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    醫(yī)保門診信息共享監(jiān)管應(yīng)用效果分析

    2014-11-28 10:32:34文光慧喬嶺梅沈偉彬吳長利
    中國醫(yī)院 2014年2期
    關(guān)鍵詞:天津市金額門診

    文光慧 喬嶺梅 沈偉彬 崔 壯 吳長利

    基本醫(yī)療保險制度是逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系,控制醫(yī)療費用過快增長,提升基本醫(yī)療保險保障績效,更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益,充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用[1]。針對醫(yī)保患者門診刷卡就醫(yī)人數(shù)的逐年增長和定點醫(yī)院管理及醫(yī)?;鹂刂频木唧w問題,2012年天津市實施了醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)實時監(jiān)控及篩查審核系統(tǒng)的試點,應(yīng)用于定點醫(yī)院門診服務(wù)醫(yī)師和就醫(yī)患者的監(jiān)控管理中,分析醫(yī)保門診信息共享管理的應(yīng)用效果,對全面實施醫(yī)保信息共享監(jiān)管提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    以天津市普通門診患者和門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q門特病)患者醫(yī)療費用及醫(yī)保管理為研究重點,分別調(diào)取2009年-2012年天津市社會保險基金管理中心和天津市6所三級甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱被調(diào)6所醫(yī)院)醫(yī)保辦相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究資料。并采用面對面問卷調(diào)查和深入訪談的方式,現(xiàn)場調(diào)查天津市三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人。

    1.2 研究內(nèi)容

    研究內(nèi)容包括:天津市普通門診和門特病就醫(yī)人次、發(fā)生金額、藥品費和醫(yī)?;鹬С鰻顩r;2012年天津市醫(yī)保門診信息共享實施后被調(diào)6所醫(yī)院應(yīng)用管理現(xiàn)狀;對完善天津市定點醫(yī)院醫(yī)保信息共享管理的建議。

    1.3 研究方法

    調(diào)取天津市及被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年普通門診和門特病患者的就醫(yī)人次、醫(yī)療費用情況數(shù)據(jù),對2009年-2011年天津市實施門診信息共享監(jiān)管前和2012年實施門診信息共享監(jiān)管后的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總、對比分析。

    1.4 醫(yī)保信息共享監(jiān)管

    天津市社保中心在全市醫(yī)保定點醫(yī)院推行門診聯(lián)網(wǎng)信息共享,建立標(biāo)準(zhǔn)化信息數(shù)據(jù)庫,定點機構(gòu)管理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化格式在信息共享預(yù)警平臺系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)醫(yī)師基本信息,完善指標(biāo)管理體系,以藥品費、檢查費、材料費為重點,建立醫(yī)療費用合理性評價體系[2]。

    在醫(yī)院端的醫(yī)師工作站,醫(yī)師使用電子密鑰(UKey)調(diào)取就診患者掛號信息,系統(tǒng)顯示患者既往3個月內(nèi)在市內(nèi)定點醫(yī)院就診信息。醫(yī)院管理人員每天從中心端下載本院門診醫(yī)療費數(shù)據(jù),對醫(yī)院每月協(xié)議指標(biāo)運行情況、月份內(nèi)日趨勢等項目以及超指標(biāo)做重點提示。各區(qū)分中心端結(jié)合篩查審核、信息共享及智能審核系統(tǒng),完成門診聯(lián)網(wǎng)的三步審核,包括自動審核、篩查審核及預(yù)警平臺審核匯總,對預(yù)警提示信息每天重點審核。

    2 結(jié)果與分析

    對2009年-2012年被調(diào)6所醫(yī)院門診、門特病醫(yī)療費數(shù)據(jù)分析,醫(yī)保信息共享監(jiān)管實施前后,就醫(yī)人數(shù)、發(fā)生金額、醫(yī)?;鹬С黾八幤焚M有明顯變化,檢查費、治療費及材料費占比均無明顯變化,分析如下。

    2.1 門診就醫(yī)人數(shù)情況

    2.1.1 普通門診。2009年-2012年天津市普通門診總就醫(yī)人數(shù)為127.50萬人、193.40萬人、241.80萬人、276.93萬人,4年間增長了117.20%,一級醫(yī)院所占比重較大。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年普通門診就醫(yī)人數(shù)分別為57.30萬人、81.81萬人、99.50萬人、112.40萬人,增長了96.16%,每年度增長比例分別為42.78%、21.62%、12.96%,2012年醫(yī)保信息共享實施后,增長幅度最小,重復(fù)就醫(yī)問題得到了一定的控制。

