老年急性心肌梗死患者死亡及危險(xiǎn)因素的回顧性分析

李文文，馬麗萍，秦永文，鄭 興，趙仙先

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老年急性心肌梗死患者死亡及危險(xiǎn)因素的回顧性分析

李文文，馬麗萍，秦永文，鄭 興，趙仙先*

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433）

探討不同年齡段老年急性心肌梗死（AMI）患者的死亡情況及危險(xiǎn)因素?；仡櫺缘胤治?006年12月至2012年1月入院的883例60～89歲的AMI患者（按年齡分為兩組，60～74歲為老年組共473例，75～89歲為高齡組共410例）的一般情況、既往病史及家族史、臨床檢查及診斷、并發(fā)癥、治療及生存情況。老年組死亡率明顯低于高齡組（5.9%14.6%，＝0.000），經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療率明顯高于高齡組（92.6%69.8%，＝0.000）。兩組患者死亡均與尿素氮、血糖、白細(xì)胞、腦鈉肽（BNP）水平高，并發(fā)竇性停搏、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、心源性休克、Killip 3-4級，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），未手術(shù)呈正相關(guān)；與藥物（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物）使用率呈負(fù)相關(guān)。尿素水平高、并發(fā)竇性停搏與心源性休克、未手術(shù)為兩組患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。積極PCI治療可改善老年AMI患者預(yù)后，需重視其尿素氮水平及竇性停搏、心源性休克等并發(fā)癥。

老年人；心肌梗死；危險(xiǎn)因素；院內(nèi)死亡

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在我國的發(fā)病率逐年上升[1]，年齡是不可控制的危險(xiǎn)因素之一，且可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。隨著我國老齡化的加劇，老年AMI患者的比重增加。為此，本文回顧性地分析了長海醫(yī)院近5年老年AMI患者的住院病例資料，旨在探討院內(nèi)死亡情況并分析其危險(xiǎn)因素，以期能指導(dǎo)臨床，達(dá)到降低老年AMI患者院內(nèi)死亡率的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2006年12月至2012年1月在長海醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為AMI的883例老年患者，其中男性占69.0%（609/883），女性占31.0%（274/883）；年齡60～89（73.2±7.9）歲。按年齡分為兩組：60～74歲為老年組，占53.6%（473/883）；75～89歲為高齡組，占46.4%（410/883）。

1.2 方法

收集所有883例AMI患者的住院病例資料，包括：一般情況（年齡、性別、體質(zhì)量），既往病史（高血壓病史、2型糖尿病病史、血脂異常病史、既往血運(yùn)重建史）及家族史，入院時(shí)檢查[腎功能、電解質(zhì)、血脂、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌鈣蛋白及峰值，術(shù)后血紅蛋白、肌酐、肌鈣蛋白，心臟彩超，心電圖診斷]，臨床診斷，并發(fā)癥（心源性休克，心律失常，手術(shù)并發(fā)癥），治療情況（治療方案包括手術(shù)及藥物治療），院內(nèi)死亡及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同治療方法生存情況的比較

老年組患者的總死亡率明顯低于高齡組患者（5.9%14.6%，＝0.000），其中，未手術(shù)治療、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）、擇期PCI治療的死亡率均低于高齡組患者（34.4%35.5%，＝0.896；5.7%8.1%，＝0.412；2.3%3.7%，＝0.396），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者臨床資料的比較

老年組患者中女性所占的比例、年齡、尿酸、尿素氮、肌酐、BNP、并發(fā)心律失常（完全性房室傳導(dǎo)阻滯及心房顫動(dòng)）、心源性休克、Killip 3-4級、未手術(shù)治療者所占的比例及Gensini積分均明顯低于高齡組患者；而紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容，診斷為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）者所占的比例，藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）、β受體阻滯劑、他汀類]使用率，急診PCI和擇期PCI患者所占的比例均明顯高于高齡組患者，兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。高齡組患者高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等的合并率均高于老年組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

