《金匱要略》誤治淺談

★ 胡華容

(湖北省通城縣中醫(yī)醫(yī)院 通城 437400)

《金匱要略》誤治條文不多，縱觀全書僅31條，但許多重要的治療原則就是通過誤治的反面解訓(xùn)總結(jié)出來的。筆者不揣淺陋，就《金匱要略》誤治條文從8個方面試述管見，望同道斧正。

1 不察表里

1.1 表以里治 如“濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦?；蛐貪M，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也?！?《痙濕暍病篇》)病濕之人，由于外感寒濕，肌腠閉塞，陽氣不能外達(dá)，反逆而上出，故但頭汗出；濕困經(jīng)脈，故背強不和；濕阻陽痹，故其人惡寒，欲得被覆向火。治宜溫經(jīng)散寒，舒展衛(wèi)陽。醫(yī)生誤為里證竟用攻下，則變證叢生：一是胃氣被郁，濕濁反盛，變生呃逆；二是表濕內(nèi)陷，氣化功能障礙，故在上則胸滿，在下則小便不利；三是寒濕在上，陽郁不能升騰，故舌上如胎；四是陽內(nèi)郁則渴欲得飲，濕在上則不欲飲而但口燥。凡此諸變，均由誤下之后，濕遏熱伏所致。

1.2 里以表治 如“百合病發(fā)汗后者，百合知母湯主之。”(《百合狐惑陰陽毒病篇》)百合病乃心肺陰虛，內(nèi)有燥熱。治宜養(yǎng)陰清熱。醫(yī)生將個別表面現(xiàn)象“如寒無寒，如熱無熱”誤為表實證用汗法，使陰液受傷，肺陰為之不足，燥熱尤甚，則心煩口燥，故用百合知母湯主之。又如“黃疸病，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時火劫其汗，兩熱所得。”(《黃疸病篇》)黃疸病初起雖發(fā)熱，但與一般外感發(fā)熱不同，是由濕熱熏蒸的里證發(fā)熱。治宜清解。醫(yī)生誤為表證發(fā)熱用火劫強迫發(fā)汗，則在里之熱不得外解，反而增劇，出現(xiàn)發(fā)熱煩喘，胸滿口燥。

2 不分寒熱

如“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞。”(《腹?jié)M寒疝宿食病篇》)體質(zhì)瘦弱正氣不足的人，發(fā)生“繞臍痛”和“谷氣不行”，多由感受風(fēng)冷所致。因風(fēng)寒入里，影響脾胃健運功能，消化傳導(dǎo)失職，引起大便秘結(jié)，此屬寒結(jié)。當(dāng)溫化或溫通。醫(yī)生誤為里有熱結(jié)用苦寒攻下，不僅風(fēng)冷不去，更傷中陽，邪氣勢必陷于心下，聚而成痞。又如“趺陽脈當(dāng)伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫(yī)反下之，下之即胸滿短氣?！?《水氣病篇》)趺陽脈是胃脈，其脈道在足背二骨之間，一般當(dāng)伏。今不伏反緊，是腹中有寒疾，如疝、瘕、腹中痛等。當(dāng)溫藥治之。醫(yī)生誤為里實熱證用寒藥攻下，則重傷陽氣，肺氣因寒而不宣暢，發(fā)生胸滿、短氣。又如“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！?《黃疸病篇》)谷疸屬陽明實證，多因濕熱為病，其脈當(dāng)數(shù)，今脈反遲，是太陰虛寒證。脾氣虛寒不能腐熟水谷，故飽食則氣滯不化，發(fā)生煩悶；濕濁上逆，阻遏清陽則頭眩；濕濁下流，氣化失職，故小便難。腹?jié)M是脾虛不運化水谷，屬太陰虛寒證。治宜溫運。醫(yī)生誤為里濕熱用苦寒攻下，則更傷脾陽，腹?jié)M不愈。又如“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦?！?《黃疸病篇》)。黃疸小便色不變，欲自利是太陰虛寒，雖腹?jié)M必然時減喜按，加之氣喘則為中焦虛寒，少氣不足以息。病因寒濕內(nèi)蘊，脾虛失運所致。治宜溫運脾陽，除濕散寒。醫(yī)生誤為濕熱而清熱除濕，則中陽被寒藥抑遏，胃氣欲伸不能遽伸，發(fā)生呃逆。又如“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞?！?《婦人雜病篇》)口吐涎沫亦有寒熱之分。本條乃上焦有寒飲之征，治當(dāng)溫化寒飲。醫(yī)生誤為里熱而用苦寒攻下，則傷其中陽，寒飲內(nèi)聚遂成心下痞證。

