醫(yī)保投訴及醫(yī)院管理因素影響的評(píng)價(jià)

■ 文光慧

隨著參保人群和參保險(xiǎn)種的增加，政策和規(guī)定繁多，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)量增多的同時(shí)，醫(yī)保投訴也在攀升，嚴(yán)重干擾醫(yī)院日常工作，醫(yī)保的快速發(fā)展與醫(yī)院管理脫節(jié)。醫(yī)院管理應(yīng)按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代的管理理論和方法，對(duì)人、財(cái)、物、信息、時(shí)間等資源，進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制。充分發(fā)揮整體運(yùn)行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動(dòng)過程[1]。現(xiàn)代醫(yī)院管理中提倡績(jī)效管理，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程作業(yè)與管理[2]，醫(yī)保患者是當(dāng)下醫(yī)院的主流病源，評(píng)價(jià)管理效果，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理使用醫(yī)保基金、減少患者投訴、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的作用。

1 醫(yī)保投訴統(tǒng)計(jì)

1.1 住院患者投訴

統(tǒng)計(jì)2011年1-12月，我院住院醫(yī)?；颊邽?7737人，共發(fā)生投訴人數(shù)139起，占住院患者人數(shù)0.78%，其中醫(yī)?；颊咦≡弘U(xiǎn)種確認(rèn)問題36例，占住院患者人數(shù)0.2%；轉(zhuǎn)科室交接問題12例，占0.06%；費(fèi)用問題23例，占0.13%；搶救中引發(fā)的問題3例，占0.02%；出院結(jié)賬問題65例，占0.37%。

1.2 門診患者投訴

統(tǒng)計(jì)2011年1-12月，我院門診醫(yī)?；颊咚⒖?762363人次，共發(fā)生投訴人數(shù)337起，其中辦理門診特殊病待遇問題61例，占投訴人數(shù)18.1%；患者就醫(yī)資料蓋印章問題75例，占22.26%；費(fèi)用問題41例，占12.17%；刷卡掛號(hào)問題42例，占12.46%；醫(yī)務(wù)人員政策解釋缺欠64例，占18.99%，患者違規(guī)問題54例，占16.02%。

2 投訴現(xiàn)狀分析

2.1 住院部分

按患者住院不同的時(shí)段進(jìn)行分割，可以得到3個(gè)相對(duì)獨(dú)立的單元，即入院、住院期間和出院3個(gè)模塊，各自相對(duì)獨(dú)立，但又相互銜接，服務(wù)流程中存在的問題如下。

2.1.1 入院接診問題。醫(yī)?；颊咿k理“醫(yī)保患者住院資格確認(rèn)”時(shí)確認(rèn)了患者參保的險(xiǎn)種，在住院證上加蓋了相關(guān)險(xiǎn)種的印章，投訴人數(shù)占25.90%。經(jīng)核實(shí)，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)經(jīng)常不核實(shí)患者身份，不注意患者參保的險(xiǎn)種，政策掌握不準(zhǔn)確導(dǎo)致投訴。

2.1.2 住院期間問題?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科時(shí)，患者出科診斷交代不清或沒有及時(shí)記錄導(dǎo)致投訴；醫(yī)療項(xiàng)目自費(fèi)部分和政策范圍超數(shù)量使用部分，因患者病情需要繼續(xù)使用的項(xiàng)目，與患者交代不清楚或不及時(shí)，一些醫(yī)?；颊呋蚣覍賹?duì)醫(yī)保規(guī)定理解不足導(dǎo)致投訴；危、重癥患者在搶救實(shí)施中，病情難以預(yù)料、用藥復(fù)雜和一些特殊藥物使用交代不及時(shí)，事后患者家屬糾纏不清，引發(fā)投訴。

2.1.3 出院辦理問題。按照醫(yī)保規(guī)定醫(yī)院患者出院3天內(nèi)必須將醫(yī)療費(fèi)的信息上傳至市醫(yī)保結(jié)算中心，科室對(duì)患者交代不清，辦理出院手續(xù)脫節(jié)，費(fèi)用不能及時(shí)上傳導(dǎo)致投訴。

2.2 門診管理缺陷

門診特殊病辦理手續(xù)繁雜，患者對(duì)辦理手續(xù)的流程不清楚，準(zhǔn)備材料不充分導(dǎo)致患者反復(fù)來院辦理導(dǎo)致投訴。患者就醫(yī)資料蓋印章規(guī)定執(zhí)行不規(guī)范，盲目蓋印問題比較嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員又不能說服患者導(dǎo)致投訴?；颊邔?duì)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例不了解，擔(dān)心醫(yī)院收費(fèi)不準(zhǔn)確，收費(fèi)票據(jù)中報(bào)銷比例和相關(guān)提示內(nèi)容不足導(dǎo)致投訴。普通門診與門診特殊病、生育保險(xiǎn)與普通門診，因刷卡掛號(hào)混淆，各險(xiǎn)種報(bào)銷比例不同，患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后辦理退費(fèi)，退費(fèi)手續(xù)繁瑣甚至因患者又發(fā)生費(fèi)用退費(fèi)很困難，導(dǎo)致投訴。導(dǎo)診流程不健全，醫(yī)務(wù)人員政策把握不足解釋不準(zhǔn)確導(dǎo)致患者投訴?；颊哌`規(guī)醫(yī)保政策就醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員勸導(dǎo)不暢導(dǎo)致投訴。

