晚期卵巢癌術(shù)后腹腔化療患者的護(hù)理

陳小琴,張易

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,上海200032; 2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海200032)

晚期卵巢癌術(shù)后腹腔化療患者的護(hù)理

陳小琴1,張易2

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,上海200032; 2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海200032)

75%的卵巢癌患者在就診時常已到疾病晚期,腹腔化療是晚期卵巢癌患者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后的重要輔助治療措施。2009年1月至2011年12月,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對41例晚期卵巢癌患者進(jìn)行了術(shù)后腹腔聯(lián)合化療,通過認(rèn)真細(xì)致地觀察和鑒別,明確患者發(fā)生的化療不良反應(yīng),并及時有效地采取了預(yù)防和針對性的護(hù)理措施,取得了較好的療效,現(xiàn)將治療及護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對41例晚期卵巢癌患者,年齡41～78歲,平均(58.2±7.6)歲;臨床分期:Ⅲc期38例,Ⅳ期3例;疾病情況:每位患者術(shù)后1周開始輔助腹腔化療,1次/7 d,共4次,總計(jì)164次,全部患者按時完成療程。

1.2 方法

1.2.1 腹腔化療方法 全部患者按體表面積計(jì)算化療劑量,腹腔化療方案:順鉑50～100 mg/m2,依托鉑苷100～200 mg/m2,灌注液為生理鹽水500～ 1000 ml稀釋,同時生理鹽水1000～2000 ml水化;灌注液溫度均高于體溫2℃,滴速為120滴/min,嚴(yán)密觀察,及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的不適;灌注藥液后協(xié)助患者變換不同體位,具體順序?yàn)槠脚P頭低位、平臥頭高位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位,各種體位均需保持15 min。

1.2.2 化療不良反應(yīng)的評估 化療不良反應(yīng)的評估參考國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn),即通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(4.0版)[1]。腹部不適包括腹脹、腹痛;便秘為化療后3 d未解大便;疲勞則根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)的定義確定,為一種持續(xù)性的主觀疲乏感覺,與癌癥或癌癥治療相關(guān),并且干擾正常生活。每日護(hù)士詳細(xì)記錄化療后患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng),具體情況見表1。造血功能障礙是由多種原因?qū)е碌脑煅δ艿氖д{(diào)使血液再生功能下降甚至消失,一般原因包括濫用藥物、化學(xué)毒物及輻射等。

表1 晚期卵巢癌術(shù)后腹腔化療患者化療不良反應(yīng)的發(fā)生情況

1.2.3 焦慮的評估 依據(jù)NCCN中的腫瘤相關(guān)焦慮評分標(biāo)準(zhǔn)[2],采用數(shù)字評分法,將焦慮的程度用0至10共11個數(shù)字表示,0表示無焦慮,10代表極度焦慮,患者根據(jù)自身焦慮程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表焦慮程度,在第1次化療前和化療后護(hù)士對患者進(jìn)行焦慮評估,具體情況見表2。

表2 晚期卵巢癌術(shù)后腹腔化療患者第1次化療前的焦慮評分情況

1.3 結(jié)果 經(jīng)積極治療及護(hù)理,本組患者均順利完成化療,且腹部不適、惡心嘔吐、便秘及疲勞等不良反應(yīng)均有不同程度的緩解,3例患者的造血功能障礙痊愈。

2 護(hù)理

2.1 重視腹腔化療安全 化療安全實(shí)施在任何化療護(hù)理中占首要位置。據(jù)研究[3]報道,大約存在10%的化療護(hù)理不當(dāng),在本研究中未發(fā)生化療護(hù)理不當(dāng)?shù)陌踩录Ｓ绊懟煱踩囊蛩睾芏?目前已有12篇關(guān)于化療安全干預(yù)措施的研究報道,僅有一項(xiàng)研究顯示計(jì)算機(jī)處理化療流程可以提高安全性[3]。為提高護(hù)理安全,美國臨床腫瘤及腫瘤護(hù)理協(xié)會2012年已經(jīng)更新了2009年的化療實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)[4]。我們參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4],制定了嚴(yán)格的化療實(shí)施護(hù)理流程,采用計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑,強(qiáng)化護(hù)理告知,認(rèn)真執(zhí)行交接班工作和三查七對的護(hù)理措施,因此本組患者均安全地完成了化療。

