糖尿病相關(guān)不良事件質(zhì)量改進的實踐

■ 閻曉勤 游斌權(quán) 余 瑛 官莉莉 鐘初雷 王勛英

臨床工作中，在關(guān)于糖尿病的診斷、治療以及糖尿病急癥的處置方面，非糖尿病專科醫(yī)生存在不同程度的知識欠缺，導(dǎo)致在臨床診療中存在各種不足，從而引起各種糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。針對醫(yī)院近年來與“糖尿病”相關(guān)的差錯、投訴等不良事件發(fā)生率較高的現(xiàn)狀，由分管院長牽頭，相關(guān)職能科室、臨床科室共同參與，對相關(guān)不良事件進行匯總、分析，查找原因，提出整改措施，開展了一項全院性的質(zhì)量改進工程，取得了較好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年12月與“糖尿病”相關(guān)的投訴、缺陷等不良事件共101件，其中，引起投訴糾紛的有24件，未引起投訴糾紛的77件。主要的不良事件如下：

1.1.1 醫(yī)生對病史不重視、誤開醫(yī)囑或護士操作失誤，致使對有糖尿病病史或血糖高的患者仍然給與葡萄糖靜滴輸液。

1.1.2 對糖尿病或血糖監(jiān)測指標異常不重視或不夠敏感，直至患者血糖明顯升高、病情惡化才引起重視。

1.1.3 對低血糖或高血糖的處理、監(jiān)測、復(fù)查不及時、不到位，導(dǎo)致發(fā)生嚴重的不良后果。

1.1.4 未嚴格執(zhí)行查對制度或?qū)σ葝u素類藥品的劑量、規(guī)格等不了解，導(dǎo)致用藥錯誤（包括用錯對象、漏用藥、用錯劑量、用錯藥品等）。

1.1.5 醫(yī)護人員對糖尿病特殊實驗室檢查項目準備工作及操作程序不熟悉，引起不良事件。

1.1.6 患者因糖尿病需開血糖監(jiān)測單、降糖藥物、血糖監(jiān)測針頭等，需要去3個地方排3次隊，常引起患者不滿。

1.2 根本原因分析

對收集的101件不良事件進行根本原因分析：第一階段，組成團隊、調(diào)查事件與確認問題；第二階段，找出直接原因；第三階段，確認根本原因；第四階段，制訂并執(zhí)行改進計劃。用時間線和流程圖描述事情的發(fā)生始末(包括人、時、地、如何發(fā)生)，確認事件發(fā)生的先后順序，明確可能造成不良事件的程序、執(zhí)行過程是否與制度一致；列出事件的直接原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控的外在環(huán)境因素、其他因素)，收集資料以佐證根本原因。

分析結(jié)果如下：（1）系統(tǒng)原因84件，主要表現(xiàn)為臨床醫(yī)護人員，特別是非糖尿病?？频尼t(yī)護人員，缺乏糖尿病相關(guān)知識，且培訓(xùn)不足；人力資源不足，超負荷運轉(zhuǎn)導(dǎo)致醫(yī)護人員對血糖升高未能及時發(fā)現(xiàn)或注意；流程不暢，取藥、檢驗等相關(guān)流程設(shè)置不合理；設(shè)備保養(yǎng)或維修不及時。（2）非系統(tǒng)原因(人為因素)17件，主要表現(xiàn)為工作責任心不強，不按操作程序工作。

1.3 質(zhì)量改進措施

1.3.1 擬定不良事件改進方案，采取多部門聯(lián)動，明確分工，落實責任。醫(yī)院擬定不良事件改進方案，啟動為期3個月的糖尿病相關(guān)不良事件改進項目。制作針對臨床醫(yī)務(wù)人員的糖尿病知識教育小冊子，由內(nèi)分泌代謝科、質(zhì)控處、公共衛(wèi)生處負責；糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)授課，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護理部、科教處負責；全院醫(yī)護人員糖尿病相關(guān)知識考核，由科教處負責；急診科負責模擬演練；科教處負責知識競賽；信息處負責糖尿病病人的軟件提醒及標識；藥劑科負責發(fā)藥相關(guān)質(zhì)量改進；門診辦及后勤處負責糖尿病檢查取藥等流程改進。

1.3.2 加強對醫(yī)護人員糖尿病相關(guān)知識的教育和培訓(xùn)，提高其理論水平與實際工作能力。采取醫(yī)院集中培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)與個人自學(xué)相結(jié)合的教育方式，將醫(yī)院自己編寫的《糖尿病知識手冊》發(fā)給每位醫(yī)護人員，使大家學(xué)習掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識、糖尿病病人血糖檢查、監(jiān)測流程及注意事項、糖尿病病人抽取血標本及胰島素注射注意事項、糖尿病病人血糖相關(guān)急癥和危急值處置流程、糖尿病病人飲食、使用藥物注意事項等相關(guān)知識。注重培訓(xùn)效果的評價，采取現(xiàn)場抽查、每周抽考（每周五下午從醫(yī)護人員名單中隨機抽取20～30人進行閉卷考試）的形式，督促醫(yī)護人員積極學(xué)習掌握相關(guān)知識。組織糖尿病相關(guān)危急重癥病人救治的模擬演練，提高臨床醫(yī)護人員的實際工作能力。