3 不辨虛實

如“百合病下之后者，滑石代赭湯主之?！?《百合狐惑陰陽毒病篇》)百合病乃為虛熱在里，醫(yī)生誤將“意欲食，復(fù)不能食”是邪熱入里之里實證而攻下，則產(chǎn)生兩種變證：一是小便短赤而澀；二是胃氣上逆，嘔吐呃逆。又如“百合病吐之后者，用后方主之?！?《百合狐惑陰陽毒病篇》)本陰不足之證，醫(yī)生誤將“飲食或有美時，或有不用聞食臭時”是痰涎壅滯之實證而用吐法，不僅損傷脾胃之陰，更擾亂肺胃和降之氣，出現(xiàn)虛煩不安，胃中不和之證。又如“見陽攻陰，復(fù)發(fā)其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復(fù)下之，此亦為逆?！?《百合狐惑陰陽毒病篇》)百合病乃陰虛內(nèi)熱，治宜補陰之不足、調(diào)整陽之偏勝。但陰虛之甚，陰中之陽亦受損害，治酌用養(yǎng)陽之法。醫(yī)生見陽證誤為實熱反攻其陰，則陰更傷，復(fù)加發(fā)汗并傷其陽；見陰證誤為寒實證反攻其陽，則更傷其陽，復(fù)加下之并傷其陰。又如“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發(fā)其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜?。寒在于上，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛?！?《嘔吐噦下利病篇》)病人平素中陽不足，形寒于外，醫(yī)生誤為表寒而汗之，損傷胃陽，耗傷胃氣，使膈上胸中宗氣不足。胃中虛冷則不能腐熟水谷而生嘔吐。胃氣虛寒，虛陽浮越則見脈數(shù)，必數(shù)而無力，醫(yī)生又誤為實熱用寒藥攻下，更損胃陽，土虛木賊，故令脈弦。胃陽衰微，不能腐化水谷，發(fā)生朝食暮吐的胃反病。

4 不明緩急

在疾病的發(fā)展過程中，如果出現(xiàn)了緊急危重的證侯，影響到病人的安危時，就必須先行解決，如果不明標(biāo)本緩急論治原則，慮其動手便錯，變證叢生。如“下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿?！?《嘔吐噦下利病篇》)下利清谷乃脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，縱有表邪未解也急當(dāng)溫里。醫(yī)生不明緩急之法，誤攻其表，必汗出而陽氣益虛，陰寒更盛，以致氣化被阻，發(fā)生腹部脹滿的變證。

5 不判病位

如“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。”(《痰飲咳嗽病篇》)水停心下，上迫于肺故發(fā)為喘滿，心下痞堅。寒飲留伏于里，結(jié)聚不散故脈沉緊。飲聚于膈，營衛(wèi)運行不利，故面色黧黑。醫(yī)生不知飲結(jié)于中而妄用吐下，故病不愈也。《醫(yī)宗金鑒》曰：“得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)或吐之不愈者，是水邪不單結(jié)在上，故越之而不愈也；或下之不愈者，是水邪不單結(jié)在下，雖渴之亦不愈也。心下痞堅，飲結(jié)在中可知，故以木防己湯開三焦水結(jié)，通上中下之氣?！?/p>

