對我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的分析及政策借鑒

■ 劉 思胡 霞余 正

研究與報告

對我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的分析及政策借鑒

■ 劉 思①胡 霞①余 正①

醫(yī)療責(zé)任保險 機動車交通事故責(zé)任強制保險 責(zé)任認定

目的：在與機動車交通事故責(zé)任強制保險（簡稱“交強險”）的對比中，找出國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險（簡稱“醫(yī)責(zé)險”）制度存在的問題，并就此提出相應(yīng)的完善政策和措施。方法：在查閱相關(guān)資料，了解醫(yī)責(zé)險和交強險實施現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對二者在責(zé)任認定、推行模式、籌資機制等方面進行對比分析。結(jié)果：總結(jié)出交強險在政策制定和推行過程中的可取之處與醫(yī)責(zé)險各方面的不足。結(jié)論：從政府、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司三方面提出完善國內(nèi)醫(yī)責(zé)險制度的具體建議。

Author’s address：China Pharmaceutical University, No.639, Longmian Road, Jiangning District, Nanjing, 211198, Jiangsu Province, PRC

近年來，關(guān)于效仿機動車交通事故責(zé)任強制保險（簡稱“交強險”），將醫(yī)療責(zé)任保險（簡稱“醫(yī)責(zé)險”）強制化的呼聲也有很多，故將這兩個不同行業(yè)，卻在某些方面有著相似之處的險種做一個比較研究。本文擬通過對醫(yī)責(zé)險和交強險在推行模式、籌資機制、責(zé)任認定等方面的對比分析，針對醫(yī)責(zé)險制度的不足，從政府、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司三個方面提出具體建議，期望從制度設(shè)計和運行層面對醫(yī)責(zé)險制度在我國的有效實施提供幫助。

1 兩險種實施現(xiàn)狀

我國醫(yī)責(zé)險截止2011年底，全國已有21個?。▍^(qū)、市）啟動了醫(yī)責(zé)險工作，覆蓋245個地市和省直管區(qū)縣，覆蓋率為53.6%[1]，但是發(fā)展狀況不甚理想，主要表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)缺乏投保積極性，保險公司熱情不足。醫(yī)療機構(gòu)缺乏投保積極性的原因是認為目前醫(yī)責(zé)險仍不能使其完全擺脫醫(yī)療糾紛的困擾，而且有些醫(yī)療機構(gòu)認為其所繳保費高于其直接解決醫(yī)療糾紛所用的費用，并不經(jīng)濟；保險公司缺乏熱情的原因是難以從中盈利。

表1 3種典型醫(yī)責(zé)險模式

交強險于2006年正式確立并被規(guī)定具有強制性。較之于醫(yī)責(zé)險，交強險的推進工作可以用“迅猛”來形容，幾乎完成了全覆蓋。雖然交強險在實施過程中也存在一些諸如承保虧損的問題，但其推廣的范圍、成熟度卻遠遠超過了醫(yī)責(zé)險?？梢姡m然這兩個責(zé)任險種具有一定的相似性，但它們在推廣范圍和覆蓋人群上卻存在著上述明顯的差距。

2 推行模式比較

2.1 醫(yī)責(zé)險模式

醫(yī)責(zé)險模式主要包括組織模式和實施模式，其中組織模式分為商業(yè)保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。全球比較典型的醫(yī)責(zé)險模式主要有3種（表1）。

可見，各個國家根據(jù)自己不同的國情都建立了不同的醫(yī)責(zé)險模式。我國醫(yī)責(zé)險采用商業(yè)保險的組織模式和自愿投保的實施模式。如北京市通過招標方法，選擇了中國人保北京分公司和太平洋保險有限公司作為其醫(yī)責(zé)險的承保單位，達成了分別獨立進行承保的協(xié)議。在此種模式下，我國醫(yī)責(zé)險緩慢向前發(fā)展。為了解決我國醫(yī)責(zé)險保費率高，投保、承保積極性不高等現(xiàn)有問題，政府也在不斷尋找新的發(fā)展模式。近年來，在北京、深圳、山西等地開展了強制醫(yī)責(zé)險的試點工作，取得了一些進展。