1.3.3 應(yīng)用信息化手段，提醒臨床醫(yī)護人員。糖尿病病人信息在醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)中實時提醒與標識，提供糖尿病病人處置參考知識在線查閱功能。

1.3.4 改進流程，方便臨床工作人員及患者。

1.3.5 藥物標識提醒，減少發(fā)藥錯誤。加強胰島素劑型辨別相關(guān)知識的培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 糖尿病相關(guān)不良事件質(zhì)量改進目標完成情況

（1）糖尿病知識手冊，做到全院醫(yī)務(wù)人員人手一本，能夠裝在工作服口袋中，隨時可以查看。（2）全院醫(yī)、護人員糖尿病相關(guān)知識培訓(xùn)率為100%，考核合格率100%。（3）藥劑科持續(xù)改進糖尿病相關(guān)藥物（含胰島素）的質(zhì)量。（4）信息、后勤等科室能夠及時完成相關(guān)改進項目。

2.2 質(zhì)量改進前后糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

對質(zhì)量改進前1年（2011年1月—2011年12月）與改進后1年（2012年7月—2013年6月）糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況進行比較，結(jié)果見表1。

表1 質(zhì)量改進前1年與改進后1年糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 確定根本原因是有針對性地進行質(zhì)量改進的基本環(huán)節(jié)

根本原因分析法作為一種回溯性分析工具，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。國外對不良事件根本原因分析制度的實施，使醫(yī)療機構(gòu)有準備地應(yīng)付那些確定或不確定發(fā)生的事件，由過去過分強調(diào)個人行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晫C構(gòu)內(nèi)部的分析，從規(guī)章制度檢查模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行牡膶W(xué)習模式”。在問題發(fā)生時，總是著眼于人的教育訓(xùn)練，片面強調(diào)個人原因，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)問題，從而導(dǎo)致錯誤難以避免而重復(fù)發(fā)生。比如，從理論上講，糖尿病相關(guān)知識是每個醫(yī)務(wù)人員必須掌握的，而我們進行的根本原因分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病相關(guān)知識欠缺是一個全院性的問題。一方面原因是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)細化明顯，醫(yī)護人員更多地關(guān)注自己本專業(yè)的知識；而另一方面糖尿病相關(guān)的診療規(guī)范在不斷更新，相關(guān)的新藥、新的檢查方法也在不斷變化，導(dǎo)致臨床非糖尿病專科的醫(yī)護人員對糖尿病知識了解不足。

3.2 多部門聯(lián)動，明確分工，落實責任是質(zhì)量改進的有效方法

從相關(guān)數(shù)據(jù)看，我院糖尿病相關(guān)服務(wù)質(zhì)量的改進是比較成功的，在相關(guān)不良事件持續(xù)質(zhì)量改進中，我們的經(jīng)驗是，多部門聯(lián)動，明確分工，落實責任。制作教育小冊子：內(nèi)分泌科、質(zhì)控處、公共衛(wèi)生處負責；醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護理部、科教處聯(lián)合授課；科教處負責全院醫(yī)護人員抽考、考核；急診科負責模擬演練；科教處負責知識競賽；質(zhì)控處、信息處負責糖尿病病人的軟件提醒及標識等。

在信息系統(tǒng)的幫助下，每一個糖尿病患者都會有一個提醒標識，同時，醫(yī)務(wù)人員在給糖尿病患者進行診療時，糖尿病患者使用葡萄糖都會給醫(yī)生提醒確認，每個糖尿病使用藥物會有相關(guān)電子版本的藥物使用說明書，配伍禁忌。這些工作，可以給醫(yī)務(wù)人員強化提醒，減少非系統(tǒng)性風險。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進是減少不良事件發(fā)生的保證

糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，醫(yī)院住院患者中糖尿病的比例也不斷增加，需要我們提高醫(yī)療質(zhì)量和安全教育水平，不斷進行質(zhì)量持續(xù)改進，從而減少糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。在一個階段的質(zhì)量改進后，我們應(yīng)堅持PDCA的工作模式，分析一個階段的改進效果，不斷總結(jié)經(jīng)驗，針對存在的問題，提出進一步的改進方案，制定有效的措施，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人的生命安全。

[1]盛文佳,金可可,曹艷佩,等.根本原因分析法實踐研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(1):20-23.

[2]張玲,談敏娟,倪靜玉,等.實施精細化管理防范胰島素注射不良事件[J].國際護理學(xué)雜志,2012,31(7):1290-1292.

[3]Goel A, MacLean CD, Walrath D.Adapting root cause analysis to chronic medical conditions[J].Jt Comm J Qual Saf,2004,30(4):175-86.

[4]Percarpio KB, Watts BV.A cross-sectional study on the relationship between utilization of root cause analysis and patient safety at 139 Department of Veterans Affairs medical centers[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2013,39(1):32-37.

[5]宋星鳳.PDCA在護理不良事件管理中的運用[J].中國醫(yī)療前沿,2013,8(7):115-116.