自體外周血干細胞移植術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎患者的護理

曹園,李海燕,錢火紅

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部)

自體外周血干細胞移植術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎患者的護理

曹園1,李海燕1,錢火紅2

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科,上海200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部)

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)主要累及四肢遠端的中小動脈,早期出現(xiàn)患肢的局部缺血癥狀,以至于最后出現(xiàn)患肢的潰瘍壞疽,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前,可通過下肢動脈置管溶栓術(shù)、下肢動脈支架成形術(shù)等腔內(nèi)治療手段來改善患者的癥狀,減輕患者的痛苦。但部分患者因自身血管條件差,失去以上手術(shù)的機會。我院血管外科自2010年1月至2013年2月采用自體外周血干細胞移植術(shù)來改善血栓閉塞性脈管炎患者下肢缺血的癥狀,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共12例,均為男性,年齡

35～50歲,平均(41.75±12.08)歲,在入院時均被確診為TAO,其中2例為四肢TAO,另10例均為下肢TAO,具體臨床表現(xiàn)見表1。所有患者既往均無糖尿病、高血壓等并存病。其中1例曾行右下肢干細胞移植術(shù);3例曾行足趾截趾術(shù)。

表1 12例TAO患者發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)[N＝12,n(%)]

1.2 方法

1.2.1 動員干細胞 干細胞采集前觀察患者的白細胞情況,皮下注射重組人粒細胞刺激因子注射液300 mg,1次/d,連續(xù)3 d,直至白細胞升至40.000× 1012g/L以上。

1.2.2 提取干細胞 協(xié)助患者取仰臥位,選擇合適的靜脈,建立兩條靜脈通道,一條通路用于采血,一條通路用于回輸,提取干細胞時應(yīng)注意觀察機器的運轉(zhuǎn)情況以及患者的病情變化。

1.2.3 注射方法 在DSA下,協(xié)助患者取仰臥位,常規(guī)腹股溝區(qū)及患肢小腿消毒,鋪無菌巾。局部麻醉成功后,經(jīng)腹股溝區(qū)導(dǎo)管內(nèi)造影顯示下肢血管情況,經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入分離的干細胞約50～80 ml,患肢小腿兩側(cè)分多次注入分離的干細胞,每處間隔約1 cm,總共注入100～150 ml,注射完畢局部加壓包扎。

1.3 結(jié)果 注射重組人粒細胞刺激因子注射液300 mg,3 d后患者的白細胞到達(40.18～50.74)× 1012g/L。術(shù)后住院時間2～7 d,平均(3.5±1.8)d。其中10例患者術(shù)后下肢疼痛明顯減輕,患肢皮溫明顯改善,無痛性行走距離增加300～600米;2例術(shù)后第2天開始出現(xiàn)部分截趾創(chuàng)面滲血、滲液增多,出院時足趾壞疽界限清晰,出院后4～16周通過換藥后創(chuàng)面愈合。12例患者均順利出院。

2 護理

2.1 采集自體外周血干細胞的護理

2.1.1 動員干細胞的護理 在使用重組人粒細胞刺激因子注射液時,應(yīng)注意觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn),體溫≤37.5℃不需特殊處理,＞37.5℃時予以物理降溫[1],同時還應(yīng)觀察有無頭痛、頭脹、乏力、骨痛以及類流感綜合征等不良反應(yīng),必要時給予相應(yīng)的對癥措施。護士要做好相應(yīng)的解釋工作,解除患者的顧慮。干細胞動員期間患者應(yīng)臥床休息,預(yù)防感冒。本組有2例患者出現(xiàn)乏力不適感,囑患者多飲水,臥床休息,多食富含維生素C的食物,動員結(jié)束后患者癥狀自行緩解。指導(dǎo)患者采集前1 d禁食油膩食物,以饅頭、蔬菜清淡食物為主,防止出現(xiàn)乳糜血液[2]。由于白細胞在短時間內(nèi)快速地增高,可使血液黏稠度增高,易引起血栓的形成,護理上在嚴密觀察患者的神志、尿量、生命體征的變化之外,還要對臥床患者警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生,遵醫(yī)囑使用抗凝劑可預(yù)防心腦血管事件[3]。在使用抗凝劑期間應(yīng)定期檢測凝血酶原時間,嚴密觀察患者的神志、大小便的顏色、皮膚黏膜有無出血等,并觀察患者肢體有無腫脹,疼痛的情況,定期測量雙下肢周徑,有異常情況時應(yīng)及時報告醫(yī)生。本組12例患者未出現(xiàn)深靜脈血栓,其中有2例患者預(yù)防性使用磺達肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射,1次/d,全身皮膚及黏膜未出現(xiàn)出血傾向。

2.1.2 采集干細胞時并發(fā)癥護理 采集干細胞時并發(fā)癥主要有枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)。因采集過程中會引起患者血液中的鈣離子下降,輕度的表現(xiàn)為口周、臉部或手指的發(fā)麻,嚴重的可引起心律不齊[4]。本組12例患者術(shù)中均預(yù)防性使用10%葡萄酸鈣注射液20～40ml,稀釋后緩慢靜脈推注,推注時要嚴密觀察心率的變化。12例患者中無一例出現(xiàn)枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)。

2.1.3 采集干細胞后的護理 護士重點做好患者生命體征的觀察并作好記錄。因采集時間較長,再加上穿刺肢體活動受限,患者易出現(xiàn)肢體的麻木,應(yīng)給予肢體適當?shù)陌茨?減輕患者的不適感。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)的變化、直至外周血白細胞降至正常水平。

