鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療難治性突發(fā)性耳聾

李彩云　吳旋

【摘要】 目的：分析鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療難治性突發(fā)性耳聾的療效。方法：選擇68例（68耳）臨床診斷突發(fā)性耳聾、經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療無效的患者，隨機分為三組，分別采用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療組、高壓氧治療組和對照組，觀察和比較各組治療效果。結(jié)果：鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療組總有效率為50.0%，高壓氧治療組總有效率為44.0%，均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療組和高壓氧治療組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。結(jié)論：鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧對難治性突發(fā)性聾有效，可提高療效，改善聽力。

【關(guān)鍵詞】 突發(fā)性耳聾； 糖皮質(zhì)激素； 高壓氧； 鼓室內(nèi)注射

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或三天以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰兩個頻率聽力下降30 dB以上[1]。多為單側(cè)發(fā)病，常伴有眩暈、耳鳴等癥狀。該病的發(fā)病率約為5～20/100 000[2]。從Wilson[3]于1980年發(fā)表了第一篇隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗報道以來，糖皮質(zhì)激素似乎是唯一有效的治療。無論單獨使用或與其他藥物，糖皮質(zhì)激素是最常用于治療突發(fā)性耳聾的藥物。然而，全身糖皮質(zhì)激素治療具有副作用和局限性。對于全身糖皮質(zhì)激素治療無效的病例，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素成為治療突發(fā)性耳聾的挽救性治療方法。動物研究表明，與全身給藥比較，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能獲得更高的外淋巴藥物水平[4]。此外，美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會2012年曾推出突發(fā)性耳聾診療指南，基于循證醫(yī)學(xué)分析，強調(diào)突發(fā)性耳聾的規(guī)范化診療，推薦高壓氧治療為突發(fā)性耳聾的治療手段[5]。

本文針對廣州市中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2012年12月-2013年12月間住院的突發(fā)性耳聾患者，經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療14 d無效的病例68例，隨機分組，分別采用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素甲強龍、高壓氧治療和臨床隨訪（對照組），對其臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2012年12月-2013年12月間診治的符合突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)病例，其中68例（68耳）入選本次研究?；颊吣挲g24～61歲，平均40.1歲，病程≤14 d。所有患者均常規(guī)進行耳鼻咽喉檢查、聽力檢查（純音測聽、聲導(dǎo)抗檢測和聽性腦干反應(yīng)），必要時進行影像學(xué)檢查（中內(nèi)耳MRI掃描），排除已知的病因（如中耳炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等）。所有病例中，無高血壓病史、冠心病史或糖尿病史等；患者入選前均已知情、自愿加入本研究，并簽署了知情同意書。聽力損失分級參照純音測聽語言頻率（0.5、1、2、4 kHz）的均值分為輕度（26～40 dB HL）、中重度（41～70 dB HL）、重度（71～90 dB HL）和極重度（>90 dB HL） [6]。將68例患者按隨機數(shù)字表法分為三組。其中鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組24例，男14例，女10例；左耳11例，右耳13例，伴眩暈者4例、耳鳴11例；耳聾程度：中重度聾3例，重度聾11例，極重度聾10例。高壓氧治療組25例，男11例，女14例，左耳13例，右耳12例，伴眩暈2例、耳鳴13例，中耳聾程度為重度聾4例，重度聾12例，極重度聾9例。對照組19例，男11例，女8例，左耳13例，右耳6例，伴眩暈2例，伴耳鳴8例；其中中重度聾2例，重度聾14例，極重度聾3例。三組在平均年齡、性別分布、從起病到起始治療時間及治療前平均聽力方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。三組從起病到起始治療時間及治療前平均聽力情況見表1。

1.2 方法 所有病例治療前均接受了14 d的全身糖皮質(zhì)激素治療，甲基強的松龍1 mg/（kg·d），每3天減量，每組均酌情加用前列地爾、彌可保、甲磺酸倍他司汀等藥物加強對癥治療。眩暈嚴(yán)重者使用苯海拉明或異丙嗪肌肉注射。根據(jù)上述治療，臨床效果評估為“無效”的病例納入本研究組，共68例。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組用甲基強的松龍40 mg/次，于鼓膜后下象限注射，隔天注射一次，治療2周。高壓氧治療方式為前3天每天2次（每次120 min），之后改一天一次，總共17次。對照組為隨訪觀察。所有患者在治療前行血液流變學(xué)檢查，排除系統(tǒng)性疾病或耳鼻咽喉科其他疾病。治療結(jié)束后（第14天）進行純音聽閾檢查復(fù)查。