2.2 腹部不適的護(hù)理 腹腔化療后患者一般會出現(xiàn)不同程度的腹部不適癥狀,包括腹脹、腹痛等。謝素芳等[5]報道,腹脹、腹痛發(fā)生率為25%(5/20),本組中23(56.1%)例患者發(fā)生了腹部癥狀,但僅有1例患者初次化療時發(fā)生明顯腹痛,經(jīng)減慢滴速對癥處理后好轉(zhuǎn),后續(xù)化療順利完成。化療藥物注入腹腔后,可直接作用于腹腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞和微小病灶,但同時由于直接接觸腹膜和腸道,對患者造成強(qiáng)烈刺激,導(dǎo)致腹部不適,甚至發(fā)生嚴(yán)重的痙攣性腹痛。此外,灌注藥液過冷、過熱、濃度過高或速度過快,都可能加重腹部刺激癥狀。我們在腹腔化療前,先將腹腔灌注藥液加溫至39℃,并充分稀釋藥物,水化,減輕化療藥物對腹部的刺激,故僅有1例患者初次時發(fā)生腹痛(2.4%),提示減慢滴速可以在一定程度上緩解腹痛。

2.3 惡心、嘔吐的護(hù)理 惡心、嘔吐是化療的常見不良反應(yīng)。Teefey等[6]報道,3/4級惡心、嘔吐發(fā)生率為9%。本組有20例(48.8%)患者發(fā)生惡心、嘔吐,均為3級以下。惡心、嘔吐的發(fā)生與藥物、心理因素等有密切關(guān)系,不同的化療方案導(dǎo)致的惡心嘔吐反應(yīng)不同。腫瘤科專業(yè)護(hù)士對該問題的處理起到至關(guān)重要的作用。研究[7]顯示,惡心、嘔吐治療不足會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時也會影響患者對治療的依從性。護(hù)理人員在評估和處理該不良反應(yīng)以及推薦治療措施負(fù)有重要責(zé)任。我們采用NCCN指南進(jìn)行化療前常規(guī)的預(yù)防止吐處理,化療前30 min給予患者甲氧氯普胺10 mg或昂丹司瓊8 mg肌內(nèi)注射,同時還加強(qiáng)了對患者化療前的心理護(hù)理,特別是首次化療的護(hù)理宣教,這些護(hù)理措施較好地改善了患者惡心、嘔吐的反應(yīng),幫助患者順利完成了腹腔化療。

2.4 化療后疲勞的護(hù)理 化療后疲勞目前得到越來越多的重視,疲勞會影響患者的睡眠、社會活動及情緒等[8]。腫瘤患者在腹腔化療后3～4 d內(nèi)或者以后的化療過程中都會存在疲勞。文獻(xiàn)[9]報道,腫瘤患者化療后的疲勞發(fā)生率為24%。本組多數(shù)患者化療后均存在不同程度的疲勞感,發(fā)生率為78% (32例),可能與本研究入選患者年齡偏大有關(guān),部分患者疲勞感的發(fā)生還會隨著化療的次數(shù)增加而加重。為此,在化療開始前,護(hù)理人員即對患者進(jìn)行針對性的宣教,加強(qiáng)與患者家屬的溝通,告知患者化療期間從事一些輕體力活動,如床旁輔助活動等,可以促進(jìn)更好地休息,從而盡可能改善患者的疲勞狀態(tài)。

2.5 焦慮護(hù)理 卵巢癌患者對自己的病情很容易產(chǎn)生悲觀、絕望心理,文獻(xiàn)[10-11]報道,婦科腫瘤患者焦慮發(fā)生率為73.3%。本組患者焦慮的發(fā)生率為73.2%,與文獻(xiàn)報道相當(dāng)。焦慮對腫瘤患者的治療和康復(fù)會產(chǎn)生不利影響。研究[12]結(jié)果顯示,焦慮護(hù)理得當(dāng)可以進(jìn)一步減少腫瘤患者化療的不良反應(yīng)。NCCN提供了簡單快捷的腫瘤相關(guān)焦慮評分標(biāo)準(zhǔn),量化焦慮的評分,客觀估計(jì)患者的焦慮情況,有利于護(hù)理人員制定并采取正確的干預(yù)措施。本組患者中,焦慮評分超過5分者為2名65歲以上患者,這提示我們老年卵巢癌患者可能更易于發(fā)生焦慮,應(yīng)該加強(qiáng)對這些老年患者的心理護(hù)理。我們根據(jù)NCCN指南處理原則對于不同級別焦慮患者采用分級心理護(hù)理的方法,低于5分者認(rèn)真做好治療前宣教和常規(guī)心理護(hù)理;超過5分者加強(qiáng)針對性的心理護(hù)理,密切與患者的交流,告知患者目前的治療效果,增強(qiáng)患者治療的信心。本組患者均未因焦慮進(jìn)行藥物干預(yù),所有患者在治療期間的焦慮都得到一定程度的緩解。

