張 明 王國(guó)斌 唐亞維 許 棟 彭義香 馮正文
武漢城市圈主要包括武漢、黃石、鄂州、黃岡、孝感、咸寧、仙桃、潛江、天門(mén)9個(gè)城市[1],城市圈的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生人才等資源豐富。2012年城市圈內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別占湖北省的47.6%、53.4%、54%,但城市圈內(nèi)的衛(wèi)生資源分布不均衡,其中武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員分別占到整個(gè)城市圈的27.1%、46.7%、41.3%、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)分別為3.07、3.57,遠(yuǎn)高于湖北省平均水平1.72、1.79,也高于全國(guó)平均水平[2]。
在資源共享方面,武漢市政府高度重視城市圈衛(wèi)生一體化建設(shè),先后下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)武漢城市圈衛(wèi)生一體化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》等文件,這些文件為城市圈醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建提供了政策指導(dǎo)。目前城市圈內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已聯(lián)動(dòng),成立了多種模式的醫(yī)聯(lián)體,包括集團(tuán)化模式、醫(yī)院托管、院辦院管、醫(yī)療協(xié)作、兼并和遠(yuǎn)程醫(yī)療等諸多模式[3]。醫(yī)療服務(wù)共享內(nèi)容也逐步從對(duì)口支援發(fā)展為省內(nèi)信息平臺(tái)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)診療行為、檢查結(jié)果互認(rèn)、一體化預(yù)約診療的探索和研究中。
盡管城市圈醫(yī)療服務(wù)共享工作在持續(xù)推進(jìn),但由于其體系建立是政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方面因素共同作用的結(jié)果,因此存在的問(wèn)題也是多方面的,主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。
表現(xiàn)為醫(yī)院的醫(yī)療水平與質(zhì)量與地方經(jīng)濟(jì)水平成正比,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院較為集中,武漢占大部分優(yōu)質(zhì)資源,而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)醫(yī)療資源則較為稀缺。
主要表現(xiàn)為沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)平臺(tái),沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)終端,各地市信息化建設(shè)步伐差距很大,發(fā)展水平參差不齊。
城市圈內(nèi)不同地市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策存在不同,同一地市州醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)程序及比例不同等問(wèn)題,造成患者在轉(zhuǎn)診之后報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣,限制對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效利用。
醫(yī)療服務(wù)共享的難點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間經(jīng)濟(jì)利益難以協(xié)調(diào),醫(yī)療資源共享必然會(huì)導(dǎo)致利益的重新分配,如雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”問(wèn)題一直難以解決。
盡管新醫(yī)改目標(biāo)提出“建立分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)流暢的分級(jí)模式”,逐步形成“小病到社區(qū),大病在醫(yī)院”,但患者作為醫(yī)療付費(fèi)方之一,有權(quán)選擇服務(wù)提供者,且傾向于“到名院看名醫(yī)”、“一步到位”,這些就診觀念和習(xí)慣不利于各級(jí)醫(yī)院的上下聯(lián)動(dòng)。
城市圈醫(yī)療服務(wù)共享體系的建立,不僅需要政府宏觀調(diào)控,也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極參與。根據(jù)武漢城市圈醫(yī)療資源共享的情況,擬研究制定一套適合其共享的模式。
在現(xiàn)有的衛(wèi)生行政體系下,實(shí)現(xiàn)城市圈醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源共享,首先須完善大型公立醫(yī)院—縣市級(jí)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系,形成縱橫結(jié)合的多級(jí)醫(yī)療協(xié)同模式;其次完善外部環(huán)境,建議成立城市圈相關(guān)平臺(tái),包括建立醫(yī)療信息平臺(tái)、醫(yī)療設(shè)備共享平臺(tái)、診療中心(病理、內(nèi)鏡、影像)、一體化預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)等,由衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)控,同時(shí)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的“三保合一”,為醫(yī)療服務(wù)共享提供健全的醫(yī)療保障制度,實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖1),同時(shí)明確衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職責(zé)。
圖1 城市圈醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建
3.1.1 做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。在認(rèn)真測(cè)算的基礎(chǔ)上明確城市圈醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別、數(shù)量、規(guī)模和醫(yī)護(hù)人員、大型醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn),充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。
3.1.2 加大對(duì)城市圈內(nèi)醫(yī)療服務(wù)共享方面經(jīng)費(fèi)投入。包括城市圈內(nèi)不同平臺(tái)建設(shè)的資金投入、大型設(shè)備的購(gòu)置等。建議在嚴(yán)格做好區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃和資源配置準(zhǔn)入的前提下,打破口徑和隸屬關(guān)系,探索省、市、區(qū)級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān)的投入機(jī)制,確保衛(wèi)生一體化建設(shè)的可持續(xù)。
3.1.3 加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管,完善相關(guān)法律法規(guī)。包括:明確醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和功能任務(wù),平衡雙方利益;各醫(yī)療平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任;明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間責(zé)任(如:上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)處方權(quán)等)等[4],以利于政策實(shí)施。
