城市圈醫(yī)療服務(wù)共享模型構(gòu)建及探討

張 明 王國斌 唐亞維 許 棟 彭義香 馮正文

1 武漢城市圈醫(yī)療服務(wù)共享現(xiàn)狀

武漢城市圈主要包括武漢、黃石、鄂州、黃岡、孝感、咸寧、仙桃、潛江、天門9個(gè)城市[1]，城市圈的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生人才等資源豐富。2012年城市圈內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別占湖北省的47.6%、53.4%、54%，但城市圈內(nèi)的衛(wèi)生資源分布不均衡，其中武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員分別占到整個(gè)城市圈的27.1%、46.7%、41.3%、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)分別為3.07、3.57，遠(yuǎn)高于湖北省平均水平1.72、1.79，也高于全國平均水平[2]。

在資源共享方面，武漢市政府高度重視城市圈衛(wèi)生一體化建設(shè)，先后下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)武漢城市圈衛(wèi)生一體化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見（試行）》等文件，這些文件為城市圈醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建提供了政策指導(dǎo)。目前城市圈內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已聯(lián)動(dòng)，成立了多種模式的醫(yī)聯(lián)體，包括集團(tuán)化模式、醫(yī)院托管、院辦院管、醫(yī)療協(xié)作、兼并和遠(yuǎn)程醫(yī)療等諸多模式[3]。醫(yī)療服務(wù)共享內(nèi)容也逐步從對(duì)口支援發(fā)展為省內(nèi)信息平臺(tái)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)診療行為、檢查結(jié)果互認(rèn)、一體化預(yù)約診療的探索和研究中。

2 武漢城市圈醫(yī)療服務(wù)共享現(xiàn)存問題

盡管城市圈醫(yī)療服務(wù)共享工作在持續(xù)推進(jìn)，但由于其體系建立是政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方面因素共同作用的結(jié)果，因此存在的問題也是多方面的，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

2.1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理

表現(xiàn)為醫(yī)院的醫(yī)療水平與質(zhì)量與地方經(jīng)濟(jì)水平成正比，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院較為集中，武漢占大部分優(yōu)質(zhì)資源，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)醫(yī)療資源則較為稀缺。

2.2 信息化建設(shè)滯后

主要表現(xiàn)為沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)平臺(tái)，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)終端，各地市信息化建設(shè)步伐差距很大，發(fā)展水平參差不齊。

2.3“三?！眻?bào)銷政策及比例不一

城市圈內(nèi)不同地市醫(yī)保報(bào)銷政策存在不同，同一地市州醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷程序及比例不同等問題，造成患者在轉(zhuǎn)診之后報(bào)銷程序繁瑣，限制對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效利用。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在經(jīng)濟(jì)利益沖突

醫(yī)療服務(wù)共享的難點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間經(jīng)濟(jì)利益難以協(xié)調(diào)，醫(yī)療資源共享必然會(huì)導(dǎo)致利益的重新分配，如雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”問題一直難以解決。

2.5 患者擇醫(yī)觀念與就醫(yī)習(xí)慣

盡管新醫(yī)改目標(biāo)提出“建立分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)流暢的分級(jí)模式”，逐步形成“小病到社區(qū)，大病在醫(yī)院”，但患者作為醫(yī)療付費(fèi)方之一，有權(quán)選擇服務(wù)提供者，且傾向于“到名院看名醫(yī)”、“一步到位”，這些就診觀念和習(xí)慣不利于各級(jí)醫(yī)院的上下聯(lián)動(dòng)。

3 構(gòu)建城市圈醫(yī)療服務(wù)共享模型探討

城市圈醫(yī)療服務(wù)共享體系的建立，不僅需要政府宏觀調(diào)控，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極參與。根據(jù)武漢城市圈醫(yī)療資源共享的情況，擬研究制定一套適合其共享的模式。

在現(xiàn)有的衛(wèi)生行政體系下，實(shí)現(xiàn)城市圈醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源共享，首先須完善大型公立醫(yī)院—縣市級(jí)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系，形成縱橫結(jié)合的多級(jí)醫(yī)療協(xié)同模式；其次完善外部環(huán)境，建議成立城市圈相關(guān)平臺(tái)，包括建立醫(yī)療信息平臺(tái)、醫(yī)療設(shè)備共享平臺(tái)、診療中心（病理、內(nèi)鏡、影像）、一體化預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)等，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)控，同時(shí)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的“三保合一”，為醫(yī)療服務(wù)共享提供健全的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)（見圖1），同時(shí)明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職責(zé)。

圖1 城市圈醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建

3.1 衛(wèi)生行政部門

3.1.1 做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。在認(rèn)真測算的基礎(chǔ)上明確城市圈醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、數(shù)量、規(guī)模和醫(yī)護(hù)人員、大型醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.1.2 加大對(duì)城市圈內(nèi)醫(yī)療服務(wù)共享方面經(jīng)費(fèi)投入。包括城市圈內(nèi)不同平臺(tái)建設(shè)的資金投入、大型設(shè)備的購置等。建議在嚴(yán)格做好區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃和資源配置準(zhǔn)入的前提下，打破口徑和隸屬關(guān)系，探索省、市、區(qū)級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān)的投入機(jī)制，確保衛(wèi)生一體化建設(shè)的可持續(xù)。

3.1.3 加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，完善相關(guān)法律法規(guī)。包括：明確醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和功能任務(wù)，平衡雙方利益；各醫(yī)療平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任；明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間責(zé)任（如：上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)處方權(quán)等）等[4]，以利于政策實(shí)施。