2.6 便秘的護(hù)理 便秘亦是腹腔化療不良反應(yīng)之一。本組患者的便秘發(fā)生率為4.9%,與文獻(xiàn)[10]報道的3.6%相當(dāng)。便秘發(fā)生常常不是單一因素造成,經(jīng)常是多種因素互相作用導(dǎo)致的結(jié)果。對于卵巢癌患者的便秘護(hù)理是極具挑戰(zhàn)而且是非常困難的,在處理便秘的同時也要關(guān)注患者同時并發(fā)的多種情況。目前尚無明確的便秘護(hù)理指南提供給臨床使用。臨床護(hù)理試驗(yàn)結(jié)果也只是顯示了一些措施可能存在的作用,尚未被多中心臨床試驗(yàn)所證實(shí),故未能在臨床中推薦應(yīng)用[13-14]。為此,護(hù)理人員在便秘的臨床護(hù)理實(shí)踐中綜合考慮并詳細(xì)分析各種因素,對于不同原因的便秘采用不同的護(hù)理措施或者聯(lián)合措施,包括在化療前加強(qiáng)對患者的宣教,同時給予患者清淡易于消化的飲食,化療期間囑患者下床進(jìn)行日常簡單活動等,這些措施較好地改善了患者便秘的發(fā)生。

2.7 腹腔化療管護(hù)理 晚期卵巢癌術(shù)后患者腹腔化療期間,腹腔化療管阻塞、折斷、脫落及其導(dǎo)致的皮膚破損常有發(fā)生。張爽[15]的研究顯示,63例發(fā)生腹腔化療管不良事件的患者中,脫管發(fā)生率為5%,阻塞管孔發(fā)生率為3%。Walker等[16]報道,因?qū)Ч懿涣际录?dǎo)致34%患者腹腔化療中斷。本研究中無一例患者發(fā)生導(dǎo)管及其相關(guān)皮膚破損的不良事件?；煿苈返淖o(hù)理是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一,護(hù)士熟練掌握腹腔化療置管的護(hù)理要點(diǎn),及時防治并發(fā)癥是腹腔化療成功的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)的護(hù)理方法存在壓迫患者皮膚、固定不牢、管路易脫出等缺點(diǎn)。若管路固定不當(dāng)還可引起局部皮膚壓傷破損、腹腔化療體位變換時還可導(dǎo)致導(dǎo)管脫出等護(hù)理不良事件。為此,我們采用“高舉平臺法”(采用一次性醫(yī)用透明敷貼抬高舉起導(dǎo)管粘貼成“幾”字形截面后再與皮膚直接接觸固定,使得導(dǎo)管不與皮膚直接接觸,起到了緩沖和局部保護(hù)的作用,從而保護(hù)了穿刺部位的皮膚),有效地加強(qiáng)了導(dǎo)管的固定,避免了患者皮膚的壓傷。同時,患者術(shù)后3 d開始在護(hù)理人員的幫助下練習(xí)腹腔化療體位的更換。導(dǎo)管護(hù)理均由經(jīng)培訓(xùn)熟練掌握護(hù)理方法的護(hù)理人員負(fù)責(zé),留置導(dǎo)管期間密切觀察,保持引流管暢通,嚴(yán)格無菌操作,及時更換無菌敷料,本組患者無導(dǎo)管相關(guān)的不良事件發(fā)生。

