胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑在惡性胸腔積液治療中的應(yīng)用

鄭金生 黃興利

【摘 要】目的：評估胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑在惡性胸腔積液治療中的療效及安全性。方法：2010年1月1日至2012年1月1日間我科收治122例惡性胸腔積液患者，其中84例采用胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑的方法（A組）進行治療，同期有38例患者采用常規(guī)胸腔穿刺抽液（B組）治療，比較兩組治療效果和并發(fā)癥。結(jié)果：A組84例治療后，完全緩解60例，部分緩解15例，無效9例，總有效率89.3﹪（75/84）；B組38例治療后，完全緩解15例，部分緩解7例，無效16例，總有效率57.9% （ 22 /38 ），兩組比較差異有顯著性（P=0.000）。兩組均無死亡，A組并發(fā)癥率為11.9%，B組并發(fā)癥率39.4%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001）。結(jié)論：應(yīng)用胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑方法治療惡性胸腔積液方法是一種安全有效治療方法。

【關(guān)鍵詞】胸穿置管術(shù)；惡性胸腔積液；胸腔灌注化療

【文章編號】1004-7484（2014）04-2053-02

惡性胸腔積液（Malignant Pleural Effusion， MPE）是晚期惡性腫瘤的常見的臨床表現(xiàn)之一。大量MPE可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，活動耐力和生活質(zhì)量（Quality Of Life， QOL）的明顯降低。MPE屬于惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)，治療的主要目的是盡量改善局部癥狀，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長生存期。MPE常用的治療手段包括胸腔內(nèi)排液、胸腔鏡手術(shù)、胸膜腔內(nèi)給藥、胸膜固定術(shù)、全身化療和熱療等[1]，但最佳的治療方法仍存在爭議。

2010年1月1日至2012年1月1日我科共收治122例惡性胸腔積液患者，其中84例應(yīng)用胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑方法取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

122例患者經(jīng)胸水細胞學(xué)檢查而確診。其中84例應(yīng)用胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑方法治療（A組），男性45例，女性39例；年齡21歲-72歲（中位年齡47歲）；右側(cè)胸腔積液50例，左側(cè)20例；大量積液60例，中等量積液24例。病理類型肺癌35例，乳腺癌25例，惡性淋巴瘤5例，其他19例。38例患者應(yīng)用傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液方法治療（B組），其中男性，28例，女性10例，年齡21歲-75歲；非小細胞肺癌25例（鱗癌12例，腺癌13例），小細胞肺癌5例，乳腺癌6例，惡性淋巴瘤2例；右側(cè)胸腔積液28例，左側(cè)10例；大量積液28例，中等量10例。

1.2操作方法

A組：術(shù)前B超定位選擇穿刺點，一般在腋中線7.8肋間。常規(guī)消毒鋪孔巾，用2%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉后左手食指和拇指固定穿刺點皮膚，右手持帶導(dǎo)管的套管針在穿刺點下位肋骨的上緣緩慢垂直刺入胸膜腔，出現(xiàn)落空感后送入導(dǎo)管拔出套管針，調(diào)整導(dǎo)管入胸腔長度（8-15cm）寧深勿淺，因為可以逐漸往外拔管以利于引流，膠布固定?；蚶闷つw縫線固定。待引流導(dǎo)管遠端接注射器后抽吸，首次抽液小于1000ml以免因流過快造成復(fù)張性肺水腫。每膈3天開放引流一次，每次盡量引流干凈。當胸腔積液小于5ml/h后，向胸內(nèi)注射灌注藥物，藥物配方：生理鹽水50ml+順鉑60mg-80mg+利多卡因注射液100mg。暫時關(guān)閉引流管，囑患者變換體位以利于藥物充分藥物和胸膜接觸。同時給予止吐水化等治療。閉管結(jié)束后12-24小時繼續(xù)開放引流。

B組：采用常規(guī)胸腔穿刺治療。將胸腔積液盡量抽凈后在胸腔進行注藥，所注藥物與 A組相同。

1.3療效評價

采用WHO 癌性胸水療效評價標準[2]，分為：

1.3.1 完全緩解（CR）：胸水完全消失，胸悶、胸痛完全緩解并持續(xù)四周以上

1.3.2 部分緩解（PR）： 胸水吸收在1/2以上，并持續(xù)四周以上；

1.3.3 無變化（NC）：經(jīng)治療后胸腔積液不足1/2或較前增多，癥狀無變化或加重。

總有效率（RR，%）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用卡方檢驗。計量資料采用t檢驗，P≤0.05認為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者一般資料如表2.1所示。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2療效

A組患者84例。共抽水256次，平均3次，經(jīng)前述治療后，達到CR：60例，PR：15例，NC：9例，總有效率CR+PR = 89.3%。B組38例，經(jīng)過治療后，達到 CR 15例，PR，7例，NC 16例，總有效率CR+PR=57.9%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.000

