經(jīng)腹超聲聯(lián)合腸鏡檢查在老年人缺血性腸病診斷及治療中的應(yīng)用

張龍方，韓全利，邵芙玲，陳 英，李冬莉，于元妹，姚克純*

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經(jīng)腹超聲聯(lián)合腸鏡檢查在老年人缺血性腸病診斷及治療中的應(yīng)用

張龍方1，韓全利2，邵芙玲3，陳 英2，李冬莉1，于元妹1，姚克純1*

（解放軍空軍總醫(yī)院：1超聲科，2干部病房，3保健辦，北京 100042）

探討老年缺血性腸病的超聲聲像圖特征及其臨床應(yīng)用價值。對2007年10月至2012年10月解放軍空軍總醫(yī)院門、急診及住院治療的23例急性腹痛、便血老年患者先行經(jīng)腹腸道超聲檢查，并結(jié)合臨床及腸鏡所見分析其聲像圖特征。全部病例均經(jīng)結(jié)腸鏡和臨床證實，超聲定位符合率82.6%（19/23），其中病變累及左半結(jié)腸12例（占52.2%），降結(jié)腸5例（占21.7%），乙狀結(jié)腸3例（占13.0%），脾曲3例（占13.0%）。腸壁增厚0.61～1.91cm，病變累及范圍10～19cm，病變腸壁呈均勻性及全周性增厚，正常腸壁結(jié)構(gòu)層次模糊或消失，代之以不規(guī)則的低回聲，受累腸腔稍變窄，腸壁蠕動不同程度減弱或消失。8例腹腔可見少量積液。9例于腹腔腹膜后區(qū)可見稍大淋巴結(jié)（長徑＞0.6cm）。12例病變腸壁無明顯血流顯像，11例僅見稀疏點、短條狀血流信號。經(jīng)腹腸道超聲有助于缺血性腸病的早期診斷，聯(lián)合腸鏡能明確病變的性質(zhì)、部位、范圍，對臨床治療具有指導(dǎo)意義。

老年人；缺血性腸??；超聲檢查

缺血性腸病主要的病理基礎(chǔ)是局部血管改變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)[1]。老年人的常見疾病如心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、機械性腸梗阻等是其危險因素[2]。隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年增加。早期誤診率和漏診率高，一旦錯過最佳治療時機，極易發(fā)展成腸壞死、多器官功能衰竭，病死率高[3,4]。診治的關(guān)鍵在于早期明確診斷。超聲檢查由于無創(chuàng)、方便、可動態(tài)觀察病情的演變，已成為臨床老年急腹癥患者首選影像學(xué)檢查方法之一。本文分析了解放軍空軍總醫(yī)院經(jīng)腸鏡、臨床證實的23例老年缺血性腸病患者的超聲聲像圖特征，旨在探討超聲聯(lián)合腸鏡檢查在老年缺血性腸病診治中的應(yīng)用價值，使患者盡早得到正確的診斷和及時的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2007年10月至2012年10月間在門、急診及住院治療的23例老年缺血性腸病患者，其中男性19例，女性4例，年齡62～88（67.0±6.9）歲，主因突發(fā)腹部疼痛或絞痛、便血等急腹癥狀首先行超聲檢查后經(jīng)電子腸鏡及臨床證實為非壞疽性缺血性腸病。

1.2 超聲儀器和方法

使用ATL HDI 5000 Sono CT、PHILPS IU22超聲診斷儀，C5～2凸陣探頭，頻率3～5MHz，L12～5線陣探頭，頻率5～12MHz。腸壁的厚度測量自高回聲的漿膜面測至腸腔與黏膜的高回聲界面，腸壁厚度＞0.3cm判斷為腸壁增厚，腸管均勻性、全周性增厚指受累腸段環(huán)繞腸管周徑的均勻性增厚，不規(guī)則、偏心性增厚定為不均勻增厚?；颊呷∑脚P位或適當(dāng)體位，采用凸、線陣探頭直接掃查法，在可疑區(qū)沿腸管縱、橫斷面連續(xù)掃查，對體胖、腸道氣體較多而影響圖像質(zhì)量者，檢查時通過適當(dāng)加壓探頭減少感興趣區(qū)腸道內(nèi)的氣體，必要時通過腸道準(zhǔn)備來提高圖像質(zhì)量。重點觀察病變腸管的位置、累及范圍、腸壁層次結(jié)構(gòu)回聲的變化、壁內(nèi)有無血流信號及與周圍組織關(guān)系等，并注意觀察腹腔有無積液、有無腫大淋巴結(jié)。同時隨機存儲圖像以便與內(nèi)鏡對照。

1.3 腸鏡檢查

所有腸鏡檢查均由專人小心操作，防止黏膜機械性擦傷，以進鏡時觀察為主，以結(jié)腸鏡達回盲部為成功。所用腸鏡型號為奧林巴斯CF-H260AI。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