2.2 交強險模式

交強險是我國第一個通過國家立法形式強制實施的責(zé)任險，以“不盈利不虧損”為原則。這種模式在保障受害人能夠依法獲得賠償方面確實發(fā)揮著有力作用。但據(jù)保監(jiān)會公布，2011年交強險承保虧損達到92億元，5年半累計虧損高達287億元。對此，分析原因主要有以下3方面：一是保險公司經(jīng)營成本過高，2011年交強險經(jīng)營費用為277億元，費用率高達30.4%。實際上，總計20%左右經(jīng)營費用率是足夠的，這樣就可以節(jié)省92億元，所以保險公司嚴格的費用控制可以彌補其虧損[3]；二是運營中各保險公司很難將交強險與商業(yè)車損險的費用區(qū)別開，這樣使得計算出的交強險費用偏高；三是“前端政府定價，后端市場經(jīng)營”的模式存在缺陷，很難適應(yīng)市場變化。

3 籌資機制比較

我國醫(yī)責(zé)險資金主要來自雙方自愿前提下醫(yī)方向保險公司繳納的保費，費率由具有開展醫(yī)責(zé)險業(yè)務(wù)資質(zhì)的保險公司擬定。不同模式下的籌資機制有所不同，如福州市和海南省實行自愿模式，深圳和北京實行強制模式。深圳和北京的做法將保險賠償與醫(yī)務(wù)人員的個人利益聯(lián)系起來，引入激勵機制，可降低醫(yī)責(zé)險中潛在的道德風(fēng)險。但是，由保險公司擬定保費的做法可能會因保險公司自身的商業(yè)性質(zhì)而存在費率過高問題。

交強險的資金來自投保人所投的保費，具有強制性，費率由政府統(tǒng)一制定。2007年交強險開始采用費率浮動制。道路交通事故的主要信息來源是保險公司的交強險理賠數(shù)據(jù)。已經(jīng)建立信息交換平臺的地區(qū)，通過平臺實現(xiàn)費率浮動；未建立的地區(qū)通過保險公司之間相互報盤、簡易理賠、共享查詢系統(tǒng)等方式實現(xiàn)浮動。

4 責(zé)任認定比較

4.1 責(zé)任范圍

醫(yī)責(zé)險承保的責(zé)任范圍，除了中國人保明文規(guī)定為“因過失發(fā)生的醫(yī)療事故或差錯”外，其他保險公司大多只包括“因過失發(fā)生的醫(yī)療事故”；交強險的責(zé)任范圍為機動車發(fā)生交通事故造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失。可見，交強險承保的責(zé)任范圍比醫(yī)責(zé)險要廣。

4.2 責(zé)任認定過程

公立醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的途徑主要有醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、民事訴訟3種，整個過程主要由第三方調(diào)處機構(gòu)進行協(xié)調(diào)，其間往往需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。衛(wèi)生行政部門調(diào)解和法院的審理主要以醫(yī)療事故鑒定委員會的技術(shù)鑒定為依據(jù)，但是衛(wèi)生行政部門與醫(yī)方“父與子”的關(guān)系以及訴訟的費時、耗力問題使得目前因醫(yī)療事故引起的糾紛不能得到快速、有效地解決，這也是醫(yī)方投保積極性不高的原因之一。近年各地陸續(xù)建立了第三方調(diào)解機構(gòu)力圖解決上述問題，這確實是解決醫(yī)療糾紛政策上的一大進步，但由于該機制還存在諸如調(diào)解規(guī)范不統(tǒng)一等問題，需要進一步完善。

交強險中道路交通事故的責(zé)任認定相對比較簡單，途徑主要有交警部門的調(diào)解和法院的調(diào)解。

5 啟示

通過前文對醫(yī)責(zé)險和交強險各方面比較，結(jié)合交強險在政策制定和推行過程中的可取之處與醫(yī)責(zé)險自身的不足，以二者實施現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，提出發(fā)展醫(yī)責(zé)險如下建議。

5.1 政府方面

5.1.1 采用強制性實施模式。目前，我國醫(yī)責(zé)險主要采取自愿實施模式。由于保費過高和一些觀念上的因素，其市場需求量較低，而保險的本質(zhì)是風(fēng)險分散，需求量的不足使得醫(yī)責(zé)險無法很好地發(fā)揮其分散風(fēng)險的作用，保險公司只能通過提高保費來維持經(jīng)營，這樣就進入惡性循環(huán)，導(dǎo)致保險人和被保險人對于承保和投保這一險種的積極性都不高，其根本原因是市場需求量不足。交強險的強制性使得其不存在風(fēng)險分散不充分的問題，醫(yī)責(zé)險和交強險所涉及都是與民生相關(guān)的社會性問題，在實施模式上具有可比性。同時，醫(yī)責(zé)險在國內(nèi)一些試點地區(qū)（如北京、深圳、山西）也推行了強制實施模式，取得了不錯成績。所以，建議以立法的形式強制實施醫(yī)責(zé)險。