2.2 自體外周血干細胞移植術(shù)前護理 (1)戒煙。據(jù)統(tǒng)計,該類患者中有吸煙史占80%～95%。戒煙可使病情好轉(zhuǎn),再吸煙后,又再度復(fù)發(fā)[5]。本組12例患者中有10位有吸煙史,入院后向患者及家屬講解吸煙的危害,告知吸煙是導(dǎo)致該病的重要因素,煙堿能使血管收縮,加重癥狀,勸其戒煙,并且護士加強巡查。12例患者在住院期間均未吸煙。(2)心理護理。因本組患者均有不同程度的疼痛及生活質(zhì)量下降,嚴重的有截肢的風險,且患者對該手術(shù)方式陌生,導(dǎo)致患者有不同程度的焦慮。醫(yī)護人員向患者講解干細胞移植的原理以及手術(shù)成功的病例,幫助患者建立信心。(3)疼痛護理?；颊叩奶弁慈Q于患肢動脈阻塞的程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)的建立。本組12例患者疼痛評估采用長海痛尺[6],結(jié)果顯示均有不同程度的疼痛,夜間疼痛明顯加重,其中3例患者為輕度靜息痛,評估0～2分,未使用止痛劑可入睡;3例患者為中度靜息痛,疼痛評估2～4分,遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片(泰勒寧片)330 mg口服4次/d,患者可入睡;2例患者為重度靜息痛,疼痛評估4～6分,遵醫(yī)囑使用生理鹽水100 ml＋鹽酸哌替啶注射液(哌替啶注射液)50 mg＋非那根注射液25 mg緩慢靜脈滴注,患者主訴疼痛減輕,治療后重新評估為1～2分。護理上除遵醫(yī)囑使用擴張血管藥物外,還應(yīng)做好患肢局部的保暖,避免使用熱水袋引起燙傷,夜間可根據(jù)患者的情況遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑,減輕患者的痛苦,保證患者的睡眠。鼓勵患者下床活動,有利于側(cè)支循環(huán)的建立,減輕疼痛。

2.3 自體外周血干細胞移植術(shù)后護理

2.3.1 肢體的護理 患者移植術(shù)后護理人員應(yīng)保持移植處敷料清潔干燥,注意觀察患肢穿刺點局部皮膚的顏色,有無腫脹、有無滲血滲液,評估潰瘍處創(chuàng)面滲血有無增多,做好潰瘍的換藥。同時還要通過觀察患肢足背動脈搏動情況、顏色、皮溫等來判斷患肢末梢血運,通過長海痛尺[6]評估患肢疼痛程度。本組12例患者術(shù)后第1天均有不同程度的患肢腓腸肌的腫脹以及疼痛,有2例患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛明顯,評估3～4分,遵醫(yī)囑使用氨酚羥考酮片330 mg口服,4次/d,疼痛評估2分,同時向患者講解外周血干細胞移植改善缺血癥狀是個逐步起效的過程,其機制是通過側(cè)支循環(huán)的建立[7]。囑患者臥床24～ 48 h,避免患肢劇烈運動,可鼓勵患者緩步行走,在預(yù)計發(fā)生間歇性跛行和出現(xiàn)疼痛之前停步休息,如此每天進行數(shù)次[8]。同時除2例已經(jīng)處于壞疽期的患者外,對其他10例患者術(shù)后48 h指導(dǎo)進行Allen-Buerger運動以增加側(cè)支循環(huán)的建立,48 h后可下床活動,72 h后加大活動量[9],改善下肢血供。

2.3.2 并發(fā)癥的護理 (1)皮下血腫。因術(shù)中操作者注射干細胞時,有注入靜脈或動脈的可能,故應(yīng)嚴密觀察患肢注射處有無皮下血腫的形成,重視患者的主訴。對于患者疼痛的主訴,首先應(yīng)查看注射處皮膚的情況,無異常時,遵醫(yī)囑使用止痛藥物。(2)脂肪栓塞。主要是由于栓塞在不同的部位引起不同的臨床的表現(xiàn),腦栓塞患者會出現(xiàn)神志的改變,突然昏迷、瞳孔大小不一等[10];肺栓塞患者會出現(xiàn)胸痛,呼吸困難等臨床表現(xiàn)。由于及時觀察,及時處理。本組12例患者均未發(fā)生。

3 小結(jié)

患者采用注射重組人粒細胞刺激因子注射液后,提取自體外周血干細胞,外周干細胞具有自我更新和多向分化潛能的能力,將自體外周血干細胞移植治療血栓閉塞性脈管炎,可以使其內(nèi)皮祖細胞分化,在血管生長因子的作用下,形成新生血管[11]。為此,動員干細胞、提取干細胞、移植干細胞是治療的關(guān)鍵。護士在動員干細胞、提取干細胞、移植干細胞的前后進行有針對性的觀察與護理是保證治療成功的前提。本組12例患者通過精心的護理,有效減輕了患者的疼痛,促進患者的康復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量。

外周干細胞;移植;血栓閉塞性脈管炎;護理

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.23.020

R593.27

A

1008-9993(2014)23-0056-03

2014-04-23

2014-07-27

曹園,大專,護師,主要從事血管外科護理工作

李海燕,E-mail:sbitxau_2001＠sina.com