    2.1.2 門特病。2009年-2012年天津市門特病就醫(yī)人數(shù)分別為15.10萬人、19.40萬人、22.60萬人、24.92萬人,4年間就醫(yī)人數(shù)增長了65.03%,三級醫(yī)院所占比重最大,且逐年增長。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年門特病就醫(yī)人數(shù)分別為4.52萬人、5.97萬人、6.53萬人、7.01萬人,4年間增長了55.09%,每年度增長比例分別為32.08%、9.38%、7.35%,2012年醫(yī)保信息共享后就醫(yī)人數(shù)增長的幅度最小。

    2.2 門診就醫(yī)發(fā)生金額

    2.2.1 普通門診。2009年-2012年天津市普通門診發(fā)生金額分別為32.40億元、45.90億元、61.80億元、76.22億元。4年間增長了43.82億元,增長比例為135.25%,其中一級醫(yī)院與三級醫(yī)院所占比重大致相當(dāng),二者占到當(dāng)年普通門診發(fā)生金額的76%以上。但三級醫(yī)院的每人次普通門診發(fā)生金額遠(yuǎn)高于一級醫(yī)院,2009年-2012年一級醫(yī)院平均每人次普通門診發(fā)生金額為164.33元,而三級醫(yī)院為254.51元。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為4.84億元、6.84億元、8.68億元、9.98億元,4年間增長了106.20%,2012年信息共享后增長幅度最小。

    2.2.2 門特病。2009年-2012年天津市門特病發(fā)生金額分別為21.80 億元、29.70億元、38.90億元、37.86億元。4年間增長了16.06億元(73.67%),2009年-2011年醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)信息共享前,門特病發(fā)生金額總量增長了近一倍,主要集中在三級醫(yī)院,且逐年增長,數(shù)據(jù)顯示,每人次門特病發(fā)生金額二級醫(yī)院高于一級醫(yī)院,三級醫(yī)院高于二級醫(yī)院。2011年一、二、三級醫(yī)院每人次門特病發(fā)生金額分別為243.26元、282.62元、477.45元。2012年實行醫(yī)保信息共享以來,與2011年同期相比門特病就醫(yī)人數(shù)增長2.32萬人,而門特病總發(fā)生額卻下降1.04億元。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年門特病發(fā)生金額分別為3.22億元、5.32億元、6.94億元、7.21億元,4年間增長了3.99億元(123.91%),門特病每人次發(fā)生金額4年平均為546.20元,2009年-2012年每人次發(fā)生金額分別為658.04元、549.11元、527.78元、522.01元,2012年的門特病每人次發(fā)生金額低于前3年,也低于4年的平均值,醫(yī)保信息共享后針對門特病監(jiān)管有了一定的效果。

    表1 被調(diào)6所醫(yī)院4種門特病2012年指標(biāo)完成情況

    2.3 門診藥品費

    2.3.1 普通門診藥品費。2009年-2012年天津市普通門診藥品費用分別為19.76億元、34.88億元、51.29億元、57.62億元,占醫(yī)療費比重分別為60.99%、75.99%、82.99%、75.60%。一、二級醫(yī)院普通門診藥品費用占發(fā)生金額的比重較大,一級醫(yī)院各個年份均占到75%以上,二級醫(yī)院均占到70%以上,三級醫(yī)院相對較少。被調(diào)6所級醫(yī)院2009年-2012年分別為3.02億元、4.18億元、5.34億元、6.09億元,占醫(yī)療費比重分別為62.33%、61.11%、61.52%、61.02%,被調(diào)6所醫(yī)院2012年實施門診信息聯(lián)網(wǎng)后藥品占比呈下降趨勢。

    2.3.2 門特病藥品費。2009年-2012年天津市門特病藥品費分別為17.44億元、26.13億元、38.00億元、32.73億元,4年間增長了87.67%,2012年實施信息共享后與2011年相比,藥品費下降了13.87%。分析顯示,天津市13種門特病中的4種門特病種藥品費占比最大,包括癌癥、腎透析、糖尿病及偏癱。

    被調(diào)6所醫(yī)院門特病藥品費2009年-2012年分別為2.51億元、3.89億元、5.11億元、4.41億,4年間增長了75.07%;門特病藥品費占醫(yī)療費比重分別為77.95%、73.12%、73.63%、61.17%。實施門診信息聯(lián)網(wǎng)后2012年藥品占比下降了12.46%,效果比較顯著。

    藥品費占比過高是控制醫(yī)療費的主要問題,2012年通過門診信息聯(lián)網(wǎng)實行智能審核,經(jīng)過專家反復(fù)調(diào)研確定了篩查審核指標(biāo),其中核心指標(biāo)包括藥日均費用、人日均費用和貴重藥品費比例進(jìn)行監(jiān)管,指標(biāo)參數(shù)計算方法為:藥品日均費用=藥品銷售總額/銷售藥品使用總天數(shù);人日均藥品費=(上傳藥品明細(xì)數(shù)量/上傳處方總量)×藥日均費用;貴重藥品使用比例=藥品日均費用超過l1元的藥品費總額/藥品費總額。核心指標(biāo)的應(yīng)用是控制藥品費的關(guān)鍵環(huán)節(jié),通過對藥品費核心指標(biāo)的智能管控,被調(diào)6所醫(yī)院4種門特病見表1,均未超過指標(biāo)。