1.3 療效評定 根據(jù)1997年中華耳鼻咽喉科學(xué)學(xué)會、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會頒布的標(biāo)準(zhǔn)，分為四級，即痊愈、顯效、有效、無效[1]。痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高1～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以 （x±s）表示，采用One-way ANOVA、t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 從表2可見，鼓室注射組痊愈率為12.50% （3/24），高壓氧治療組為8.00% （2/25），對照組為0。鼓室注射組總有效率為50.00% （12/24），高壓氧治療組為44.00% （11/25），對照組為21.05% （4/19）。鼓室注射組和對照組、高壓氧治療組和對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而鼓室注射組與高壓氧治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 三組患者治療前后平均聽力提高水平比較 三組患者治療前后平均聽力提高水平見圖1。鼓室注射組患者平均聽力提高（18.87±11.66）dB，高于對照組（P<0.05）。其次為高壓氧治療組，治療后提高（17.39±8.20）dB，高于對照組 （P<0.05）。對照組聽力提高水平最少，平均（7.21±3.35）dB。鼓室注射組和高壓氧治療組間聽力提高水平無差異（P>0.05）。endprint

2.3 68例患者中，大多數(shù)耳鳴主觀癥狀獲得明顯改善。伴耳鳴者32例，聽力恢復(fù)有效率為46.9% （顯效4例、有效11例）。

3 討論

盡管過去60年里已有大量的關(guān)于突發(fā)性耳聾病因的研究報告，但突發(fā)性耳聾病因及機理尚未完全明確，約90%患者無明顯病因，即特發(fā)性耳聾[6]。其中，病毒、血管、自身免疫理論被普遍接受。微循環(huán)障礙或自身炎癥都可能引起螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸神經(jīng)元及外毛細(xì)胞的供血障礙、營養(yǎng)缺乏、神經(jīng)萎縮、變性而引起感音功能減退甚至全聾[7]。臨床上通常治療采用糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等治療，治療效果很不一致[8]。美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會2012年推出的突發(fā)性耳聾診療指南中，推薦糖皮質(zhì)激素和高壓氧治療為突發(fā)性耳聾的治療方法[5]。

然而，糖皮質(zhì)激素治療具有副作用和局限性。尤其是患有糖尿病、高血壓、胃腸道系統(tǒng)疾病的患者，具有一定的風(fēng)險。因此，糖皮質(zhì)激素在某些情況下必須禁用或需要其他的治療以防止激素并發(fā)癥。此外，糖皮質(zhì)激素?zé)o法充分通過血-迷路屏障，所以不能在內(nèi)耳淋巴液體中達到足夠的濃度。由于突發(fā)性耳聾的病因暫無完全明確，因此臨床上的治療依據(jù)仍較局限。而且，32%～65%的患者聽力損傷可自愈[2]。該病的治療效果受多種因素影響，例如耳聾的程度、年齡、治療時間、聽力圖型和言語評分等均與預(yù)后相關(guān)。

全身糖皮質(zhì)激素為本科用于突發(fā)性耳聾的主要藥物。然而，綜合文獻和本科既往的病例回顧結(jié)果，突發(fā)性耳聾治療的臨床有效率約50%～60%[2-3，5]。雖然文獻認(rèn)為32%～65%的患者聽力損傷可自愈[2]，即臨床的隨訪也可能發(fā)現(xiàn)患者聽力的改善。這一點在本研究病例上有體現(xiàn)，對照組聽閾平均提高（7.21±3.35） dB，但是這種提高對于患者的言語水平和溝通交流益處不大。因此，如何改善剩下的40%～50%的突發(fā)性耳聾患者的聽力水平、提高生活質(zhì)量，仍有待進一步研究。