5.1.2 籌資機制改進。如果醫(yī)責(zé)險采用強制性實施模式，則可以滿足保險對市場覆蓋面的要求。至于如何平衡保險人、被保險人、受害人的利益沖突以擬定合理的保費，政府在該機制中應(yīng)該扮演何種角色問題，則需要改進具體的實行措施。對于保費的制定問題，可以效仿交強險采取政府統(tǒng)一定價的基本政策?？紤]到交強險在實行政府統(tǒng)一定價過程中，出現(xiàn)了滯后于市場變化的問題，所以在對醫(yī)責(zé)險采取這一政策時，可以由政府制定保險費率上限，保險公司采取商業(yè)化經(jīng)營，在政府指定的費率上限之下依據(jù)醫(yī)療事故風(fēng)險等級自行擬定費率[4]。這樣基于政府上限的區(qū)間定價實際上是既避免了醫(yī)責(zé)險保費過高又引入了市場競爭機制的兩全之策。醫(yī)責(zé)險這種第三方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的機制可能會引起醫(yī)務(wù)人員道德風(fēng)險，降低他們的注意意識。因此，應(yīng)將保費與醫(yī)務(wù)人員個人利益相聯(lián)系。另外，交強險中的費率浮動機制也值得借鑒：將醫(yī)務(wù)工作者個人的醫(yī)療事故記錄與其所承擔(dān)的保費比例掛鉤，記錄越少，保費比率越少，反之則越多。這樣可以降低他們的道德風(fēng)險。同時，應(yīng)該效仿交強險逐步建立相配套的記錄醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療事故信息的平臺。

5.1.3 建立統(tǒng)一糾紛調(diào)解規(guī)范。目前醫(yī)患糾紛以醫(yī)患之間協(xié)商解決為主，占77.64%[5]。由于醫(yī)患不信任，這種方式極可能導(dǎo)致協(xié)商破裂，而且從減輕醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)角度來看，這種途徑也不太可取。同時，從醫(yī)責(zé)險的責(zé)任認定過程可見，獨立于醫(yī)方和患方的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)在責(zé)任認定的整個過程中發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用，它是減輕醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛負擔(dān)的關(guān)鍵因素。目前各地建立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會在運作過程中還存在著缺乏統(tǒng)一的行為指導(dǎo)規(guī)范等問題，如案件的受理范圍、解決程序、調(diào)解人員任職資格等各地政策不一，建立統(tǒng)一醫(yī)療糾紛人民調(diào)解規(guī)范并采取必要的強制措施有利于這一機制有效運行。

5.2 醫(yī)療機構(gòu)方面

5.2.1 重視投保醫(yī)療責(zé)任險。醫(yī)責(zé)險的推行需要政府的強制政策，但這終究是外部力量，要想長期穩(wěn)定發(fā)展，必須提升內(nèi)在需求。只有醫(yī)療機構(gòu)充分認識到醫(yī)療責(zé)任險的益處，建立對其持續(xù)發(fā)展的信心并在實行過程中發(fā)揮自己應(yīng)有的作用，醫(yī)責(zé)險才會具有持續(xù)的生命力。

5.2.2 積極履行保留醫(yī)療資料義務(wù)。醫(yī)療糾紛解決與責(zé)任認定不能分開，責(zé)任認定必然需要提供事故的原始資料。通常醫(yī)療事故有其專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)方在信息掌握上占有優(yōu)勢，保留、整理醫(yī)療資料是其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。

5.3 保險公司方面

由于我國醫(yī)責(zé)險目前主要是商業(yè)保險。借鑒交強險的經(jīng)驗，對于承保醫(yī)責(zé)險的保險公司的建議涉及兩個方面：保險范圍，運營管理。