    2.4 門診醫(yī)?;鹬С?/h3>

    2.4.1 普通門診醫(yī)?;鹬С?。天津市2009年-2012年普通門診醫(yī)?;鹬С龇謩e為15.30億元、21.60億元、29.80億元、37.33億元,4年間增長了143.99%,各年份普通門診醫(yī)保基金支出占發(fā)生金額的比重基本穩(wěn)定,分別為47.22%、45.06%、48.22%、48.98%;被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為2.29億元、2.79億元、3.57億元、4.03億元,4年間增長了75.98%。一級醫(yī)院普通門診醫(yī)?;鹬С鲈鲩L迅速,由2009年的6億多元增長到2011年的15億多元;一級醫(yī)院普通門診醫(yī)?;鹬С稣籍?dāng)年總量的比重也最大,三級醫(yī)院普通門診醫(yī)?;鹬С鼋^對數(shù)量雖然也逐年上升,但所占比重卻逐年下降,由2009年的37.79%下降到2012年的30%。

    2.4.2 門特病醫(yī)保基金支出。天津市2009年-2012年門特病醫(yī)?;鹬С龇謩e為16.20億元、23.30億元、31.60億元、30.39億元,占發(fā)生金額比例分別為74.31%、78.45%、81.23%、80.27%,4年間增長了87.59%,天津市門特病醫(yī)保基金支出逐年增長,與一、二級醫(yī)院相比,三級醫(yī)院門特病醫(yī)?;鹬С稣籍?dāng)年總支出比重最大,2011年已經(jīng)超過1/2。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為2.55億元、3.58億元、5.62億元、5.60億元,占比分別為79.19%、67.29%、80.98%、77.67%,4年間增長了119.61%,被調(diào)醫(yī)院均是三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)療條件佳,是患者集中就醫(yī)、人數(shù)增長最快的醫(yī)院,同時重復(fù)刷卡問題、醫(yī)生大處方問題也較為嚴(yán)重,醫(yī)?;鹬С鲈谌夅t(yī)院中的占比也最大。但2012年被調(diào)醫(yī)院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%,比2009年醫(yī)?;鹬С鱿陆盗?.52%。

    3 討論

    3.1 醫(yī)保信息共享監(jiān)管的應(yīng)用效果

    3.1.1 有利于遏制患者騙保行為。通過醫(yī)保信息共享平臺的監(jiān)控,對重復(fù)就醫(yī)、過度開藥等重點關(guān)注人員以紅燈閃爍形式預(yù)警,提示醫(yī)生結(jié)合歷史就診信息,合理合規(guī)開具處方[3]。一些參保人員、定點醫(yī)院、藥店和醫(yī)生,利用刷卡結(jié)算的便利,違反醫(yī)保規(guī)定,超正常地頻繁刷卡、開大處方,甚至倒賣藥品牟利[4]。通過醫(yī)保系統(tǒng)預(yù)警,杜絕了不良患者轉(zhuǎn)圈刷卡超量購藥、倒賣藥品問題等騙保行為的發(fā)生。

    3.1.2 有利于維護(hù)醫(yī)保基金安全。通過篩查審核指標(biāo)的確定,控制了藥日均、人日均的藥品使用量,超量開藥預(yù)警提示。數(shù)據(jù)顯示,全市3萬名醫(yī)師一年控制超量處方金額約3.66億元,被調(diào)6所醫(yī)院控制超量處方金額5856萬元。4種門特病指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示:腎透析藥日均費、人日均費有1所醫(yī)院超篩查指標(biāo)的藥日均費15.87元、人日均費18.99元,但與2011年同期相比,腎透析患者藥品費占醫(yī)療比例下降了5.77%;癌癥病種有1家醫(yī)院超篩查指標(biāo)藥日均費22.84元、人日均費35.38元,但與2011年同期相比癌癥患者藥品費占比下降了4.26%,6所被調(diào)醫(yī)院糖尿病的藥日均費、人日均費用均控制在規(guī)定范圍內(nèi),作為騙保倒賣藥品最多的糖尿病病種的藥品費控制,取得明顯的效果,醫(yī)保信息共享監(jiān)管在維護(hù)醫(yī)保基金安全中發(fā)揮了重要的作用。