2.3 兩組PCI患者組內(nèi)比較

老年組中行急診PCI的患者死亡率高于擇期PCI患者（5.7%2.3%，＝0.061），高齡組中急診PCI患者的死亡率亦高于擇期PCI患者（8.1%3.7%，＝0.105），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無論是老年組還是高齡組AMI患者，急診PCI患者中STEMI、心室顫動(dòng)、心源性休克、完全閉塞病變等均明顯高于擇期PCI者（表2）。

2.4 影響AMI患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素分析

老年組患者院內(nèi)死亡與女性，尿素氮、血糖、白細(xì)胞、BNP水平，并發(fā)心律失常（竇性停搏、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)），心源性休克，Killip 3-4級，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP），未手術(shù)治療呈明顯正相關(guān)；與藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類）使用率呈明顯負(fù)相關(guān)。其中，PCI患者院內(nèi)死亡還與術(shù)后肌鈣蛋白、并發(fā)造影劑性腎病、Gensini積分及病變嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。高齡組患者院內(nèi)死亡與年齡，尿酸、尿素氮、肌酐、血糖、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白峰值、白細(xì)胞、BNP水平，并發(fā)心律失常（完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)），心源性休克，Killip 3-4級，使用IABP，未手術(shù)治療呈明顯正相關(guān)；與藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類）使用率呈明顯負(fù)相關(guān)。其中，PCI患者院內(nèi)死亡還與術(shù)后肌酐水平呈明顯正相關(guān)。

2.5 兩組患者院內(nèi)死亡的多元logistic回歸分析

老年組AMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括尿素氮、血糖、并發(fā)竇性停搏、心源性休克、使用IABP、未用β受體阻滯劑、未手術(shù)治療，其中PCI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還包括造影劑性腎?。ū?）。

高齡組AMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括尿素氮、肌鈣蛋白、并發(fā)竇性停搏、心室顫動(dòng)、心源性休克、未用他汀類藥物、未手術(shù)治療，其中PCI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還包括術(shù)后肌酐水平（表4）。

3 討 論

AMI是嚴(yán)重危害人群健康的疾病之一，Tok等[3]研究發(fā)現(xiàn)，＞75歲的AMI患者院內(nèi)死亡明顯高于≤75歲的患者，隨著年齡的增長，AMI的發(fā)病率及病死率均明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn)高齡組患者的總死亡率明顯高于老年組患者，而其未手術(shù)、急診PCI及擇期PCI的患者死亡率雖高于老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，高齡組患者死亡率高的主要原因?yàn)槲词中g(shù)率明顯高于老年組患者，提示若高齡患者無明顯的手術(shù)禁忌，我們應(yīng)當(dāng)積極地行手術(shù)治療。盡管發(fā)現(xiàn)高齡AMI患者的特點(diǎn)為：年齡大，非STEMI的患病率高，冠脈病變重，并發(fā)心律失常、心力衰竭（Killip3-4級）、心源性休克者多，腎功能、心功能差；但我們分析發(fā)現(xiàn)兩組患者行急診及擇期PCI治療的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對于高齡AMI患者應(yīng)該積極行PCI治療以改善患者的預(yù)后。Hudson等[4]統(tǒng)計(jì)得出，在介入治療時(shí)代，AMI院內(nèi)死亡率降至2.4%，PCI作為改善預(yù)后的首選方法已獲得國內(nèi)外專家的公認(rèn)。本組病例無論是老年組還是高齡組，急診PCI患者的心腎功能差、并發(fā)癥等較多，因而死亡率高于擇期PCI者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較

BNP: brain natriuretic peptide; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; AVB: atrioventricular block; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensinⅡreceptor blockers; PCI: percutaneous coronary intervention

表2 兩組PCI患者組內(nèi)的比較

STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention

表3 老年組院內(nèi)死亡的多元logistic回歸分析（采用向前：Wald法）

IABP: intra-aortic balloon counterpulsation; PCI: percutaneous coronary intervention