5.3.1 擴大保險范圍。（1）擴大責(zé)任范圍。醫(yī)責(zé)險只包括過錯引起的較嚴重人身損害，把醫(yī)療差錯和醫(yī)療意外都排除在外，而根據(jù)以往處理的醫(yī)療糾紛的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)療糾紛中只有約20%屬于醫(yī)責(zé)險的承保范圍，其余80%仍由醫(yī)院解決[6]。所以，建議保險公司將醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外納入承保的責(zé)任范圍，這樣也有利于拓展保險公司的業(yè)務(wù)范圍。（2）擴大被保險人范圍。與交強險廣覆蓋的被保險人范圍相比，醫(yī)責(zé)險作為一種職業(yè)責(zé)任險規(guī)定被保險人必須具備與其從業(yè)崗位相適應(yīng)的技術(shù)任職資格雖無可厚非，但其對被保險人必須與醫(yī)院有正式雇傭關(guān)系的規(guī)定卻值得商榷。這種將在醫(yī)院進修的醫(yī)師、醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生排除在外的規(guī)定會催生一些從事醫(yī)療診療、護理工作卻無法投保醫(yī)療責(zé)任險的人群。作為一種社會責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，應(yīng)該將他們納入被保險人范圍。鑒于這個群體人員的流動性，可以設(shè)想保險公司對每個醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立一種特殊的“被保險人”，這種被保險人包括該醫(yī)療機構(gòu)所有從事診療、護理工作卻與醫(yī)院沒有正式雇傭關(guān)系的人。醫(yī)療機構(gòu)在投保時不以某個人為對象，而是以這個群體為對象，只要是這個群體中的人員造成的該賠付的醫(yī)療糾紛，都由保險公司賠付。這樣簡化了以人為單位投保的復(fù)雜性，解決了醫(yī)療機構(gòu)中這一特殊群體的流動性問題，也使得醫(yī)責(zé)險能更全面地覆蓋以更有效地保障受害人的合法權(quán)益并提高醫(yī)療機構(gòu)對其認可度。

5.3.2 提高業(yè)務(wù)能力，降低費用成本。保險公司應(yīng)該提高其承保醫(yī)療責(zé)任險、解決醫(yī)療糾紛的業(yè)務(wù)能力，配備懂得法律、保險、醫(yī)療三方面知識的專業(yè)人員。鑒于交強險中保險公司虧損的部分原因是未將交強險和其他商業(yè)車損險費用區(qū)分開，所以在推行強制實施醫(yī)責(zé)險時，保險公司也應(yīng)注意這一問題，將醫(yī)責(zé)險與其他相關(guān)險種區(qū)別開。同時，如前文所述，保險公司的業(yè)務(wù)費用有很大的壓縮空間，所以如何建立有效地管理、運行機制以降低其業(yè)務(wù)成本從而避免虧損是保險公司應(yīng)該重視的問題。

[1] 張燦燦.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制力爭年底覆蓋到縣[D].健康報，2011-05-10（第1版）.

[2] 蘭笑.醫(yī)療強制責(zé)任保險研究[D].山西大學(xué),2010.

[3] 王智鑫. 交強險虧損原因分析及對策[J].黑龍江金融,2012(9):59-60.

[4] 崔啟斌，劉偉.交強險經(jīng)營模式被指存弊端[N].北京商報,2012-08-13(007).

[5] 劉瑞明,馮鈺麗.對公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛的調(diào)查與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013(1):60-62.

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The analysis and policy reference on medical liability insurance system in China

LIU Si, HU Xia, YUZheng
Chinese Hospitals. -2014,18(2):14-16

medical liability insurance, CLIVTA, responsibility identification

Objectives: In contrast with the CLIVTA, find out the problems of medical liability insurance system in China, and put forward the corresponding policies and measures to perfect this system. Methods: Analyze the medical liability insurance and the CLIVTA from the responsibility identification, implementation mode, financing mechanism these three aspects on the basis of accessing to relevant information and knowing about their current implementation status. Results: Sum up the merit of the CLIVTA in its process of policy formulation and implementation and the shortage of the medical liability insurance in all aspects. Conclusions: Put forward concrete Suggestions to perfect the system of medical liability insurance in our country from the government, medical institutions and insurance companies these three aspects.

2013-10-23](責(zé)任編輯 王遠美)

①中國藥科大學(xué)，211198 江蘇省南京市江寧區(qū)龍眠大道639號

胡 霞：中國藥科大學(xué)副教授。

E-mail：hulele2000@163.com