本研究鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療總有效率為50.00%，高壓氧治療為44.00%。這全身使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效的病例，采用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧均可起到一定的治療效果，改善患者的聽力，避免永久性聽力下降。這與突發(fā)性耳聾的可能病因（內(nèi)耳循環(huán)障礙或免疫、炎癥反應(yīng)等）吻合，說明這種治療是確切可行的。因此，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或高壓氧，輔以神經(jīng)營養(yǎng)劑，均有治療難治性突發(fā)性耳聾的效果。

在突發(fā)性耳聾的治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是影響療效的關(guān)鍵性因素。糖皮質(zhì)激素主要通過與細(xì)胞漿中的激素受體結(jié)合發(fā)揮作用[9]。在內(nèi)耳中，糖皮質(zhì)激素受體廣泛存在，分布于耳蝸、前庭。糖皮質(zhì)激素與受體結(jié)合，形成激素-受體復(fù)合物，并由胞漿進入細(xì)胞核內(nèi)，通過增加或減少基因轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥過程中某些環(huán)節(jié)，如細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)，一氧化氮合酶，減輕炎癥部位的血漿滲出、管壁水腫和組織損傷；并改善血管痙攣，降低對縮血管物質(zhì)的敏感性，影響水鹽電解質(zhì)的跨膜運輸和轉(zhuǎn)運，對維持內(nèi)淋巴液的平衡有重要意義。圓窗膜為半通透性，鼓室側(cè)為立方形表皮細(xì)胞形成的緊密連接，內(nèi)側(cè)為間隔的間皮細(xì)胞。兩者之間為疏松的膠原、彈性纖維、纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞，部分血管和神經(jīng)纖維。小于1 μm的分子可以通過緊密連接進入外淋巴液中。人類圓窗膜厚度約60～70 μm。動物研究表明，與全身給藥比較，鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，可通過圓窗膜滲透入內(nèi)耳淋巴液，獲得更高的外淋巴藥物水平[4]。根據(jù)這些研究，一些患者獲得一定程度的聽力提高。文獻報道，突聾正規(guī)治療無效后，挽救性鼓室內(nèi)注射或高壓氧治療平均提高10～20 dB， 隨訪組約0～10 dB，治療可能提高10 dB[10]。

美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會2012年推出的突發(fā)性耳聾診療指南中指出，高壓氧治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為B級，對聽力改善有益，利害評估級別為均等[5]。影響高壓氧治療的因素包括高齡（超過50～60歲）、治療遲（超過2周～3個月）、聽力損失程度（<60 dB）等。高壓氧治療機制可能為免疫、陽離子轉(zhuǎn)運、血流動力學(xué)、改善缺血和低氧血癥等[11]。內(nèi)耳動脈在到達耳蝸及前庭器官之前都有一段極度扭曲或螺旋狀的行徑，即彈簧樣血管結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)使血流變得緩慢而平穩(wěn)，在血管分叉處易發(fā)生血流淤滯，同時內(nèi)耳血供皆為動脈終末支，無側(cè)支循環(huán)，任何原因引起內(nèi)耳血循環(huán)障礙，終導(dǎo)致聽覺功能喪失。高壓氧治療主要是提高血氧含量，血氧分壓及增加血氧彌散率。一般說來，在常壓下，血氧從耳蝸血管彌散到螺旋器毛細(xì)胞速度較慢，特別是內(nèi)耳血管，由于上述種種病因引起水腫時，在高壓氧情況下，氧分壓升高，毛細(xì)胞獲氧量明顯增多，受損組織功能得以恢復(fù)。所以說高壓氧是針對病因一種有效治療手段。

雖然筆者采用糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療突發(fā)性耳聾的效果顯著，但是由于突發(fā)性耳聾致病因素非單一耳內(nèi)微循環(huán)障礙，有病毒感染、迷路窗膜破裂等學(xué)說，因此在對突發(fā)性耳聾患者治療時，應(yīng)酌情增加營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，以達到更好的效果。同時，這種治療方案也容易給患者帶來不適。比如鼓室注射時的疼痛感、注射時可能的眩暈不適；高壓氧治療不適宜急性上呼吸道感染或合并中耳炎等患者，臨床需要酌情選擇。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1997，32（11）：72.