3 解決對(duì)策

3.1 點(diǎn)點(diǎn)結(jié)合

根據(jù)患者投訴現(xiàn)狀和醫(yī)院管理服務(wù)流程缺欠，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)召集相關(guān)職能科室協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)患者投訴的突出問題定為環(huán)節(jié)點(diǎn)，由職能部門共同合作研究解決，形成重點(diǎn)問題，制訂整改措施。

3.2 點(diǎn)面結(jié)合

以重點(diǎn)問題解決為突破口，醫(yī)院職能部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)聯(lián)合開展對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、講課和必要的考核，強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，提高服務(wù)水平。

3.3 面面結(jié)合

醫(yī)院開展績(jī)效考核，醫(yī)?？?jī)效考核是醫(yī)院績(jī)效管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一，對(duì)重點(diǎn)問題納入科室日常管理中，全院每月定期公示，形成科與科之間互比，督促落后科室改進(jìn)，切實(shí)解決醫(yī)院管理缺欠導(dǎo)致的投訴問題（表1）。

表1 聯(lián)合治理醫(yī)保投訴問題匯總

3.3.1 入院環(huán)節(jié)。強(qiáng)化入院流程管理，制定接診流程，入院-醫(yī)?；颊咿k理住院資格-醫(yī)務(wù)人員核實(shí)身份。護(hù)理服務(wù)流程增加了服務(wù)環(huán)節(jié)，病房主班護(hù)士在為每位患者辦理住院登記時(shí)，認(rèn)真核實(shí)住院證上的印章，完成與醫(yī)師交接簽字互認(rèn)手續(xù)。協(xié)助醫(yī)師識(shí)別患者的參保身份，明確了護(hù)理人員與醫(yī)師各自的責(zé)任。

3.3.2 住院期間環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)保管理特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療、藥品的自費(fèi)項(xiàng)目，以及醫(yī)保有范圍限制的項(xiàng)目，如醫(yī)用材料費(fèi)超4萬元以上計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)入自費(fèi)等，制訂了《醫(yī)?；颊咦再M(fèi)項(xiàng)目告知書》，取得患方同意簽字后使用。搶救交代環(huán)節(jié)比較復(fù)雜，涉及患者的生命和經(jīng)濟(jì)支出等問題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師與患方家屬的交代程序，完善病危通知書內(nèi)容，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)問題有必要說明，對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者規(guī)定服務(wù)流程，統(tǒng)一做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科記錄。

3.3.3 出院環(huán)節(jié)。調(diào)整出院辦理流程，科室每天派護(hù)工為患者統(tǒng)一辦理出院手續(xù)，主班護(hù)士對(duì)出院患者發(fā)放溫馨提示并留下通訊信息，特殊情況及時(shí)與患者聯(lián)系和回訪。

3.4 門診環(huán)節(jié)

門診投訴問題很瑣碎，針對(duì)問題，一是制作門診特殊病辦理流程張貼在醫(yī)保窗口，根據(jù)病種不同在門診診室張貼相關(guān)的辦理流程。二是對(duì)導(dǎo)診人員進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)考核，確保醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的正確引導(dǎo)。三是強(qiáng)化掛號(hào)處等窗口人員服務(wù)意識(shí)，增加對(duì)掛號(hào)病種的提示功能，確保患者刷卡掛號(hào)準(zhǔn)確率。四是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心在收費(fèi)票據(jù)上增加提示信息內(nèi)容，明確報(bào)銷比例，明細(xì)中的提示確保準(zhǔn)確性。五是增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)與考核內(nèi)容。六是強(qiáng)化對(duì)參保患者違規(guī)問題的宣教內(nèi)容，達(dá)到醫(yī)患共同提高認(rèn)識(shí)杜絕合謀騙保問題的目的。

3.5 績(jī)效管理

建立檢查、績(jī)效考核等管理機(jī)制，完善各項(xiàng)制度。醫(yī)院每半年對(duì)績(jī)效管理考核公示，限期改進(jìn)時(shí)間，績(jī)效考核與個(gè)人和科室經(jīng)濟(jì)掛鉤。

4 效果分析

統(tǒng)計(jì)2012年1-12月我院醫(yī)保住院患者為22960人，共發(fā)生投訴人數(shù)28起，占0.12%。其中醫(yī)?；?者住院險(xiǎn)種確認(rèn)問題8例，占住院人數(shù)0.03%；轉(zhuǎn)科室等交接問題5例，占住院人數(shù)0.02%；費(fèi)用問題6例，占住院人數(shù)0.03 %；搶救中引發(fā)問題0例；出院結(jié)賬問題9例，占住院人數(shù)0.04%。