2.8 其他 文獻(xiàn)[10,17]報道,卵巢癌患者腹腔化療期間還會發(fā)生脫發(fā)、造血功能障礙、藥物外滲、水電解質(zhì)紊亂、腎臟毒性、感染、腸粘連等問題。本組患者中,有3例(7.3%)患者發(fā)生造血功能障礙(2度以下),這提示需要加強(qiáng)患者治療期間的營養(yǎng)支持及護(hù)理。

3 小結(jié)

腹腔化療操作復(fù)雜,放置腹腔化療管可能存在一些相關(guān)的并發(fā)癥(如腹痛、化療管堵塞、滲漏、脫出等),引起腹腔化療的中斷。因此,卵巢癌術(shù)后腹腔化療患者可能發(fā)生的護(hù)理問題也較多,包括護(hù)理操作、患者多個系統(tǒng)的不良反應(yīng)及其心理問題等。我們在臨床護(hù)理實(shí)踐中要特別注意觀察并分析卵巢癌術(shù)后腹腔化療患者化療期間可能出現(xiàn)的問題,盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,減輕患者及其家屬的生理和心理負(fù)擔(dān),以利于化療的順利進(jìn)行。

卵巢癌;腹腔化療;護(hù)理

[1]皋文君,劉硯燕,袁長蓉.國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價系統(tǒng)-通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版[J].腫瘤,2012,32 (2):142-144.

[2]褚倩,于世英.NCCN憂傷治療臨床指引[J].循證醫(yī)學(xué), 2007,7(1):39-53.

[3]Kullberg A,Larsen J,Sharp L.Why is there another person’s name on my infusion bag?Patient safety in chemotherapy care——A review of the literature[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(2):228-235.

[4]Jacobson J O,Polovich M,Gilmore T R,et al.Revisions to the 2009 American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing Society chemotherapy administration safety standards:Expanding the scope to include inpatient settings[J].Oncol Nurs Forum,2012,39(1):31-38.

[5]謝素芳,何培杰,林小玲.卵巢癌患者腹腔化療的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,11(9):979-980.

[6]Teefey P,Bou Zgheib N,Apte S M,et al.Factors associated with improved toxicity and tolerability of intraperitoneal chemotherapy in advanced-stage epithelial ovarian cancers[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(6):501-507.

[7]Viale P H,Grande C,Moore S.Efficacy and cost:avoiding undertreatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting[J].Clin J Oncol Nurs,2012,16(4):133-141.

[8]Phillips K M,Faul L A,Small B J,et al.Comparing the retrospective reports of fatigue using the fatigue symptom index with daily diary ratings in women receiving chemotherapy for gynecologic cancer[J].J Pain Symptom Manage,2013,46(2):282-288.

[9]鄭冬燕,陳含笑,莫惠容,等.子宮及卵巢切除術(shù)患者焦慮抑郁分析及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(2):98-99.

[10]Sun V,Otis-Green S,Morgan R,et al.Toxicities,complications,and clinical encounters during intraperitoneal chemotherapy in 17 women with ovarian cancer[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(3):375-380.

[11]高峰,張連琴,孫貝貝.婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前焦慮狀況的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(2):73-74.

[12]Whitford H S,Olver I N.When expectations predict experience:The influence of psychological factors on chemotherapy toxicities[J].Pain Symptom Manage,2012,43 (6):1036-1050.

[13]郭湘平,孫小英.音樂療法在緩解剖宮產(chǎn)圍術(shù)期患者焦慮中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(14):65-67.

[14]Woolery M,Bisanz A,Lyons H F,et al.Putting evidence into practice:Evidence-based interventions for the prevention and management of constipation in patients with cancer[J].Clin J Oncol Nurs,2008,12(2):317-337.

[15]張爽.卵巢癌腹腔化療、腹腔置管的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(4):151-152.

[16]Walker J L,Armstrong D K,Huang H Q,et al.Intraperitoneal catheter outcomes in a phaseⅢtrial of intravenous versus intraperitoneal chemotherapy in optimal stageⅢovarian and primary peritoneal cancer:A gynecologic oncology group study[J].Gynecol Oncol,2006, 100(1):27-32.

[17]茹玉,張慧蘭,陳繼明,等.卵巢癌術(shù)后腹腔化療的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(18):78-80.

(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.019

R737.31;R453

A

1008-9993(2014)23-0053-03

2014-04-10

2014-08-23

陳小琴,大專,護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作