究表明，宮頸癌合并HIV病毒感染患者相對(duì)年齡較輕。通過(guò)治療近期療效滿意,可不同程度減輕患者疼痛,改善癥狀,甚至病情完全緩解或帶瘤生存，故不能輕易放棄治療。由于病例數(shù)少，散發(fā)，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可依，最佳治療方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前多采用以放療為主的治療手段。

參考文獻(xiàn):

[1] Nazac A, Fridmann S, Boufassa F. Is the level of proof of the north American multicohort collaboration prospective study sufficient to conclude that incidence of invasive cervical cancer is higher in HIV-Infected women?[J].Acquir Immune Defic Syndr ,2013,63(5):163-164.

[2] Harri TG, Burk RD, Palefsky JM. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions associated with HIV serostatus, CD4cell counts and human papilloma virus test results[J].JAMA,2005,293(12):1471-1476.

[3] 何方平,王星，張躍新，等.新疆地區(qū)487例腫瘤患者HIV血清流行病學(xué)調(diào)查分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(2):105-107.

[4] Shrivastava SK, Engineer R, Rajadhyaksha S, et al. Dinshaw. HIV infection and invasive cervical cancers, treatment with radiation therapy: toxicity and outcome[J].Radio Oncol,2005,74:31-35.

[5] Simonds HM, Wright JD, du Toit N, et al. Completion of and early response to chemoradiation among human immunodeficiency virus (HIV)-positive and?HIV-negative patients with locally advanced?cervical?carcinoma in South Africa [J]. Cancer, 2012 ,118(11):2971-2979.

[6] Abraham AG, Strickler HD, D′Souza G, et al. Invasive Cervical Cancer Risk Among HIV-Infected Women Is a Function of CD4Count and Screening[J]. Acquir Immune Defic Syndr, 2013,63(5):163.