3.1.4 建立區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)。具體包括醫(yī)療信息共享平臺(tái)、醫(yī)療設(shè)備共享平臺(tái)、城市圈診療中心（病理、內(nèi)鏡、影像）、一體化預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)等。（1）醫(yī)療信息共享平臺(tái)：首先建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括HIS、LIS、PACS、心電、病理、B超、遠(yuǎn)程、病案等系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城市圈中各醫(yī)療單位信息平臺(tái)的對(duì)接。其次，建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，承擔(dān)整個(gè)城市圈內(nèi)患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息的儲(chǔ)存、供衛(wèi)生行政部門醫(yī)療信息的分析與發(fā)布、供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者電子病歷調(diào)閱等。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加快遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)，方便邊區(qū)群眾看病就醫(yī)。（2）醫(yī)療設(shè)備共享平臺(tái)：通過對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，及時(shí)公布不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可共享的設(shè)備、可共享的時(shí)段及能預(yù)約的人數(shù)，避免不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備重復(fù)購置。（3）城市圈內(nèi)診療中心：在武漢市、地市州建立不同級(jí)別的病理、內(nèi)鏡中心，實(shí)現(xiàn)資源共享，見圖2。中心主要職責(zé)是負(fù)責(zé)標(biāo)本結(jié)果的收集、報(bào)告出示及結(jié)果及時(shí)反饋。（4）一體化預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)：目前湖北省已建立114網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，開展全省二級(jí)以上醫(yī)院面向公眾的預(yù)約診療服務(wù)，共預(yù)約醫(yī)院達(dá)265家[5]，建議下一步將社區(qū)納入預(yù)約網(wǎng)絡(luò)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供預(yù)約診療服務(wù)。對(duì)口支援的上下級(jí)醫(yī)院間也可實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診預(yù)約，擴(kuò)大預(yù)約平臺(tái)的范圍。

圖2 診療中心流程圖

3.2 建立醫(yī)保平臺(tái)

在城市圈逐步實(shí)現(xiàn)三保合一，統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息平臺(tái)接口無縫連接，建立“三網(wǎng)合一”的醫(yī)療結(jié)算大廳和支付平臺(tái)，方便患者轉(zhuǎn)診及報(bào)銷。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

目前湖北省提出“衛(wèi)生資源倍增戰(zhàn)略”[6]，實(shí)施“六百工程”，以推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移。建議下一步在探索醫(yī)療聯(lián)合體基礎(chǔ)上，逐步形成以武漢—國家級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心，黃石、鄂州等8個(gè)城市—省域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心；縣市—市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心的國家、省、市三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心協(xié)調(diào)推進(jìn)的基本格局。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)共享內(nèi)涵，多措并舉，實(shí)現(xiàn)共享內(nèi)容多樣化。具體包括：（1）通過會(huì)診、義診、手術(shù)演示等方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)幫扶，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的提升；（2）借助大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地、專科醫(yī)師培訓(xùn)基地、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地等，積極推進(jìn)基層人才支持計(jì)劃、基層院長培訓(xùn)計(jì)劃等，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入新鮮血液，促進(jìn)人才隊(duì)伍發(fā)展；（3）加快推進(jìn)“一卡通”項(xiàng)目。國家衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃“十二五”期間內(nèi)，在全國發(fā)放具有金融支付功能的居民健康卡。建議加快一卡通推進(jìn)進(jìn)程，新農(nóng)合戶卡向一人一卡過渡。實(shí)現(xiàn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)、跨系統(tǒng)的信息共享；（4）加快與社區(qū)信息聯(lián)網(wǎng)。加快各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民健康檔案與各醫(yī)院信息平臺(tái)的接軌，以及大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通，形成城市圈內(nèi)醫(yī)療信息網(wǎng)；（5）逐步實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。借助信息平臺(tái)和診療中心，確定開展穩(wěn)定性好、質(zhì)量比較容易控制和費(fèi)用較高的臨床化學(xué)檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)等檢驗(yàn)項(xiàng)目，規(guī)范各專業(yè)互認(rèn)程序，并進(jìn)行跟蹤評(píng)估。

4 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)共享體系建設(shè)的建議

醫(yī)療服務(wù)共享模型構(gòu)建，需要政府高度重視，做好頂層設(shè)計(jì)，給予相關(guān)政策和財(cái)政支持，更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與，在公立醫(yī)院改革中找準(zhǔn)定位，從全局觀念出發(fā)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療資源共享宣傳力度，引導(dǎo)群眾分級(jí)就診。同時(shí)采取激勵(lì)機(jī)制，讓更多醫(yī)務(wù)人員加入到衛(wèi)生一體化建設(shè)的隊(duì)伍中來，探索更多資源共享方式，為患者提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)，讓各利益相關(guān)者理解資源共享不僅有利于增加社會(huì)福利，也是提高個(gè)體效用水平的有效路徑。同時(shí)結(jié)合公立醫(yī)院改革，探索政事分開、管辦分開等方式，完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置。

[1]張黎,樂虹,張文斌.武漢城市圈公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制改革設(shè)想[J].中華醫(yī)院管理,2012,28(9):714-715.

[2]湖北省衛(wèi)生信息中心.2012年湖北省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報(bào)[Z].2013.

[3]肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐和思考[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(10):12-13.

[4]“中國式醫(yī)聯(lián)體”真的沒有模式可搬？[J].醫(yī)院管理,2013(7):49-50.

[5]湖北114網(wǎng)上預(yù)約平臺(tái).預(yù)約掛號(hào)[EB/OL].(2013-07-31)[2013-11-20].http://gh.hb118114.cn/.

[6]湖北省衛(wèi)生廳.2013年湖北省衛(wèi)生工作要點(diǎn)[Z].2013.