表4 高齡組院內(nèi)死亡的多元logistic回歸分析（采用向前:Wald法）

PCI: percutaneous coronary intervention

尿素氮與AMI患者院內(nèi)死亡呈明顯正相關(guān)，且為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可較好地預(yù)測院內(nèi)死亡。尿素氮是一種可以較好地反映腎功能的簡易生化指標(biāo)，也是AMI患者獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[5]，能比肌酐、肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率等更好地預(yù)測AMI患者的預(yù)后[6]。血糖與AMI患者院內(nèi)死亡呈明顯正相關(guān)，而糖尿病作為冠心病的等危癥，亦是AMI的高風(fēng)險(xiǎn)因素氮，Park等[7]認(rèn)為糖尿病AMI患者的院內(nèi)及遠(yuǎn)期死亡率均明顯高于非糖尿病AMI患者。肌鈣蛋白與AMI患者院內(nèi)死亡呈明顯正相關(guān)，而ESC在2011年頒布的非ST段抬高型急性冠脈綜合征的指南將肌鈣蛋白作為急性冠脈綜合征的診斷和危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)[8]。心源性休克作為AMI后最嚴(yán)重最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，死亡率極高?？v觀國內(nèi)外，AMI后的心源性休克仍然是一個(gè)重要的臨床難題，新近的報(bào)道顯示使用IABP后死亡率仍達(dá)39.7%[9]，甚至可高達(dá)50%[10]。Mylotte等[11]首先證實(shí)對于AMI后心源性休克、竇性停搏的患者，積極血運(yùn)重建可提高患者的生存率。

本研究回顧性地分析了883例AMI患者，發(fā)現(xiàn)高齡組患者的死亡率高主要是因?yàn)樵摻M患者行PCI治療的機(jī)會(huì)小，提醒我們盡量對高齡患者采取PCI治療，同時(shí)，重視患者的尿素氮、血糖、白細(xì)胞及BNP水平，是否并發(fā)竇性停搏、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、心源性休克及Killip 3-4級，并積極地干預(yù)；無明顯禁忌均應(yīng)使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀等藥物，以改善患者的預(yù)后。本研究為單中心回顧性研究，臨床資料并不十分完整，亦未作隨訪工作，不能明確AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，我們期待更多前瞻性、多中心的研究，以降低老年AMI患者的死亡率。

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（編輯: 張青山）

Mortality and risk factors for elderly patients with acute myocardial infarction: a retrospective analysis

LI Wen-Wen, MA Li-Ping, QIN Yong-Wen, ZHENG Xing, ZHAO Xian-Xian*

(Department of Cardiology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

To investigate the in-hospital mortality and risk factors among the elderly acute myocardial infarction (AMI) patients at different ages.The clinical data of 883 elderly AMI patients hospitalized in our department from December 2006 to January 2012 were collected and retrospectively analyzed. They were assigned into 2 groups based on their age: old group (60 to 74 years old,＝473), and very old group (75 to 89 years old,＝410). Their general condition, medical history and family history, admission examination, clinical diagnosis, complications, treatment and in-hospital mortality were compared and analyzed.The old group had significantly lower in-hospital mortality than very old group (5.9%14.6%,＝0.000). There were significantly more patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) in old group than in very old group(92.6%69.8%,＝0.000). The in-hospital mortality was positively correlated with the increased levels of blood urea nitrogen, blood glucose, white blood cells and brain natriuretic peptide (BNP). Complications with arrhythmia (sinus arrest, ventricular and atrial fibrillation), cardiogenic shock and Killip3-4 group, placement of intra-aortic balloon counterpulsation (IABP), and no surgical treatment were also positively correlated with in-hospital mortality. And it was negatively correlated with receiving drugs [angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)/angiotensinⅡreceptor blockers (ARB), β-blockers and statins]. High level of blood urea nitrogen, complications with sinus arrest and cardiogenic shock, and no surgical treatment were independent risk factors for in-hospital mortality in both groups.Application of PCI improves prognosis of the elderly patients with AMI. More attention should be paid to blood urea nitrogen and complications such as sinus arrest and cardiogenic shock.

aged; myocardial infarction; risk factors; in-hospital mortality

R542.22; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00012

2013?08?12;

2013?09?18

趙仙先, E-mail: 13601713431@163.com

馬麗萍，為共同第一作者