[2] Fetterman B L， Saunders J E， Luxford W M .Prognosis and treatment of sudden sensorineural hearing loss[J]. Am J Otol，1996，17（21）：529-536.

[3] Wilson W， Byl F， Laird N .The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss[J]. Arch Otolarygol，1980，106（54）：772-776.endprint

[4] Parnes L S， Sun A H， Freeman D J .Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids： an animal study followed-up by clinical application[J]. Laryngoscope，1999，109（213）：S1-S17.

[5] Stachler R J， Chandrasekhar S S， Archer S M， et al. Clinical practice guideline： sudden hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3 Suppl）：S1-35.

[6]姜泗長，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書：耳科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：836-877.

[7] Wilson W R. The relationship of the herpes virus family to sudden hearing loss： a prospective clinical study and literature review[J]. Laryngoscope. 1986，96（8）：870-877.

[8] Byl F M Jr. Sudden hearing loss： eight years' experience and suggested prognostic table[J]. Laryngoscope，1984，94（5 Pt 1）：647-661.

[9]柳慶君，胡國華. 糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎(chǔ)與臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，32（3）：334-336.

[10] Chao-Hui Yang. Comparison of intratympanic steroid injection， hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing Loss[J]. Otology & Neurotology， 2013，34（54）：1411-1416.

[11] Gill A L， Bell C N. Hyperbaric oxygen： its uses， mechanisms of action and outcomes[J]. QJM，2004，97（7）：385-395.

（收稿日期：2014-02-21）（本文編輯：陳丹云）endprint

[4] Parnes L S， Sun A H， Freeman D J .Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids： an animal study followed-up by clinical application[J]. Laryngoscope，1999，109（213）：S1-S17.

[5] Stachler R J， Chandrasekhar S S， Archer S M， et al. Clinical practice guideline： sudden hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3 Suppl）：S1-35.

[6]姜泗長，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書：耳科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：836-877.

[7] Wilson W R. The relationship of the herpes virus family to sudden hearing loss： a prospective clinical study and literature review[J]. Laryngoscope. 1986，96（8）：870-877.

[8] Byl F M Jr. Sudden hearing loss： eight years' experience and suggested prognostic table[J]. Laryngoscope，1984，94（5 Pt 1）：647-661.

[9]柳慶君，胡國華. 糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎(chǔ)與臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，32（3）：334-336.

[10] Chao-Hui Yang. Comparison of intratympanic steroid injection， hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing Loss[J]. Otology & Neurotology， 2013，34（54）：1411-1416.

[11] Gill A L， Bell C N. Hyperbaric oxygen： its uses， mechanisms of action and outcomes[J]. QJM，2004，97（7）：385-395.

（收稿日期：2014-02-21）（本文編輯：陳丹云）endprint

[4] Parnes L S， Sun A H， Freeman D J .Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids： an animal study followed-up by clinical application[J]. Laryngoscope，1999，109（213）：S1-S17.

[5] Stachler R J， Chandrasekhar S S， Archer S M， et al. Clinical practice guideline： sudden hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（3 Suppl）：S1-35.

[6]姜泗長，顧瑞，王正敏.耳鼻咽喉科全書：耳科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：836-877.

[7] Wilson W R. The relationship of the herpes virus family to sudden hearing loss： a prospective clinical study and literature review[J]. Laryngoscope. 1986，96（8）：870-877.

[8] Byl F M Jr. Sudden hearing loss： eight years' experience and suggested prognostic table[J]. Laryngoscope，1984，94（5 Pt 1）：647-661.

[9]柳慶君，胡國華. 糖皮質(zhì)激素鼓室給藥治療突聾的基礎(chǔ)與臨床研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，32（3）：334-336.

[10] Chao-Hui Yang. Comparison of intratympanic steroid injection， hyperbaric oxygen and combination therapy in refractory sudden sensorineural hearing Loss[J]. Otology & Neurotology， 2013，34（54）：1411-1416.

[11] Gill A L， Bell C N. Hyperbaric oxygen： its uses， mechanisms of action and outcomes[J]. QJM，2004，97（7）：385-395.

（收稿日期：2014-02-21）（本文編輯：陳丹云）endprint