2.3 并發(fā)癥

兩組均無院內(nèi)死亡。A組出現(xiàn)并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率11.9%. 其中3例出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞經(jīng)生理鹽水沖洗及調(diào)整引流管入胸腔內(nèi)長度后通暢，3例出現(xiàn)了用藥后發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后緩解。4例出現(xiàn)了注射后胸痛胸悶（胸膜反應(yīng)），自行緩解。無局部感染，氣胸，血胸發(fā)生。B組發(fā)生并發(fā)癥15例，并發(fā)癥包括氣胸3例，自行吸收沒有下管；發(fā)熱4例；血胸2例；胸膜反應(yīng)6例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.001

3討論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，多為疾病進展或復(fù)發(fā)的結(jié)果，也可作為腫瘤患者的首發(fā)癥狀。據(jù)報道，成人胸腔積液中有38-52%為MPE，死于惡性腫瘤患者中15%可發(fā)現(xiàn)MPE [3]。腫瘤患者一旦出現(xiàn)MPE后預(yù)后很差，平均生存期只有4-9個月[4]。約占全部胸腔積液的20%-50%（1）。MPE患者多有不同程度的呼吸困難、胸痛、咳嗽，不能平臥被動體位，需腫瘤內(nèi)科積極處理空胸水，以期緩解癥狀，盡可能恢復(fù)或改善其肺功能及生活質(zhì)量。

目前，MPE的治療方法較多。包括胸腔穿刺抽液[5]，胸腔鏡下或胸管灌注胸腔固定術(shù)[6]，胸腹腔轉(zhuǎn)流[7]，胸膜全肺切除[8]等。胸腔穿刺排液是最常用的方法，應(yīng)用簡單，并發(fā)癥低。但這種方法只適用于預(yù)計生存期較短或者腫瘤對全身治療敏感的患者。對于那些大量MPE的患者，這種方法是不適合的，患者需要反復(fù)進行胸腔穿刺抽液。增加了患者的創(chuàng)傷。胸腹腔轉(zhuǎn)流是將胸腔大量胸水引入腹腔，是治療反復(fù)發(fā)作的MPE的一種治療方法，僅適用于胸膜固定術(shù)效果不好的患者。這種方法的并發(fā)癥較多。目前臨床幾乎放棄這種方法[7]。胸膜全肺切除可以切除胸膜上轉(zhuǎn)移的癌結(jié)節(jié)，是治療惡性胸水的一種有效方法，但這種方法需要患者在全麻下進行，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率高。惡性腫瘤患者一般狀況和肺功能較差，一般難以耐受這種手術(shù)。此外，惡性胸水是癌癥晚期的一種表現(xiàn)，胸水治療只是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，應(yīng)該采取創(chuàng)傷小的方法。因此這種治療措施目前臨床基本棄用。胸腔鏡或胸管下胸膜固定術(shù)適用于胸腔引流后胸液反復(fù)出現(xiàn)，單純胸腔穿刺抽液效果不好的患者。胸腔鏡下胸膜固定的優(yōu)勢在于可以明確病理，固定劑分布更均勻，但這種方法需要全麻下進行，花費高。經(jīng)胸管引流胸液后注入固定劑操作不需要全麻，操作更方便，花費更低。經(jīng)過胸管引流不但可以立即減輕壓迫癥狀，也是進行胸膜腔內(nèi)化療的基礎(chǔ)[9]。所以胸腔穿刺引流可以作為大量MPE治療的首選手段。如何能采用方便有效且能為患者樂意接受的方法，就顯得尤為重要。

本組病人84例我們選擇留置細直徑的引流管，這種引流管放置操作簡單易行，費用低，無需自制負壓引流裝置，不需要費用較高的中心靜脈管，不影響睡眠時體位的選擇及日常生活，易于為患者接受。盡管直徑較粗的引流管被認為引流效果好，但許多研究已經(jīng)顯示細直徑的引流管的成功率與粗管徑的引流管類似[6]。為了調(diào)節(jié)引流速度，我們采用一種微創(chuàng)的可調(diào)節(jié)流速的密閉引流系統(tǒng)，其優(yōu)點是可以控制引流速度，不僅可以迅速緩解積液對肺組織及心血管的壓迫，調(diào)節(jié)引流速度，使胸內(nèi)壓下降不致過快，從而降低了肺水腫的發(fā)生率：與反復(fù)胸腔穿刺抽液比較，這種方法成功率高，術(shù)后并發(fā)癥率低，穿刺材料在基層醫(yī)院基本都具備，且比中心靜脈管價格低廉，便于在各級醫(yī)院開展。經(jīng)過臨床觀察，這種細引流管出現(xiàn)管腔堵塞并不常見，僅為3例（3%），采用生理鹽水沖洗抽吸及調(diào)整引流管，經(jīng)適當?shù)氖柰ù胧?，均在通后繼續(xù)引流，無一例中途更換引流管。

總之，胸腔置管間斷引流聯(lián)合灌注順鉑治療MPE是一種微創(chuàng)，安全，經(jīng)濟，有效的方法，并發(fā)癥少，值得基層推廣！

參考文獻

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