6 不別單純復(fù)雜

臨床上有單純證，也有復(fù)雜證，而且單純證極為少見，大多數(shù)是表里兼并，虛實夾雜，寒熱錯雜的復(fù)雜證。疾病的后期是如此，初起亦是如此。如“太陽中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開前板齒燥。若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。”(《痙濕暍病篇》)暑為六淫之邪，病從太陽開始，故發(fā)熱惡寒。暑多挾濕，故身重疼痛。暑病多氣陰兩傷。脈弦細(xì)芤遲乃陰陽兩虛之象。太陽內(nèi)合膀胱，外應(yīng)皮毛，小便后熱隨尿失，一時陽氣虛餒，故覺形寒毛聳 。陽虛不溫四肢故逆冷。稍有勞動陽氣外浮而身熱，口開氣喘。陰津內(nèi)耗失潤則前板齒燥。醫(yī)生誤為發(fā)熱惡寒，身重疼痛是單純表證而貿(mào)然發(fā)汗，更傷陽氣則惡寒甚；誤為手足逆冷是單純的寒邪而用溫針，則更助暑邪，使發(fā)熱益劇；誤為口開齒燥是內(nèi)有燥熱而數(shù)攻下，更傷其陰，津液內(nèi)竭，小便淋澀較溺赤更甚。又如“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蚘，下之利不止?！?《消渴小便不利淋病篇》)消渴是內(nèi)熱耗灼津液所致。足厥陰肝經(jīng)抵小腹挾胃，故肝氣上逆則氣上沖心；邪熱在上則心中疼熱；胃寒不能消化飲食，則饑而不欲食，食后即吐。此乃上熱下寒，寒熱錯雜證。醫(yī)生誤為是單純的里熱證而用寒藥攻下，重傷脾胃，則上熱未去，而下寒轉(zhuǎn)甚，故下利不止。

7 不知適度

任何事物都有一個“度”，超過或達(dá)不到這個“度”都適足以僨事。如“太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。”(《痙濕暍病篇》)太陽病屬表證，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，但須微似有汗，不可令如水淋漓。若發(fā)汗太過，則耗傷津液，筋脈失于濡養(yǎng)，而變成痙病。又如“熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”(《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》)發(fā)汗太多，攻利太過，重傷津液，津液傷則陰虛，陰虛則生內(nèi)熱，內(nèi)熱熏灼肺部，形成肺痿。又如“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！?《奔豚氣病篇》)發(fā)汗后燒針復(fù)汗，陽氣受傷，寒邪從針處侵入，陰寒內(nèi)盛，上凌心陽，以致氣從少腹上沖，直至心下，發(fā)為奔豚。又如“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之?！?《黃疸病篇》)酒疸有可下之證，但下之不當(dāng)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)陷，邪入血分，久久熏蒸，血為瘀滯，變?yōu)楹陴恪Ｆ浒Y目青面黑，皮膚搔之不仁，為血瘀于內(nèi)，不榮于外；大便正黑，為瘀熱內(nèi)積，流滯于腸腑；心中如噉蒜虀狀，是瘀熱內(nèi)蘊，上蒸于心；其脈浮弱是濕熱仍有上攻之勢，但血分已受傷；面目雖黑猶帶黃色，乃酒疸下之不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來。又如“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！?《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》)此乃用火劫強攻重發(fā)其汗，使汗出太過，損傷心陽，臨床表現(xiàn)心悸、驚狂、臥起不安等證。