23例患者均以腹痛為首發(fā)癥狀，發(fā)病時間2h至2周，腹痛程度輕重不等，呈局限性或彌漫性，定位不確切，20例伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血等胃腸道癥狀。其中急性腹痛（病程＜8h）14例（60.9%），隱痛及餐后腹痛9例（39.1%）。23例患者中均伴有不同程度的老年基礎(chǔ)疾病，其中高血壓合并冠心病14例，老年性退行瓣膜病8例，糖尿病6例，心律失常、心房顫動3例，肝硬化1例。

2.2 本組缺血性腸病的病變部位

19例在內(nèi)鏡檢查前經(jīng)超聲檢查提示的病變腸管部位與腸鏡結(jié)果對照，符合率達82.6%。病變累及左半結(jié)腸12例（占52.2%），降結(jié)腸5例（占21.7%），乙狀結(jié)腸3例（占13.0%），脾曲3例（占13.0%）。

2.3 本組病例聲像圖特征

病變腸壁水腫增厚，呈均勻性、全周性增厚，正常腸壁結(jié)構(gòu)層次模糊或消失，代之以回聲分布欠均的低回聲，受累腸腔變窄（圖1），腸壁蠕動減弱或消失。腸壁增厚0.61～1.91cm，病變累及范圍10～19cm，其中8例于腸管間可見少量腹腔積液。9例于腹腔腹膜后區(qū)可見稍大淋巴結(jié)（長徑＞0.6cm）。腸壁的彩色多普勒表現(xiàn)：12例病變腸壁無明顯血流顯像，11例僅見稀疏點、短條狀血流信號（圖2）。

圖1 缺血性腸病患者增厚的腸壁灰階超聲表現(xiàn)

Figure 1 Gray scale ultrasound picture of thick colon wall in patient with ischemic bowel disease

The left colon walls are symmetrically and circumferentially thickened,with mucosa and submucosa most obviously. The normal layers of colon wall are still clear

圖2 缺血性腸病患者增厚的腸壁彩色多普勒血流顯像

Figure 2 Color Doppler flow imaging of thick colon wall in patient with ischemic bowel disease

Sparsely dotty or short striplike blood flow signal in colon walls

2.4 電子腸鏡檢查結(jié)果

腸鏡下見病變區(qū)與正常腸黏膜分界清晰。病變區(qū)域黏膜充血水腫、糜爛、點狀及斑片狀出血，呈節(jié)段性。在充血水腫的黏膜上有散在或片狀糜爛伴大小形態(tài)不同的潰瘍形成（圖3），潰瘍?yōu)榭v行、環(huán)形或不規(guī)則形，表面有白苔附著，病變部位黏膜增厚，部分伴管腔狹窄。

圖3 缺血性腸病的腸鏡檢查

Figure 3 Enteroscopy of ischemic bowel disease

Mucosal hyperemia, edema and erosion in the lesion, accompanied with dotty and patchy hemorrhage

3 討 論

缺血性腸病是由于各種原因引起腸壁血液減少所致的腸壁缺血性疾病，好發(fā)于老年人，本組平均年齡為67歲，主要累及結(jié)腸，根據(jù)發(fā)病情況和病變范圍分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎。其臨床表現(xiàn)常因病變部位、程度及側(cè)支循環(huán)形成的不同而呈現(xiàn)多樣化，包括不需藥物治療的輕度局限性病變到需要手術(shù)治療甚至導(dǎo)致死亡的透壁結(jié)腸壞死[3]，本組23例病變多累及左半結(jié)腸（占52.2%）。臨床以腹痛為首發(fā)癥狀，伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血等胃腸道癥狀。開始腹痛劇烈但定位不明確，后轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛或鈍痛伴陣發(fā)性加重，程度較胃腸炎重，但嘔吐、腹瀉后癥狀無緩解，隨著病情的發(fā)展逐漸定位到受累腸管，多為左側(cè)腹腔或左下腹。

腸管是蠕動的器官，其厚度受充盈狀態(tài)等多種因素影響，且腸道氣體較多，腸壁增厚在腹部超聲檢查中易被忽視，漏診率高。本組23例缺血性腸病聲像圖直接征象為腸壁增厚，增厚腸壁的厚度均＞0.5cm，呈均勻性、全周性增厚，累及病變范圍多＞10cm，層次結(jié)構(gòu)多不清晰，彩色多普勒血流顯像示增厚的腸壁內(nèi)僅見點狀或短條狀的稀疏血流信號或無血流信號。間接征象為鄰近腸管間或下腹部可見少量腹水及腹腔、腹膜后腫大的淋巴結(jié)。因此，對于臨床老年急腹癥患者，如經(jīng)腹腸道超聲檢查發(fā)現(xiàn)上述征象，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)及既往病史，超聲檢查可高度提示缺血性腸病，從而給臨床提供重要的影像學(xué)信息。但需與其他引起腸壁增厚的疾病相鑒別：（1）腸道腫瘤，超聲表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則、不均勻的增厚，腸腔偏心性狹窄，壁間有較多彩色血流信號；（2）炎癥性腸病，主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，超聲表現(xiàn)為腸壁節(jié)段性或局限性增厚，以黏膜層為主，腸壁間彩色血流豐富，多見于青壯年，常反復(fù)發(fā)作，病變多位于直腸及乙狀結(jié)腸，而缺血性腸病老年人多發(fā)，病變不累及直腸[5]。