3.1.4 建立區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)。具體包括醫(yī)療信息共享平臺(tái)、醫(yī)療設(shè)備共享平臺(tái)、城市圈診療中心(病理、內(nèi)鏡、影像)、一體化預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)等。(1)醫(yī)療信息共享平臺(tái):首先建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),包括HIS、LIS、PACS、心電、病理、B超、遠(yuǎn)程、病案等系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)城市圈中各醫(yī)療單位信息平臺(tái)的對(duì)接。其次,建立醫(yī)療信息共享平臺(tái),承擔(dān)整個(gè)城市圈內(nèi)患者在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息的儲(chǔ)存、供衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療信息的分析與發(fā)布、供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者電子病歷調(diào)閱等。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步加快遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)建設(shè),方便邊區(qū)群眾看病就醫(yī)。(2)醫(yī)療設(shè)備共享平臺(tái):通過(guò)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng),及時(shí)公布不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可共享的設(shè)備、可共享的時(shí)段及能預(yù)約的人數(shù),避免不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備重復(fù)購(gòu)置。(3)城市圈內(nèi)診療中心:在武漢市、地市州建立不同級(jí)別的病理、內(nèi)鏡中心,實(shí)現(xiàn)資源共享,見(jiàn)圖2。中心主要職責(zé)是負(fù)責(zé)標(biāo)本結(jié)果的收集、報(bào)告出示及結(jié)果及時(shí)反饋。(4)一體化預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái):目前湖北省已建立114網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)平臺(tái),開(kāi)展全省二級(jí)以上醫(yī)院面向公眾的預(yù)約診療服務(wù),共預(yù)約醫(yī)院達(dá)265家[5],建議下一步將社區(qū)納入預(yù)約網(wǎng)絡(luò),由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供預(yù)約診療服務(wù)。對(duì)口支援的上下級(jí)醫(yī)院間也可實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診預(yù)約,擴(kuò)大預(yù)約平臺(tái)的范圍。
圖2 診療中心流程圖
在城市圈逐步實(shí)現(xiàn)三保合一,統(tǒng)一管理,實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息平臺(tái)接口無(wú)縫連接,建立“三網(wǎng)合一”的醫(yī)療結(jié)算大廳和支付平臺(tái),方便患者轉(zhuǎn)診及報(bào)銷(xiāo)。
目前湖北省提出“衛(wèi)生資源倍增戰(zhàn)略”[6],實(shí)施“六百工程”,以推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移。建議下一步在探索醫(yī)療聯(lián)合體基礎(chǔ)上,逐步形成以武漢—國(guó)家級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心,黃石、鄂州等8個(gè)城市—省域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心;縣市—市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心的國(guó)家、省、市三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心協(xié)調(diào)推進(jìn)的基本格局。
在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)共享內(nèi)涵,多措并舉,實(shí)現(xiàn)共享內(nèi)容多樣化。具體包括:(1)通過(guò)會(huì)診、義診、手術(shù)演示等方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)幫扶,促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的提升;(2)借助大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地、專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地等,積極推進(jìn)基層人才支持計(jì)劃、基層院長(zhǎng)培訓(xùn)計(jì)劃等,為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入新鮮血液,促進(jìn)人才隊(duì)伍發(fā)展;(3)加快推進(jìn)“一卡通”項(xiàng)目。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃“十二五”期間內(nèi),在全國(guó)發(fā)放具有金融支付功能的居民健康卡。建議加快一卡通推進(jìn)進(jìn)程,新農(nóng)合戶卡向一人一卡過(guò)渡。實(shí)現(xiàn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)、跨系統(tǒng)的信息共享;(4)加快與社區(qū)信息聯(lián)網(wǎng)。加快各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷建設(shè),盡快實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民健康檔案與各醫(yī)院信息平臺(tái)的接軌,以及大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通,形成城市圈內(nèi)醫(yī)療信息網(wǎng);(5)逐步實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。借助信息平臺(tái)和診療中心,確定開(kāi)展穩(wěn)定性好、質(zhì)量比較容易控制和費(fèi)用較高的臨床化學(xué)檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)等檢驗(yàn)項(xiàng)目,規(guī)范各專(zhuān)業(yè)互認(rèn)程序,并進(jìn)行跟蹤評(píng)估。
醫(yī)療服務(wù)共享模型構(gòu)建,需要政府高度重視,做好頂層設(shè)計(jì),給予相關(guān)政策和財(cái)政支持,更需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與,在公立醫(yī)院改革中找準(zhǔn)定位,從全局觀念出發(fā)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療資源共享宣傳力度,引導(dǎo)群眾分級(jí)就診。同時(shí)采取激勵(lì)機(jī)制,讓更多醫(yī)務(wù)人員加入到衛(wèi)生一體化建設(shè)的隊(duì)伍中來(lái),探索更多資源共享方式,為患者提供更便捷的醫(yī)療服務(wù),讓各利益相關(guān)者理解資源共享不僅有利于增加社會(huì)福利,也是提高個(gè)體效用水平的有效路徑。同時(shí)結(jié)合公立醫(yī)院改革,探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)等方式,完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置。
[1]張黎,樂(lè)虹,張文斌.武漢城市圈公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制改革設(shè)想[J].中華醫(yī)院管理,2012,28(9):714-715.
[2]湖北省衛(wèi)生信息中心.2012年湖北省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)[Z].2013.
[3]肖燕,阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐和思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(10):12-13.
[4]“中國(guó)式醫(yī)聯(lián)體”真的沒(méi)有模式可搬?[J].醫(yī)院管理,2013(7):49-50.
[5]湖北114網(wǎng)上預(yù)約平臺(tái).預(yù)約掛號(hào)[EB/OL].(2013-07-31)[2013-11-20].http://gh.hb118114.cn/.
[6]湖北省衛(wèi)生廳.2013年湖北省衛(wèi)生工作要點(diǎn)[Z].2013.