門診2012年1-12月我院醫(yī)保門診刷卡2156089 人次，投訴人數(shù)為110人。其中辦理門診特殊病待遇問題16例，占投訴人數(shù)14.54%；患者就醫(yī)資料蓋印章問題23例，占20.91%；費(fèi)用問題13例，占11.82%；刷卡掛號(hào)問題8例，占7.27%；醫(yī)務(wù)人員政策解釋缺欠20例，占11.82%；患者違規(guī)問題30例，占27.27%。

兩年數(shù)據(jù)比較，2011年度比2012年度醫(yī)保住院患者增加了5223人，而投訴總?cè)藬?shù)下降了107人次，下降了76.98%；門診就醫(yī)刷卡人數(shù)增加了393726人次，投訴人數(shù)下降 227人次，下降了67.36%。

醫(yī)院積極倡導(dǎo)醫(yī)療管理適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需求，開展績(jī)效考評(píng)，職能部門聯(lián)合管理，醫(yī)保投訴問題大幅下降，可見強(qiáng)化醫(yī)院管理是降低醫(yī)保投訴的重要因素。

5 討論

要使醫(yī)院很好地履行社會(huì)責(zé)任，醫(yī)院管理要與社會(huì)相融合，除了加強(qiáng)以自覺性為基礎(chǔ)的文化、道德層面上的建設(shè)，更需要制度上的保證，如醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)上的設(shè)計(jì)[3]。醫(yī)院治理強(qiáng)調(diào)行政執(zhí)行力，行政執(zhí)行必須制度先行，現(xiàn)代化醫(yī)院不僅要有執(zhí)行力，還必須有可以執(zhí)行的制度[4]。醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的一部分，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)流程是確?；颊邼M意的前提。

5.1 職能作用

醫(yī)保管理區(qū)別于醫(yī)院其他的職能管理部門，是直接觸及醫(yī)、患行為，直接面對(duì)供與求的經(jīng)濟(jì)需求，在醫(yī)與患、供與求的矛盾體的職能管理中，應(yīng)具備良好的心理素養(yǎng)和協(xié)作能力，充分發(fā)揮職能作用開展工作，特別是與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)深層溝通取得共識(shí)，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理融入醫(yī)院管理的大范圍中，否則，醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理會(huì)孤軍奮戰(zhàn)，甚至管理失控。在20世紀(jì)80年代末期，美國為了解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的問題，通過全程管理推出有效的舉措，在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，保證了患者在整個(gè)醫(yī)療過程中得到他們所需要的醫(yī)療服務(wù)[5]。

表2 2011年度與2012年度醫(yī)保投訴同比對(duì)比

5.2 領(lǐng)導(dǎo)重視

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是縱觀全局的核心，應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)保問題是醫(yī)院整體問題，應(yīng)圍繞問題開展醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)，在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下細(xì)化績(jī)效考評(píng)管理，建立以質(zhì)量為核心的可比性的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)模型，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)絕不僅是工作效率和財(cái)務(wù)效益方面的評(píng)價(jià)，而是質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益等各方面的綜合評(píng)價(jià)[6]。開展全員培訓(xùn)、政策宣講、問題公開等多種方式，強(qiáng)化職工意識(shí)促進(jìn)醫(yī)院整體服務(wù)水平的提升。

5.3 全體參與

應(yīng)該看到，由于醫(yī)保制度的實(shí)施，我國醫(yī)院工作程序有了很多的變化，很多工作范疇不清晰、輔助支持系統(tǒng)不健全等原因，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了大量的非醫(yī)療范疇的工作，使醫(yī)務(wù)人員身心疲憊，無法安心醫(yī)療工作。諸如醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繁多，醫(yī)?；鹩邢?，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)?；ㄙM(fèi)精力去考慮會(huì)影響臨床工作的完成，這是值得深思和亟待解決的問題。但是醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)療保障的提供者，應(yīng)充分發(fā)揮各級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的作用和優(yōu)勢(shì)，為參保人群提供滿意的服務(wù)。

5.4 社會(huì)支持

當(dāng)今的社會(huì)對(duì)醫(yī)師期望值過高，醫(yī)師并非萬能，醫(yī)學(xué)也尚未達(dá)到百病皆治的理想狀態(tài)[7]。醫(yī)保制度給人們帶來了基本的醫(yī)療保障，但由于眾多的社會(huì)因素，參保人群就醫(yī)的隨意性和違規(guī)問題還很多，而醫(yī)務(wù)人員又是在極高的工作壓力和社會(huì)期望值中生存。醫(yī)師是社會(huì)群體中的一員，需要有效的法規(guī)和社會(huì)的支持及理解，才能共同構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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