8 不識病機

如“夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急?！?《痙濕暍病篇》)風(fēng)病多汗，本易傷津，醫(yī)生不識病機，誤用攻下，津液更傷，筋脈失養(yǎng)，亦能致痙。如再誤汗，則氣津兩傷，筋脈失于煦濡，必致拘急不舒。又如“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！?《痙濕暍病篇》)瘡家，流膿失血，陰液已傷，雖見身體疼痛的表證，亦不可發(fā)汗，必須照顧到瘡家的特點，否則貿(mào)然發(fā)汗，亦能傷津致痙。又如“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死?！?《痙濕暍病篇》)平素中陽不足。濕為陰邪，感濕后而損傷陽氣，若誤用攻下，里陽更傷，形成陽虛陰盛之證。虛陽上越則額上汗出微喘；陰寒內(nèi)盛則小便自利；此為陽氣上越而陰氣下脫之證，病情危惡。若誤下而下利不止者，則真陽失守，陰脫于下，陰陽兩竭之證。又如“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?《奔豚氣病篇》)下焦素有水飲內(nèi)停，氣化不利，誤汗后心陽受傷，水飲內(nèi)動，以致臍下筑筑動悸，有發(fā)生奔豚趨勢。又如“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。”(《痰飲咳嗽病篇》)服藥后水去嘔止是里氣轉(zhuǎn)和，但表氣未宣，故其人尚見形腫，前方中加杏仁清除余邪，宣利肺氣，氣化則飲消腫減。從形腫一證可用麻黃發(fā)汗消腫，但其人本有血虧陽虛，尺脈微，手足痹可知，誤用麻黃更耗傷其陽，必有厥逆。又如“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血?！?《消渴小便不利淋病篇》)淋病患者多因腎虛膀胱蓄熱，陰液常苦不足，若用陽藥發(fā)汗，必劫傷營分，迫血妄行，引起尿血。又如“寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時尚微，年盛不覺，陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又與亭歷丸下水，當(dāng)時如小差，食飲過度，腫復(fù)如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。”(《水氣病篇》)此乃水寒結(jié)在下焦關(guān)元部位，病初水寒凝結(jié)輕微，在年壯體盛時沒有什么感覺，到中年后陽氣漸衰，營衛(wèi)流行不暢，所凝結(jié)水寒乘陽虛挾腎氣上沖，乃喉咽塞噎，脅下急痛，治宜溫腎祛寒。醫(yī)生不識病機，誤為留飲大下其水，誅伐無過，沖擊之氣不去，其病不除。后誤為胸中有寒飲復(fù)用吐法，不僅沖氣不減，反使胃的氣陰兩傷，發(fā)生虛煩，咽燥欲飲水。更腎陽虛弱，氣化無權(quán)，而小便不利。胃虛及脾則水谷不化，水氣日盛致面目手足浮腫。醫(yī)生見浮腫又誤用亭歷丸下水，雖一時水去浮腫消退，然脾胃虛損未復(fù)，飲食稍有過度復(fù)腫如前，不僅沖氣更加嚴(yán)重，而且水溢射肺，發(fā)生咳嗽喘逆。又如“衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠?！?《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》)素有衄血病人，陰血必虧少，雖有表證亦不可發(fā)汗。若發(fā)汗則陰血重傷，經(jīng)脈、目睛、心神均失其濡養(yǎng)，出現(xiàn)額上陷，脈緊急，目直視不能轉(zhuǎn)動，不得眠之癥。又如“亡血不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振?！?《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》)素有陰血已傷病人，雖有表邪亦不能發(fā)汗攻表，若發(fā)汗不僅陰血更傷，陽氣亦隨津外泄而有亡陽之變，陽氣虛損，失其溫煦養(yǎng)筋的作用，故寒慄而振。

9 結(jié)語

《金匱要略》乃漢代著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著，是一部診治雜病的經(jīng)典醫(yī)書。全書論述疾病誤治的條文共31條，仲景巧妙地運用醫(yī)生對疾病誤治的手法，闡述了誤治后的變證、病機和治療原則。足見《金匱要略》乃方書之祖，辨證論治之典范。以上粗淺認(rèn)識愿與同道共享。

[1]李克光，楊百茀.金匱要略講義[M].第1版.上海：上海科技出版社，1985.

[2]何任.金匱要略新解[M].第1版.杭州：浙江科技出版社，1982.