老年缺血性腸病患者常因急腹癥就診于門、急診，超聲檢查常是首選影像學(xué)檢查方法之一。因此，在臨床工作中，對老年急腹癥患者如出現(xiàn)不明原因的突發(fā)腹痛、血便、腹瀉等癥狀，超聲科醫(yī)師要考慮該病的可能。缺血性腸病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、實驗室和影像學(xué)檢查等。選擇性腹腔動脈造影是診斷缺血性腸病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其創(chuàng)傷性，不宜作為篩選診斷的手段。腹部X線平片無特異性，CT已經(jīng)較多地用于缺血性腸病的診斷及鑒別診斷，但并不適用于疾病的早期階段[6]，磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）一般不作為急診的檢查方法。也有學(xué)者認為臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢查加上腸黏膜活檢病理是診斷慢性缺血性結(jié)腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。比較而言，經(jīng)腹腸道超聲作為一種實時、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、價廉的檢查方法，能為臨床提供更多的影像信息而日益受到重視。盡管起步相對較晚，且易受腸氣干擾，但隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，其可作為腸道疾病診斷及隨訪的影像檢查方法之一[8,9]，且其定位受累腸段的敏感度優(yōu)于MRI[10?12]。

本研究結(jié)果表明，超聲檢查無創(chuàng)、簡便、易行且不受年齡及病情限制，可床邊檢查，基層醫(yī)院及社區(qū)普及率高，結(jié)腸位置相對固定，是篩查、發(fā)現(xiàn)老年缺血性腸病的重要手段，經(jīng)腹腸道超聲能提示腸管病變的部位、增厚程度及范圍，腸管蠕動情況，但易受氣體等干擾，因此若能結(jié)合內(nèi)鏡檢查及臨床表現(xiàn)，有助于老年缺血性腸病的診斷。此外，超聲檢查也能提供腸外表現(xiàn)如腹腔積液等信息，并與其他急腹癥相鑒別。其次，超聲檢查能夠?qū)崟r、動態(tài)隨訪觀察病情，判斷腸壁缺血程度，為臨床準(zhǔn)確判斷病情發(fā)展和及時選擇治療方法提供參考。

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（編輯: 張青山）

Transabdominal ultrasonography combined with endoscopy in diagnosis and treatment of elderly ischemic bowel disease

ZHANG Long-Fang1, HAN Quan-Li2, SHAO Fu-Ling3, CHEN Ying2, LI Dong-Li1, YU Yuan-Mei1, YAO Ke-Chun1*

(1Department of Ultrasonography,2Cadre’s Ward,3Health Care Office, Air Force General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100142, China)

To investigate the ultrasound image features of ischemic bowel disease(IBD) in the elderly and evaluate their significance in clinical practice.Transabdominal ultrasonography was performed in 23 elderly out- and in-patients who were admitted to our hospital due to acute abdominal pain and hematochezia from October 2007 to October 2012. The ultrasound images were analyzed along with clinical manifestations and endoscopic findings.Diagnosis of IBD was confirmed in all cases by endoscopy and clinical manifestations. While, transabdominal ultrasonography established the diagnosis with an accuracy of 82.6% (19/23). Ischemic lesions were identified in the left side of colon in 12 patients (52.2%), on the descending colon in 5 patients (21.7%), on the sigmoid colon in 3 patients (13.0%), and on the splenic flexure colon in 3 patients (13.0%). The thickness of colon wall was increased to 0.61 to 1.91cm. The length of involvement part ranged form 10 to 19cm. The involved colon was symmetrically and circumferentially thickened, and the normal structure of colon wall became unclear or disappeared, as irregular hypoechoic areas in the ultrasound images. The involved colon became slightly narrow in cavity, resulting in slowed or disappeared peristalsis. There was a little fluid sonolucent area in 8 patients, and swelled lymph nodes (＞0.6cm) in the retroperitoneal area in 9 patients. There were 12 patients without obvious blood flow signals, and 11 patients with only sparsely dotty or short strip-like blood flow signals.Transabdominal ultrasonography is beneficial to the early diagnosis of IBD. It clarifies the nature, location, and area of the lesions when combined with endoscopy, and has instructive value for clinical treatment.

aged; ischemic bowel disease; ultrasonography

R445.1; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00009

2013?08?26;

2013?10?13

姚克純, E-mail: yaokc_us@sina.com