    3.1.3 有利于醫(yī)保日常管理。醫(yī)保管理關(guān)系到醫(yī)生日常診療及患者無限的需求,工作繁瑣,被調(diào)6所三級醫(yī)院中,醫(yī)保辦管理人員普遍反映力不從心,患者就醫(yī)量逐年增多、騙保問題嚴(yán)重,單靠人力管控、醫(yī)生防范是不符合實際管理需求的。應(yīng)用信息共享試點后,定點醫(yī)院管理人員、醫(yī)師及市社保中心能形成合力,共同維護(hù)醫(yī)保的日常監(jiān)管,實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師的自我約束、自我控制、自我管理的目標(biāo),2012年在醫(yī)保信息平臺監(jiān)控下,當(dāng)年門診疑似違規(guī)預(yù)警人次231萬人次,按次均處方200元測算,疑似違規(guī)金額4.6億元。剔除合理因素50%測算,違規(guī)人次達(dá)到100萬人次,違規(guī)金額預(yù)計超出2億元。醫(yī)院排隊搶藥、打架罵街現(xiàn)象明顯減少,醫(yī)院的正常診療秩序明顯改善。

    3.1.4 有利于提高審核效率。門診就診頻繁、診療復(fù)雜,監(jiān)控難度大,與住院相比,門診醫(yī)療發(fā)生的頻率更高,患者是否是其自身發(fā)生疾病更不易判斷、治療的合理性和效果難以評價。通過利用預(yù)警審核平臺,以醫(yī)師為重點進(jìn)行審核,重點審核預(yù)警信息,未預(yù)警信息不顯示,大大提高了社險中心工作效率。

    3.1.5 有利于減少醫(yī)院拒付。通過智能審核降低了由于人工審核的不準(zhǔn)確問題,智能審核實施以前,市社保支付的費用審查不合格數(shù)據(jù)還需醫(yī)院重新上傳,或者直接遭到拒付,導(dǎo)致醫(yī)院墊付大量資金,醫(yī)院面臨一定的資金周轉(zhuǎn)壓力[5]。智能審核、模擬人工智能技術(shù)等信息技術(shù)手段,對違規(guī)金額進(jìn)行拒付并說明拒付理由,拒付不合理、不透明、不公平等具體問題得到了根本的改變。

    3.2 醫(yī)保信息共享監(jiān)管存在的不足

    醫(yī)保信息共享監(jiān)管及智能審核所涉及的指標(biāo)是根據(jù)定點醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)確定的,在被調(diào)醫(yī)院的4種門特病中,個別指標(biāo)在臨床實際應(yīng)用中還存有缺欠,三級醫(yī)院門特病患者合并癥較多,指標(biāo)相對較低,醫(yī)生為了控制指標(biāo)很難把握治療重癥病人較多的時候不超過指標(biāo)范圍,指標(biāo)控制過于苛刻會影響患者實際需求。

    4 建議

    4.1 盡快實現(xiàn)定點醫(yī)院信息共享的全面鋪開

    目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院還未實現(xiàn)醫(yī)保信息共享監(jiān)管,按照醫(yī)療改革配套實施,落實?;?、強基層、建機制,充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)底作用中還有很多的具體問題。由于信息共享監(jiān)管對社區(qū)醫(yī)院的普通門診醫(yī)療費控制還未實現(xiàn),三級醫(yī)院信息共享后,醫(yī)生只能看到信息共享平臺上患者就診情況,違規(guī)患者在未實現(xiàn)信息共享和指標(biāo)監(jiān)管的社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)后再到已實現(xiàn)信息共享醫(yī)院重復(fù)取藥時醫(yī)生看不到,不僅基層醫(yī)院成為騙保人員的主要場所,也是導(dǎo)致普通門診藥品費占比在一級醫(yī)院費用逐年增高的主要問題,應(yīng)盡快實現(xiàn)醫(yī)保信息共享全面應(yīng)用。

    4.2 科學(xué)制定考核指標(biāo)

    應(yīng)體現(xiàn)鼓勵先進(jìn)、懲罰過度的方針,堅持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。對管理好的醫(yī)院在指標(biāo)分配、超標(biāo)分擔(dān)、結(jié)余留用等方面加大鼓勵力度,真正鼓勵醫(yī)院有效管控醫(yī)?;?。

    [1]中華人民共和國人力資源社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見(人社部發(fā)[2012]70號)[S].2012-11-14.

    [2]高羽,曲穎.天津市擴大醫(yī)保病種付費結(jié)算范圍推行門診信息共享[N].今晚報,2013-01-25(8).

    [3]天津市社會保險基金管理中心.市社保中心關(guān)于完善醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)審核監(jiān)管及實名診療的經(jīng)辦意見(津社保[2013]137號)[S].2013-07-26.

    [4]李倩.天津醫(yī)保結(jié)算實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)20分鐘??╗EB/OL].(2011-12-16 )[2013-10-29].http://www.jwb.com.cn.

    [5]阮圣陶.如何有效減小醫(yī)保拒付風(fēng)險[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27(4):30-31.

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